黄燕红
【关键词】急性脑梗死;rPA静脉溶栓;护理
急性脑梗死又称缺血性脑卒中，具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率等特点，严重威胁患者生命健康，影响患者生活质量，给人类社会带来巨大危害。静脉溶栓疗法是治疗急性脑梗死确切有效的方法，，常用溶栓剂有重组人组织型纤维蛋白溶酶原激活剂—阿替普酶（t-PA）、尿激酶等，其中阿替普酶（rt-PA）具有纤维蛋白特异性，仅结合血栓中的纤维蛋白原，对血液循环中的纤维蛋白原未见明显的纤溶作用，从而保证了患者用药的安全性。及时、有效、规范的围溶栓期护理有助于改善脑卒中患者的临床预后，提高患者溶栓效果。实施完善的溶栓治疗前准备、治疗中和治疗后的护理，对减轻患者病痛，提高溶栓成功率起到重要作用。
1 治疗前的护理
溶栓前的准备工作：患者一旦确诊为脑梗死，溶栓治疗时间窗为3～6 h，研究结果证实越早溶栓，获益越多，且3 h内溶栓获益最大。需紧急处理的情况：颅内压增高、严重血压异常、血糖异常、体温异常、癫痫等。快速评估诊断：我院均在患者到达急诊室后35～60 min内完成脑CT等评估并予溶栓治疗。病史采集：询问症状出现的时间最为重要，评估气道、呼吸和循环功能后立即进行一般体格检查与神经系统体检;可用脑卒中量表（NIHSS评分）评估病情严重程度;脑病变检查可进行CT、MRI（DWI）等。严格掌握溶栓适应证及禁忌证，此时医护人员应分秒必争，积极配合，备吸痰、输液泵等抢救设备，在最短的时间内完善血常规、凝血功能等相关检查，建立两条静脉通道以備溶栓治疗。
溶栓前的心理护理：脑梗死患者多伴有焦虑、烦躁等不良情绪，患者及家属负担重。医护人员应向患者及家属耐心讲解脑梗死发病因素、主要危险因素和危害，告知该病的早期症状和就诊时机，向患者介绍治疗成功的病例，鼓励患者树立信心，积极配合治疗。
2 治疗中的护理
对缺血性脑卒中发病3～4.5 h的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。使用方法：rtPA 0.9 mg/kg（最大剂量为90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余药量持续滴注1 h，用药期间及用药24 h内应严密监护患者。定时对患者进行神经功能评估及血压监测：在静滴溶栓药物治疗2 h内，每15 min进行1次神经功能评估及血压监测，随后6 h内每30 min进行1次，此后24 h内每60 min进行1次。
患者出现严重的头痛或急性血压升高应立即通知医生并停止溶栓给药，进行头部CT检查。若收缩压≥185 mm Hg（mm Hg=0.133 kPa）或舒张压≥105 mm Hg，应密切观察血压变化，可酌情选用β-受体阻滞剂类药物;若收缩压>230 mm Hg或舒张压>140 mm Hg，可静脉滴入硝普钠。因溶栓药物为抗凝剂，治疗过程中必须密切观察患者，注意有无出血征象，如皮肤黏膜、胃出血、便血、血尿、颅内出血等，如出现片状红斑应立即停药，急查凝血酶原时间和出凝血时间，并隔日检查凝血酶原时间。严密观察并记录患者意识、瞳孔、生命体征、四肢肌力、肌张力、语言和吞咽功能，对比溶栓前后变化，注意药物过敏，协助患者良肢位摆放。
3 治疗后的护理
溶栓2 h内绝对卧床、30 min内避免插胃管插尿管，尽量减少肌肉注射、动静脉注射次数，药物注射完毕局部按压5～10 min，防止出现损伤与出血，避免不必要地触及患者。一般情况下溶栓后还需抗凝治疗，应在24 h后使用抗凝剂。做好健康宣教，观察溶栓常见并发症：（1）出血：出血是溶栓治疗最常见的并发症之一，发生率为8.5%～30%，其中有症状的为1.5%～5%。患者治疗后24 h内出现头痛、意识障碍、两侧瞳孔不等大等症状时应考虑脑出血的可能，应立即报告医生，及时采取抢救措施。（2）再灌注心律失常：溶栓后由于梗死血管再通，患者临床症状好转、胸痛症状减轻、ST段恢复期或正常后突然发现心律失常，如抢救不及时极有可能导致猝死。当出现困倦、瞳孔不对等或周期性呼吸、眼球外展麻痹等症状时应考虑颅内高压，立即报告并采取降颅压措施。（3）再梗死：溶栓后病情无缓解，存在胸痛、烦躁，或缓解后又出现上述症状，极有可能是梗死面积扩大或未通，护理人员需密切观察心电图及生命体征，尽快行再灌注治疗或急诊行经皮冠状动脉介入术。
4 健康教育
科普脑卒中的早期识别知识，提高广大民众卒中意识，快速就医，就医时间将直接影响患者今后的生活质量。改变不良的生活方式，定期进行卒中高位因素筛查。适量运动，多参加有益身心的活动，嘱患者改变体位时宜缓慢，转头不宜过猛过急，洗澡时间不宜过长。注意保暖，预防感冒。嘱患者合理用药，定期复查，预防复发。了解血糖、血压、血脂与该病的关系，出现头痛、头晕、言语不清、发热等症状时及时就医。
5 讨论
静脉溶栓疗法是治疗脑梗死切实有效的方法，对脑梗死溶栓治疗患者进行综合性护理干预，可以促进溶栓治疗顺利进行，有效促进患者病情恢复，在临床治疗中发挥重要的作用。因此，必须掌握溶栓指征，缩短发病至溶栓的时间。在护理过程中，护理人员应在溶栓前、溶栓中、溶栓后等多环节进行及时、有效的干预，减轻患者病痛，提高溶栓成功率。此外，指导患者溶栓后进行康复治疗也是非常必要的。
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