陈乃 胡军平 周春国
摘要：公立医院是我国医疗卫生服务体系的重要支柱，是推进我国医疗卫生事业发展的强大力量。随着我国医改工作的不断推进与深入，公立医院也面临着更多管理上的改革要求。在全面取消药品销售加成后，公立医院总收入情况出现了较大幅度的变化。为积极践行医改要求，也为了保证医院正常医疗卫生服务工作有序开展，如何积极控费就成了当前摆在公立医院财务管理工作面前的一个突出问题。
关键词：公立医院;医改;控费
公立医院是践行我国社会主义医疗卫生服务体系建设以及提高我国社会公共医疗服务质量的重要力量。随着我国医疗卫生行业及产业逐步市场化与经济化，公立医院在保证国民基本医疗权益方面所起的作用更加突出。为此，我国也在不断深化公立医院相关改革，通过规范化与科学化的制度建设，提升公立医院整体质量与医疗卫生服务质量。尤其在医改背景下全面取消药品加成，这是公立医院进一步规范自身管理、发挥社会公共卫生职能的重要举措。但同时也对公立医院的财务管理及工作现状造成了相当程度的影响。因此，如何实现有效控费以提升公立医院财务管理质量，应成为医院领导层与财务管理负责人关注的重要问题之一。
一、医改背景下公立医院控费工作的重要性
首先，控费是公立医院积极响应医改深化相关政策、提高公立医院管理水平的重要一步。控费不仅仅是减少无谓的成本支出，更是将有限资金资源的使用价值最大化的重要手段。其次，随着中央政府对各级行政事业单位绩效管理工作的关注力度不断加大，公立医院积极控费也在相当程度上起到了增强公立医院成本核算有效性、预算执行科学性以及管理精益性等诸多方面的积极作用。再次，公立医院具有非营利属性，同时肩负着充分履行我国政府社会公共卫生服务职能的重要职责，其控费工作水平的不断提升，不仅有利于公立医院本身的建设，同时也能进一步缓和近年来医疗项目拓展服务水平提升与医院资金供给之间激烈的矛盾，通过控费能够让更多资金得到充分合理的利用，从而提高医疗水平、服务质量，切实提升我国履行社会医疗卫生服务职能的质量、充分彰显公立医院的社会公益属性。因此，公立医院控费不仅利于医院自身，更是对我国医疗卫生服务体系建设的重要推进。
二、医改背景下公立医院控费工作的侧重点
公立医院经营活动的主要资金来源为国家及地方财政拨款以及其他形式的社会捐赠等。由于公立医院属于非营利性且具有较强的社会公益性，控费成为提升医院经营及服务质量的最重要手段之一。在医改全面取消药品销售加成的大背景下，同时鉴于公立医院的非营利性与社会公益性特点，其在控费工作中应遵循如下几方面工作侧重点。
（一）关注控费工作的具体步骤
近年来，随着医疗卫生服务项目不断拓展以及病患及家属对医疗项目的需求多元化，公立医院所面临的资金需求与资金供给之间的矛盾日益激化。控费工作如果不能有效关注其实施的步骤是否科学规范，那么很可能因为盲目控费而导致医院正常医疗服务工作秩序遭到破坏，不仅无法实现有效科学控费，甚至会影响到医院的正常经营与医疗服务的开展。
（二）关注控费工作的具体手段
手段应用是否科学、是否具有真正的可行性，直接关系到公立医院控费工作的具体质量。目前许多公立医院鉴于医改的迫切性，在控费工作上存在手段简单粗暴、执行机械僵化等问题，以行政命令等手段直接干预控费工作也较为常见。这种行政式的单一化控费手段或许可以在一定程度上实现短期内控费工作成效的提升，但忽视了公立医院所处的市场环境及市场需求影响因素，从而容易导致控费工作的理论与实践脱节，无法达到控费的根本目的。因此，控费手段是否科学也是公立医院控费策略研究的一个重要内容。
（三）关注控费工作的体系建设
公立医院由于具有非營利性与公益性特点，其财务管理更加需要把关注重点放在如何利用有限的资金发挥最大的使用价值上。因此，公立医院控费工作不仅仅是财务管理的一项独立工作，而需要以控费工作为核心，建立起一个科学、完整的控费工作体系。只有建立起完整的控费工作体系，才能全面、有效、可持续地推进控费工作，从而实现有效控费、科学控费。
三、医改背景下公立医院控费策略及具体措施讨论
许多地方的公立医院由于自身条件及财务状况以及其他管理方面的问题，无法果断、立刻、完全实现药品加成取消，而要通过一步一步推进逐步实现，但在取消药品加成降低药品销售价格的同时，医疗费用及医疗服务费用又呈现出上升趋势。例如，2010-2019年吉林省内公立医院虽然由于取消药品加成使得这部分费用增幅有所下降，但门诊总费用、次均门诊费用以及门诊服务量增加的同时，也在另一方面抬高了医院医疗费用支出。而另一方面，某些医院在逐步取消以药补医的过程中，逐渐发展出了新的对抗费用手段——以医补医，通过增加医疗服务量、诊疗量等，在医院费用控制无法取得实质性突破的情况下，实现收支平衡。虽然通过增加医疗量、服务量，加强医疗卫生服务技术研究应用，能够从一方面提升医院医疗卫生服务质量，但另一方面也可能存在过度医疗的潜在风险。所以笔者认为，医改背景下充分实现公立医院科学合理且规范有效的控费，其策略研究应重视如下几方面内容。
（一）合理制定控费计划步骤
公立医院由于具有非营利公益属性，其财务管理工作开展的目的不是获得经营收益，而是将更多注意力放在如何平衡收支、如何实现各项费用最大化以及发挥经济价值上面。对于医改背景下的取消药品加成，一部分医院难以有效推行，从而造成执行不力。但另一部分医院则推行过猛，在取消药品加成的同时未能协调好其间的利益关系，从而演变为以医补医，同样无法实现有效控费和医疗费用下降。鉴于此，笔者认为，有效而科学的控费首先需要根据医院自身财务状况和医疗业务开展情况进行控费工作分阶段、分步骤的计划编制。在控费问题上，通过分析医院自身情况，找到控费突破口，如在当前大多数医院均未能就取消药品加成后如何平衡收支的问题拿出有效办法的情况下，可将控费工作的重点放在非药品费用支出的控制上，如耗材费用、检验化验费用等，并通过对每一项医疗服务进行成本定额核算的方式，固定非药品方面的费用支出，从规范非药品费用入手，慢慢过渡到控制药品量，最终实现控制药品并取消药品加成，有效落实科学、合理、长效控费。
（二）科学推进控费手段
公立医院加强控费的目的是降低费用支出、提升医院经营质量与医疗卫生服务工作质量。加之公立医院的非营利性和社会公益属性，许多公立医院的控费工作往往习惯于采用行政强硬手段推进，这种方式虽然能够在短期内起到强行降低费用支出的目的，却无视市场经济发展规律，不仅容易导致医院医疗卫生服务项目开展受阻，同时也会打击医务人员的工作积极性与主动性。为此，笔者认为，在采取行政手段、制度形式加强控费的同时，更需要重视发挥经济手段及市场引导作用，不仅需要关注医院范围内的药品耗材消耗，同时还应加强与支付方式、医疗服务整体价格之间的协调联动，从而让控费工作能够处于一个相对平稳且积极的运作环境中，从而提高控费工作水平。
（三）优化控费治理体系，提高控费具体质量
控费工作不仅仅是公立医院财务管理部门的职责，其还涉及医院各项医疗服务项目的开展以及各类诊疗工作。所以建立并优化控费治理体系十分重要。而控费体系的建设不仅需要医院加强控费制度建设，同时还需要加强以控费为核心的内部审计、奖惩制度等辅助机制建设。此外，在绩效考核关注控费实效及控费工作成果的同时，要兼顾公立医院的外部环境，如病患及家属满意度、社会支持度等，让控费工作不仅仅成为降低成本费用的重要手段，同时也成为调整医院医疗业务结构、精细化医院内部管理、提高医院整体服务质量的重要一环。
四、结语
医改背景下，公立医院控费工作应从控费步骤、控费手段、控费体系三方面入手进行全面控费，在积极控费的同时兼顾公立医院自身职能与社会影响，这样才能真正有效控費并发挥控费工作在推进医院整体建设发展过程中的积极作用。
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