医院临床试验结题报告表 项目名称：
临床试验批件号：
批准日期：
申办者：
承担科室：
项目负责人：
参加试验人员：
伦理委员会批准日期：
第一个受试者入组日期：
最后一个受试者结束随访日期：
试验计划入组受试者数：
筛选人数：
入组（随机化）人数：
完成试验人数：
未完成试验人数：
受试者者入选情况一览表 （需填我院版附表）
主要研究结果：（说明与临床疗效、安全性相关的主要指标的结果）
试验期间盲态保持情况
试验盲态：□双盲 □单盲 □非盲
如果是双盲试验，有无紧急揭盲？□无 □有（提供紧急揭盲受试者详细情况）
严重不良事件发生情况
严重不良事件：□无 □有（提供发生严重不良事件受试者情况及与试验药物的关系判断，可提供附表）
临床试验监查情况: 监查次数：
监查质量评价：
主要研究者的评论（主要研究者对本项临床试验的质量控制和试验情况作出评论，并对试验结果的真实性作出声明）
本中心主要研究者签名：
日期：
伦理委员会意见：
IRB秘书签名：
日期：
本中心临床试验机构审核意见：
盖章：
日期：
