全科常见病诊疗规范 目
录 一、 急性上呼吸道感染┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅3-9 二、 急性扁桃体炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅9-11 三、 急性气管－支气管炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅11-14 四、 支气管哮喘┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅ 14-17 五、 社区获得性肺炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅17-27 六、 慢性阻塞性肺疾病┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅27-35 七、 急性胃炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅35-37 八、 慢性胃炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅37-42 九、 慢性胆囊炎、胆囊结石┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅42-43 十、 阑尾炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅44-47 十一、 急性胰腺炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅47-49 十二、 下尿路感染┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅49-53 十三、 糖尿病┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅53-58 十四、 原发性高血压┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅58-63 十五、 冠状动脉粥样硬化性心脏病┅┅┅┅┅┅┅63-64 十六、 心力衰竭┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅64-66 十七、 痛风┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅66-68 十八、 脑血栓┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅68-70 十九、 脑出血┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅70-72 二十、 面神经炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅72-73 二十一、 眩晕┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅73-75 二十二、 血脂异常┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅75-77 二十三、 颈椎病┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅77-80 二十四、 腰椎间盘突出┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅80-84 二十五、 结膜炎┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅84-101
急性上呼吸道感染 【概述】 急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。患者不分年龄、性别、职业和地区。全年皆可发病，冬春季节多发，可通过含有病毒的飞沫或被污染的用具传播，多数为散发性，但常在气候突变时流行。由于病毒的类型较多，人体对各种病病毒感染后产生的免疫力较弱且短暂，并且无交叉免疫，同时在健康人群中有病毒携带者，故一个人一年可有多次发病。
急性上呼吸道感染约70％～80％由病毒引起。主要有流感病毒(甲型、乙型、丙型)、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、麻疹病毒、风疹病毒等。细菌感染可直接或继病毒感染之后发生，以溶血性链球菌为多见。其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等。偶见革兰阴性杆菌。其感染的主要表现为鼻炎、咽喉炎或扁桃体炎。
当有受凉、淋雨、过度疲劳等诱发因素，使全身或呼吸道局部防御功能降低时，原已存在于上呼吸道或从外界侵入的病毒或细菌可迅速繁殖，引起本病，尤其是老幼体弱或有慢性呼吸道疾病如鼻窦炎、扁桃体炎、慢性阻阻塞性肺疾病者，更易罹患。
本病不仅具有较强的传染性，而且可引起严重并发症，应积极防治。
【临床表现】 根据病因不同，临床表现可有不同的类型。
1．普通感冒
俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状为主要表现。成人多为鼻病毒引起，次为副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。起病较急，初期有咽干、咽痒或烧灼感，发病同时或数小时后，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，2～3天后变稠。可伴咽痛，有时由于耳咽管炎使听力减退．也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、少量咳嗽等。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒和头痛。检查可见鼻腔黏膜充血水肿、有分泌物，咽部轻度充血。如无并发症，一般5～7天后痊愈。
2．流行性感冒(influenza)
简称流感。是由流感性感冒病毒引起。潜伏期1～2日，最短数小时，最长3天。起病多急骤，症状变化很多，主要以全身中毒症状为主，呼吸道症状轻微或不明显。临床表现和轻重程度差异颇大。
(1)单纯型：最为常见，先有畏寒或寒战，发热，继之全身不适，腰背发酸、四肢疼痛，头昏、头痛。部分患者可出现食欲不振、恶心、便秘等消化道症状。发热可高达39～40℃，一般持续2～3天渐降。大部分患者有轻重不同的喷嚏、鼻塞、流涕、咽痛、干咳或伴有少量黏液痰，有时有胸骨后烧灼感、紧压感或疼痛。年老体弱的患者，症状消失后体力恢复慢，常感软弱无力、多汗，咳嗽可持续1～2周或更长。体格检查：患者可呈重病容，衰弱无力，面部潮红，皮肤上偶有类似麻疹、猩红热、荨麻疹样皮疹，软腭上有时有点状红斑，鼻咽部充血水肿。本型中较轻者，全身和呼吸道症状均不显著，病程仅1～2天，颇似一般感冒，单从临床表现，颇难确诊。
(2)肺炎型：本型常发生在两岁以下的小儿，或原有慢性基础疾患，如二尖瓣狭窄、肺心病、免疫力低下、以及孕妇、年老体弱者。其特点是：在发病后24小时内可出现高热、烦躁、呼吸困难、咳血痰和明显发绀。全肺可有呼吸音减弱、湿啰音或哮呜音，但无肺实变体征。X线胸片可见双肺广泛小结节性浸润，近肺门较多，肺周围较少。上述症状可进行性加重，抗菌药物无效。病程一周至一月余，大部分患者可逐渐恢复，也可因呼吸循环衰竭在5～10天内死亡。
(3)中毒型：较少见。肺部体征不明显，具有全身血管系统和神经系统损害，有时可有脑炎或脑膜炎表现。临床表现为高热不退，神志不清，成人常有谵妄，儿童可发生抽搐。少数患者由于血管神经系统紊乱或肾上腺出血，导致血压下降或休克。
(4)胃肠型：主要表现为恶心、呕吐和严重腹泻，病程约2～3天，恢复迅速。
3．以咽炎为主要表现的感染
(1)病毒性咽炎和喉炎：由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及肠病毒、呼吸道合胞病毒等引起。临床特征为咽部发痒和灼热感，疼痛不持久，也不突出。当有吞咽疼痛时，常提示有链球菌感染，咳嗽少见。急性喉炎多为流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起，临床特征为声嘶、讲话困难、咳嗽时疼痛，常有发热、咽炎或咳嗽。体检可见喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大和触痛，可闻及喘鸣音。
(2)疱疹性咽峡炎：常由柯萨奇病毒A引起，表现为明显咽痛、发热，病程约为一周。检查可见咽充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕。多于夏季发病，多见于儿童，偶见于成人。
(3)咽结膜热：主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。临床表现有发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结合膜明显充血。病程4～6天，常发生于夏季，游泳中传播。儿童多见。
(4)细菌性咽—扁桃体炎：多由溶血性链球菌引起，次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等引起。起病急，明显咽痛、畏寒、发热、体温可达39℃以上。检查可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。
【诊断要点】
根据病史、流行情况、鼻咽部发生的症状和体征，结合周围血象和胸部X线检查可作出临床诊断。进行细菌培养和病毒分离，或病毒血清学检查、免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血凝抑制试验等，可能确定病因诊断。
1．血象病毒性感染，白细胞计数多为正常或偏低，淋巴细胞比例升高。细菌感染有白细胞计数和中性粒细胞增多以及核左移现象。
2．病毒和病毒抗原的测定
视需要可用免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血清学诊断和病毒分离鉴定，以判断病毒的类型，区别病毒和细菌感染。细菌培养可判断细菌类型和进行药物敏感试验。
主要与以下情况鉴别：
1．过敏性鼻炎临床上很像“伤风”，所不同者起病急骤、鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样鼻涕，发作与环境或气温突变有关，有时异常气味亦可引起发作，数分钟或1～2小时内缓解。检查：鼻黏膜苍白、水肿，鼻分泌物可见嗜酸性粒细胞增多。
2．急性传染病前驱症状如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎、严重急性呼吸综合征(SARS)等在患病初期也可有上呼吸道症状，在这些病的流行季节或流行区应密切观察，并进行必要的实验室检查，以资区别。
【治疗原则和方案】
上呼吸道病毒感染目前尚无特殊抗病毒药物，通常以对症处理、休息、忌烟、多饮水、保持室内空气流通、防治继发细菌感染为主。
1．对症治疗可选用含有解热镇痛、减少鼻咽充血和分泌物、镇咳的抗感冒复合剂或中成药，如对乙酰氨基酚、双酚伪麻片、美扑伪麻片、银翘解毒片等。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂，因为此类药物与流感的肝脏和神经系统并发症(Reye综合征)相关，偶可致死。
2．支持治疗休息、多饮水、注意营养，饮食要易于消化，特别在儿童和老年患者更应重视。密切观察和监测并发症，抗菌药物仅在明确或有充分证据提示继发细菌感染时有应用指征。
3．抗流感病毒药物治疗
现有抗流感病毒药物有两类：即离子通道M2阻滞剂和神经氨酸酶抑制剂。其中M2阻滞剂只对甲型流感病毒有效，治疗患者中约有30％可分离到耐药毒株，而神经氨酸酶抑制剂对甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐药发生率低。
(1)离子通道M2阻滞剂：金刚烷胺(amantadine)和金刚乙胺(riman—tadine)：①用法和剂量：见表1—1。②不良反应：金刚烷胺和金刚乙胺可引起中枢神经系统和胃肠副反应。中枢神经系统副作用有神经质、焦虑、注意力不集中和轻微头痛等，其中金刚烷胺较金刚乙胺的发生率高。胃肠道反应主要表现为恶心和呕吐，这些副作用一般较轻，停药后大多可迅速消失。③肾功能不全患者的剂量调整：金刚烷胺的剂量在肌酐清除率≥50ml／min时酌情减少，并密切观察其副反应，必要时可停药，血透对金刚烷胺清除的影响不大。肌酐清除率<10ml／min时金刚乙胺推荐减为100mg／d。
表1-1
金刚烷胺和金刚乙胺用法和用量
药名
年龄（岁）
1-9
10-12
13-16
≥65
金刚烷胺
5mg（kg.d）
100mg 100mg
(最高150mg/d)
2次/日 2次/日 ≤100mg/d 金刚乙胺 不推荐使用
不推荐使用
100mg,2次/日
100mg或200mg/d
(2)神经氨酸酶抑制剂：目前有2个品种，即奥司他韦(oseltaMivir)和扎那米韦(zanamivir)。我国目前只有奥司他韦被批准临床使用。①用法和剂量：奥司他韦：成人75mg，2次／日，连服5天，应在症状出现2天内开始用药。儿童用法见表1—2，1岁以内不推荐使用。扎那米韦：6岁以上儿童及成人。
表1—2儿童奥司他韦用量(mg)
药名
体重（公斤）
≤15
16-23
24-40
>40
奥司他韦 30
45
60
75
剂量均为每次吸入10mg，2次／日，连用5天，应在症状出现2天内开始用药。6岁以下儿童不推荐作用。②不良反应：奥司他韦不良反应少，一般为恶心、呕吐等消化道症状，也有腹痛、头痛、头晕、失眠、咳嗽、乏力等不良反应的报道。扎那米韦吸入后最常见的不良反应有头痛、恶心、咽部不适、眩晕、鼻出血等。个别哮喘和慢性阻塞性肺疾病(COPD))患者使用后可出现支气管痉挛和肺功能恶化。③肾功能不全的患者无需调整扎那米韦的吸入剂量。对肌酐清除率<30ml／min的患者，奥司他韦减量至75mg，1次／日。
4．抗菌药物治疗
如有细菌感染，可根据病原菌选用敏感的抗菌药物。经验用药，常选青霉素、第一代和第二代头孢菌素、大环内酯类或氟喹诺酮类。
急性扁桃体炎 【概述】 急性扁桃体炎(acute tonsillitis)为腭扁桃体的急性非特异性炎症，常伴有不同程度的咽黏膜和淋巴组织炎症，是一种很常见的咽部疾病。主要致病菌为乙型溶血性链球菌，多发生于儿童及青年，在春秋两季气温变化时最易发病。
【临床表现】
1．全身症状
(1)起病急，可有畏寒高热，一般持续3～5天。
(2)头痛，食欲不振，疲乏无力及四肢酸痛。
(3)小儿患者可因高热而引起抽搐、呕吐及昏睡。
2．局部症状
(1)咽痛，为其主要症状，吞咽或咳嗽时咽痛加重，疼痛较剧者可致吞咽困难，也可引起耳部放射痛。
(2)可表现为言语含糊不清；系软腭运动障碍引起。
(3)若炎症向鼻咽部发展，波及咽鼓管，可出现耳闷，耳痛症状。
(4)扁桃体肿大显著，在幼儿还可引起呼吸困难。
【诊断要点】
1.症状 起病急，可有畏寒发热，咽痛为主要症状。
2．检查
(1)咽部黏膜呈弥漫性充血，以扁桃体及两腭弓最严重。
(2)腭扁桃体肿大，在其表面可见黄白色脓点或在隐窝口处有黄白色或灰白色点状豆渣样渗出物，可连成一片形似假膜，不超过扁桃体范围，易拭去，不易出血。
(3)下颌角淋巴结常肿大，且有明显压痛。
3．血液学检查
白细胞总数升高，中性粒细胞增高。
4．应注意与咽白喉、奋森咽峡炎及某些血液病引起的咽峡炎等疾病相鉴别。
【治疗方案及原则】
1．一般疗法
患者须卧床休息，进流质饮食及多饮水，加强营养及疏通大便，咽痛较剧或高热时，可口服解热镇痛药。
2．全身应用抗生素
包括静脉点滴，肌肉注射或口服(施复捷等)抗生素。
3．局部治疗
常用复方硼砂溶液、口泰(复方氯己定含漱液)或是1：5000呋喃西林液漱口。
4．中医中药
中医理论认为本病系内有痰热，外感风、火，应疏风清热， 消肿解毒。常用银翘柑橘汤或用清咽防腐汤。
急性气管一支气管炎 【概述】 急性气管一支气管炎(acute tracheobronchitis)是病毒或细菌感染、物理、化学性刺激或过敏因素等对气管一支气管黏膜所造成的急性炎症。该病大多数由病毒感染所致，其中成人多为流感病毒和腺病毒引起，儿童则以呼吸道合胞病毒或副流感病毒多见。此外，还有柯萨奇病毒、鼻病毒、冠状病毒等。肺炎支原体、肺炎衣原体亦是本病的常见病原体。细菌感染在本病占有重要地位，但有资料显示细菌感染在本病所占比例不超过10％，常见的致病菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉氏菌以及百日咳杆菌等。百日咳杆菌感染以往认为主要在儿童发病，但近年来在年轻人感染有所上升。虽然细菌感染作为致病因子在本病所占比例不高，但值得重视的是该病常在病毒感染的基础上合并细菌或支原体、衣原体感染，病毒感染抑制肺泡巨噬细胞的吞噬能力以及纤毛上皮细胞的活力，造成呼吸道免疫功能低下，使细菌、支原体和衣原体等病原菌有入侵的机会。非生物性病因中，有粉尘、刺激性气体(包括二氧化氮、二氧化硫、氨气、氯气等)、环境刺激物(包括二氧化碳、烟雾、臭氧)等。
一些常见的过敏原包括花粉、有机粉尘、真菌孢子等的吸入，可引起气管一支气管的过敏性炎症。
其病理改变主要为气管、支气管黏膜充血、水肿、黏液腺体肥大、分泌物增加，纤毛上皮细胞损伤脱落，黏膜及黏膜下层炎症细胞浸润，以淋巴细胞和中性粒细胞为主。急性炎症消退后，气管、支气管黏膜结构可完全恢复正常。
该病为常见的呼吸道疾病，以咳嗽症状为主，在健康成人通常持续1～3周。常继发于病毒性或细菌性上呼吸道感染。以冬季或气候突变时节多发，有自限性。
【临床表现】
1．起病往往先有上呼吸道感染的症状，如鼻塞、流涕、咽痛、声音嘶哑。全身症状有发热、轻度畏寒、头痛、全身酸痛等，全身症状一般3～5天可消退。
2.开始一般为刺激性干咳，随着卡他症状的减轻，咳嗽逐渐明显并成为突出症状，受凉、吸入冷空气、晨起、睡觉体位改变或体力活动后咳嗽加重。咳嗽症状一般持续1～3周，吸烟者可更长。如为百日咳杆菌感染，咳嗽症状常超过3周以上，通常可达4～6周。超过半数可伴有咳痰，开始时常为黏液痰，部分病人随着病程发展可转为脓性痰。
3．相当一部分病人由于气道高反应性发生支气管痉挛时，可表现为气急喘鸣、胸闷等症状。
4．该病体征不多，主要有呼吸音增粗、干性啰音、湿性啰音等，支气管痉挛时可闻及哮鸣音，部分患者亦可无明显体征。
5．病毒感染时，血白细胞计数可降低，当有细菌感染时，血白细胞总数及中性粒细胞比例增高。
6．X线胸片一般无异常或仅有肺纹理增粗。
【诊断要点】
1．根据以上临床表现往往可得到明确的临床诊断，进行相关的实验室检查则可进一步作出病原学诊断。须注意与肺炎、肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、肺癌等鉴别，以上疾病常以咳嗽、咳痰为主要症状，但胸部X线检查可发现各自特征性的影像学改变。
2．肺功能检查可发现相当一部分患者气道反应性增高，但通常为一过性。由于本病部分患者有气道反应性增高的现象，少数患者可闻及干性啰音，应注意与支气管哮喘相鉴别。
3．流行性感冒的症状与本病相似，但流行性感冒以发热、头痛、全身酸痛等全身症状为主，而本病以咳嗽等呼吸道症状为主要表现。
4．该病很少超过3周，如咳嗽超过3周称为“持续性”或“慢性”咳嗽，应注意是否由于后鼻漏、哮喘、吸入性肺炎、胃食管反流等疾病所致。
【治疗方案及原则】
1．平时注重锻炼身体，增强体质，防治感冒，是预防本病的有效措施。亦应注意避免粉尘、刺激性气体、环境刺激物等有害刺激物的刺激以及花粉等过敏原的吸入。
2．注意适当休息，发热、头痛及全身酸痛等全身症状明显时可加用阿司匹林等解热镇痛药治疗。
3．止咳、化痰等对症治疗是本病的主要措施，常用的止咳药有喷托维林，成人每次25mg，3～4次／日。右美沙芬，成人每次15～30mg，3～4次／日。可待因，成人每次15～30mg，3次／日。祛痰剂主要有氯化铵，成人每次0.03～0.06g，3次／日。氨溴索，成人每次30mg，3次／日。
4．由于有部分患者气道反应性增高，导致支气管痉挛，临床上出现喘息症状，此时可应用β受体激动剂，如沙丁胺醇气雾剂喷雾吸入，成人每次0.1～0.3mg，3～4次／日。或应用氨茶碱等药物解痉平喘，成人每次0.1～0.2g，3次／日。根据病情可用药1～2周。吸入β受体激动剂可减轻患者的咳嗽症状或缩短咳嗽的持续时间。
5．本病不宜常规使用抗生素，特别是对病因未明者不应盲目使用抗生素。目前认为使用抗生素并不能缩短病程或减轻病情，应注意滥用抗生素可导致耐药菌的产生以及二重感染等严重后果。
6．由于病毒感染是本病的主要病因之一，可用抗病毒药物治疗。
7．如有细菌感染的依据或合并有严重基础疾病的患者，注意合理使用抗生素，常用的抗生素为β一内酰胺类、喹诺酮类，亦可根据痰细菌培养药敏结果选择抗生素。如为肺炎支原体或肺炎衣原体感染时，首选大环内酯类抗生素。
支气管哮喘 【概述】 支气管哮喘简称哮喘，是一种慢性气道炎症性疾病，是常见的呼吸道疾病。哮喘的发病可急可缓，大多数表现为咳嗽、痰液增多、胸部不适、气短、呼吸困难等，部分患者仅出现咳嗽，但也有部分患者发作时危及生命。哮喘的分类方法较多，以前经典的说法有外源性哮喘、内源性哮喘、混合性哮喘。近年来根据发病诱因将哮喘分为过敏性哮喘、感染性哮喘、运动性哮喘、药物性哮喘、职业性哮喘、心因性哮喘及某些特殊类型的哮喘（如月经性哮喘和妊娠性哮喘）。
【临床表现】
1.发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。多与接触各种变应原、冷空气、物理化学刺激、上呼吸道感染或运动有关。
2.发作时胸部过度通气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长。非常严重的哮喘发作，哮鸣音可不出现，称为寂静胸。严重哮喘患者可出现心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。
【诊断要点】 1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽多与接触各种变应原、冷空气、物理化学刺激、上呼吸道感染或运动有关。
2.发作时在两肺散在或满布哮鸣音以呼气相为主。
3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解
4.除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。
5.临床表现不典型者如无明显喘息或体征至少应有下列三项中的一项：
(1)支气管激发试验或运动试验阳性。
(2)支气管舒张试验阳性。
(3)呼气峰值流速PEF日内变异或昼夜流动率≥20%。
符合1-4条或4、5条者可以诊断为支气管哮喘。
【鉴别诊断】 1.心源性哮喘多有高血压、冠心病、风湿性心脏病等病史阵发性咳嗽咳粉红色 泡沫痰左心界扩大心尖部可闻及奔马律。X线胸片可见心脏增大肺淤血征。
2.喘息型慢性支气管炎有慢性咳嗽史喘息常年存在有加重期。实际上为慢性支 气管炎合并哮喘。
3.支气管肺癌胸部X线、CT或MRI检查纤维支气管镜检查常可鉴别。
4.变态反应性肺浸润多有接触史常有发热胸部X线检查可见多发性、此起彼伏。
【治疗方案】 急性发作期治疗：
1.氨茶碱:氨茶碱0.1-0.2g日三次口服。较重时可用氨茶碱4-6mg/kg加20ml葡萄糖液中缓慢静滴（20-30min），继以维持量每小时0.6-0.8mg/Kg溶于液体中静滴。（如以60公斤成人为例，建议采用250 mg加入100毫升0.9%盐水或5%葡萄糖100毫升中40—60分钟点完，后以500毫克加入500毫升0.9%盐水或5%葡萄糖中12小时内点完，或减半6小时内点完。） 2.β2受体激动剂：口服博利康尼等。喘康速或万托林雾化吸入。
3.抗胆碱能药:溴化异丙托品雾化吸入。
4.茶碱类和β2受体兴奋剂无法控制症状时可用甲基泼尼松龙80-160mg/d氢化可的松400-1000mg/d或地塞米松10-20mg/d静滴。
5.应用止咳、祛痰剂（沐舒坦或氨溴索）。
6.选用适当的抗生素控制感染。
7.吸氧。
重症哮喘(哮喘持续状态的治疗): 1.糖皮质激素静注、静滴。
2.茶碱类药物静注、静滴继而口服。
3.β2受体激动剂吸入或口服。
4.补液2000-3000毫升/日。
5.吸氧。
6.纠正酸碱失衡和电解质紊乱。
7.严重呼吸衰竭者进行气管插管和机械通气。
缓解期治疗治疗目标: 使病人恢复或接近正常的活动水平,提高生活质量,肺功能恢复或接近正常水平,减少对支所管扩张剂的要求。根据全球哮喘防治创议(GINA)提出三度四级治疗方案治疗。
社区获得性肺炎（CAP) 【概述】
社区获得性肺炎指在医院外环境中由于微生物入侵引起的肺部炎症，包括在社区受感染而处于潜伏期，因其他原因住院后发病者。
虽然抗微生物化学治疗、支持治疗和重症监护不断进步，但是CPA仍然是一种高发病率和高病死率的疾病。影响CPA发病和预后因素很多，临床病情轻重差别很大。认真评价这些因素和病情严重程度是决定最初治疗及是否住院的基本依据。我国幅员辽阔，各地情况存在差距，在CPA处理上应结合当地细菌耐药监测资料和可利用的卫生资源状况作出选择，但其基本要点和程序必须遵循。
【临床表现】
1．CAP大多呈急性起病，但可以因病原体、宿主免疫状态和并发症、年龄等不同而有差异。
2．咳嗽是最常见症状，大多伴有咳痰；常有呼吸困难，胸痛的发生率随年龄增长而减少；而呼吸加快的发生率随增龄而增加；咯血在CAP并不少见。免疫低下宿主肺炎的临床表现受免疫损害类型及其程度等因素影响，如中性粒细胞减少者肺部炎症反应受抑，呼吸道症状很少或缺如。
3．全身症状绝大多数有发热和寒战，但随年龄增长而减少。部分患者出现高热。乏力很常见，其他常见症状有出汗、头痛、肌肉酸痛、厌食。相对少见症状有咽痛、恶心、呕吐、腹泻等。老人肺炎呼吸道症状少,而以精神不振、神志改变、活动能力下降和心血管方面改变为主。
4．体征常呈热性病容，重者有呼吸急促、发绀。典型者胸部检查可有患侧呼吸运动减弱、触觉语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音，可有湿啰音。如果病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音，出现胸腔积液则有相应体征。注意胸部体征常随病变范围、实变程度、累及胸膜与否等情况而异。心率通常加快，如并发中毒性心肌病变则可出现心音低钝、奔马律、心律失常和周围循环衰竭。老年人心动过速比较常见。军团菌病和动物源性非典型病原体肺炎，如Q热和鹦鹉热支原体肺炎时可有相对缓脉。
5．X线征象影像学形态表现为肺部浸润性病变，呈云雾状、片状或斑片状，充分实变时可见支气管充气征。分布可以是全叶的，亦可仅涉及段或亚段，或呈多叶段分布。有时病变呈现细支气管腺泡渗出，以两下肺为主，称为支气管肺炎，多见于老年和伴随严重基础疾病如COPD患者。其他X线表现尚可有间质性改变、粟粒或微结节改变、团块状改变、空洞形成等，但均少见。不同病原体所致肺炎其X线可以有不同表现。
【诊断要点】
确定肺炎初步临床诊断可依据：
(1)发热≥38℃；
(2)近期出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓痰，伴或不伴胸痛；
(3)肺部实变体征和(或)湿性啰音；
(4)WBC>10×109／L，中性粒细胞百分比增高，伴或不伴核左移；
(5)X线上新出现或进展性肺部浸润性病变。
⑤+①～④中任何1条。
1．注意事项老年人和免疫低下患者应用上述诊断标准时应注意，前者罹患CAP其发热和呼吸道症状可以不明显，而突出表现为神志或精神状态以及心血管系统的方面改变，应及时行X线检查；后者并发CAP时发热可以是唯一表现，应严密动态观察，及早作影像学和动脉血气检查。
2．传统非典型肺炎(肺炎支原体、肺炎衣原体和军团菌所致肺炎)无特异性表现，单纯依据临床和X线表现不足以诊断。但综合症状、体征和实验室检查可以作出临床诊断，并进行经验性抗菌治疗和进一步选择实验室检查。
(1)肺炎支原体肺炎和肺炎衣原体肺炎：年龄<60岁、无基础疾病、社区或家庭中发病、剧咳少痰、胸部体征很少，血白细胞正常，X线显示毛玻璃状或病灶变化迅速。
(2)军团菌肺炎：急性起病、发热、意识改变或脑病、腹痛或伴腹泻、相对缓脉、显微镜血尿、肾功能损害、低钠血症、低磷酸盐血(PO2一)症、一过性肝功能损害、β—内酰胺类治疗无效。
【鉴别诊断】
初步确定CAP诊断后必须继续随访和动态观察，补充和完善各项诊断检查，以排除某些特殊病原体所致肺炎如传染性非典型肺炎(SARS)、肺结核、肺真菌病、肺寄生虫病和“模拟”肺炎的非感染性肺部疾病(如肺部肿瘤、肺不张、肺水肿、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺间质性疾病特别是隐源性机化性肺炎，肺血管炎和肺肉芽肿病等)。
1．病情严重程度评价和住院决策
可以根据患者临床情况，即病情轻重决定是否住院治疗。
CURB-65评分：包括新出现意识不清(confusion，C)、血尿素(uremia，U)>7mmol／L、呼吸频率(respiration，R)≥30次／分、血压(bloOd pres—sure，P)<90／60mmHg、65(年龄>65岁)5项指标，每项1分。凡≥2分的患者均需住院治疗。简化评分法可不测定尿素(CI出一65)，更适合基层医疗机构。此法简便适用，对估计预后很有帮助。
2．病原学诊断确定诊断的同时或其后应尽可能明确病原学诊断以便指导治疗，具体方法及注意事项可参考《临床技术操作规范》一书。
【治疗原则及方案】
一、治疗原则
1．及时经验性抗菌治疗
在完成基本检查以及病情评估后应尽快给予经验性抗菌治疗。药物选择的依据：CAP病原谱的流行学分布和当地细菌耐药监测资料、临床病情评价、抗菌药物理论与实践知识(抗菌谱、抗菌活性、药动学／药效学、剂量和用法、不良反应、药物经济学)和治疗指南等。宿主的特定状态可能增加对某些病原体的易感性(表8—1)，而某些细菌亦有各自特定易感危险因素(表8—2)，这些都是经验性抗菌治疗选择药物的重要参考。抗菌治疗时应考虑我国各地社会经济发展水平等多种因素。在获得可靠的病原学诊断后应及时调整治疗方案。
表5—1
宿主特定状态下CAP患者易感染的病原体 ____________________________________________
_____________ 状态或并发症
易感染的特定病原体 __________________________________________________________________________________ 酗酒
肺炎链球菌（包括耐药的肺炎链球菌）、厌氧菌、肠道革兰阴性杆菌、军团菌属、 COPD/吸烟者
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 居住在养老院
肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体、结核分枝杆菌 患流感
金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 接触鸟类
鹦鹉热衣原体、新型隐球菌 疑有吸入因素
厌氧菌 结构性肺病（支气
铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌 管扩张、肺囊性纤 维化、弥漫性泛细 支气管炎等） 近期应用抗生素
耐药的肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌
表5-2
某些细菌易感的危险因素 ___________________________________________________________________
_ 特定细菌
危险因素 耐药的肺炎链球菌
年龄大于65岁；近3个月内应用过p内酰胺类抗生素治疗；酗酒；多种临床并发症；免疫抑制性疾病(包括应用糖皮质激素治疗)；接触日托中心的儿童 军团菌属
吸烟；细胞免疫缺陷：如移植患者；肾衰竭或肝功能衰竭；糖尿病；恶性肿瘤 肠道革兰阴性杆菌 居住在养老院；心、肺基础病；多种临床并发症；近期应用过抗生素 铜绿假单胞菌
结构性肺疾病（如支气管扩张、肺囊性纤维化、弥漫弥漫性泛细支气管炎等)；糖皮质激素应用(泼尼松>10mg／d)；过去1个月中广谱抗生素应用>7天；营养不良；外周血中性粒细胞计数<1×109/L。
2.重视病情评估和病原学检查
应力争在初始经验性治疗48～72小时后进行病情评价。有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状有所改善，白细胞计数恢复和X线胸片病灶吸收一般出现较迟。如症状明显改善，可维持原有治疗。如经过通常有效的抗菌治疗48～72小时或更长时间，临床或影像生仍无明显改善，应注意分析其原因：
其原因包括：①治疗不足，治疗方案未覆盖重要病原体(如金黄色葡萄球菌、假单胞菌)或细菌耐药；②少见病原体(结核杆菌、真菌、肺孢子菌、肺吸虫等)；③出现并发症(感染性或非感染性)；④非感染性疾病。如果经过评估认为治疗不足可能性较大时，可以更改抗菌治疗方案再作经验性治疗，倘若经过一次更换方案仍无效，则应进一步拓展思路寻找原因并选择相关检查，如CT、侵入性采样、免疫学或分子生物学检查，或进行非感染性疾病的有关检查以及肺活检等。
3．初始经验性治疗要求覆盖CAP最常见病原体推荐β—内酰胺类联合大环内酯类或单用喹诺酮类(左氧氟沙星、莫西沙星)。
4．轻中度CAP提倡门诊治疗，某些需要住院者应在临床病情改善后将静脉抗生素治疗转为口服治疗，并早期出院。
5．抗菌治疗疗程视病原体决定肺炎链球菌和其他细菌肺炎一般疗程7～10)天，短程治疗可缩短为5天。肺炎支原体和肺炎衣原体肺炎10～14天；免疫健全宿主军团菌病10～14天，免疫抑制宿主则应适当延长疗程。决定疗程要参考基础疾病、药敏及临床病情严重程度等综合考虑。
6．支持治疗
重症CAP时维持正常的呼吸循环以及营养支持均十分重要。必须保持呼吸道通畅。
二、治
疗 1．初始经验性抗菌治疗推荐药物见表8—3。
表5—3不同人群CAP的初始经验性治疗的推荐 _
_______________________________________________
______________ 常见病原体
初始经验性治疗的抗菌药物选择 青壮年
肺炎链球菌、肺炎支
①青霉素类(青霉素G、阿莫西林等)；②多西环素(强力霉 无基础疾
原体、流感嗜血杆菌、
素)； ③大环内酯类；④第一代或第二代头孢菌素；⑤喹 病患者
肺炎衣原体
诺酮类(如左氧氟沙星、莫西沙星等) 老年人
肺炎链球菌、流感嗜血
①第二代头孢菌素(头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克罗 或有基础
需氧革兰阴性杆菌、金
等)单用或联合大环内酯类；②β—内酰胺类/β—内酰 疾病患者
黄色葡萄球菌、卡他莫
胺酶抑制剂(如阿莫西林克拉维酸、氨苄西林/舒巴 拉菌等
坦)单用或联合大环内酯类；③喹诺酮类 需入院
肺炎链球菌、
①静脉注射第二代头孢菌素单用或联合注 治疗、但
流感嗜血杆
静脉射大环内酯类；②静脉注射呼吸喹诺酮 不必收住
菌、混合感
类；③静脉注射β—内酰胺类/β—内酰胺酶抑制剂 疾病患者
黄色葡萄球菌、
(如阿莫西林／克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦) ICU的患者
(包括厌氧菌)
单用或联合静脉注射大环内酯类；④头孢
需氧革兰阴性
噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环 杆菌、金黄色
内酯类 葡萄球菌、 肺炎支原体、 肺炎衣原体、呼 吸道病毒等
表5—4入住ICU的患者 _____________________________________________________________
_______ A组：无 肺炎链球菌、需氧革兰 ①头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注
铜绿假 阴性杆菌、嗜肺军团
射大环内酯类；②静流感脉注射喹 单胞菌 菌、肺炎支原体、流感 诺酮类联合氨基糖苷类；③静脉注 感染危 嗜血杆菌、金黄色葡萄 射β—内酰胺类/β—内酰胺酶抑制剂(如阿 险因素 球菌等
莫西林／克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦) 联合静脉注射大环内酯类；④厄他培南联合静脉注射大环内酯类
B组：
A组常见病原体+铜绿 ①具有抗假单胞菌活性的B—内酰胺 有铜绿
假单胞菌
类抗生素(如头孢他啶、头孢吡肟、 假单胞
哌拉西林／他唑巴坦、头孢哌酮/舒 菌感染
巴坦、亚胺培南、美罗培南等) 联
危险因素
合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；②具有抗假单胞菌活性的B—内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；③静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星联合氨基糖苷类
2．对症治疗
包括退热、止咳、化痰，缺氧者吸入氧气。
3．并发症的处理合并胸腔积液者如积液量较多，症状明显者可抽液治疗。
慢性阻塞性肺疾病
【概述】
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺部，但也可引起全身症状。
COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则应诊断为COPD。如患者只有慢性支气管炎和肺气肿而无气流受限则不能诊断为COPD。
慢性阻塞性肺疾病是一常见病，患病人数多，病死率高。近期流行病学调查，我国40岁以上人群COPD约占8.2％。
【临床表现】 一、症
状 缓慢起病、病程长。主要症状：
1．慢性咳嗽
通常为首发症状。常晨间咳嗽明显，睡眠时有阵咳或排痰。
2．咳痰
一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。
3．气短或呼吸困难是COPD标志性症状，早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短。
4．喘息和胸闷部分病人特别是重度患者可出现。
5．其他晚期病人有体重下降，肌肉萎缩、无力，食欲减退等。
二、体
征
早期体征不明显。随疾病进展出现以下体征。
1．视诊及触诊胸廓前后径增大，剑突下胸骨下角增宽——桶状胸。有些患者呼吸变浅，频率增快，缩唇呼吸等；
2．叩诊心界缩小，肝浊音界下降，肺部过清音。
3．听诊两肺呼吸音减弱，呼气延长，有些患者可闻干性啰音和(或)湿性啰音。
此外，患者常有吸烟史，有的有粉尘、烟雾或有害气体接触史。
【实验室检查及特殊检查】
一、肺功能检查 是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断，严重程度评价，疾病进展有重要意义，有条件者应当进行。
1．一秒钟用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1／FVC)是评价气流受限的一项敏感指标。
一秒钟用力呼气容积占预计值百分比(FEVl％预计值)，是评估COPD严重程度的良好指标，其变异性较小，易于操作。
吸入支气管扩张剂后FEV1／FVC<70％者，可确定为不能完全可逆的气流受限。
2．肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)和残气量(RV)增高，肺活量(VC)降低，表明肺过度充气，有参考价值。
由于TLC增加不及RV增高程度大，故RV／TLC增高。
3．深吸气量(IC)降低，IC／TLC下降，是反映肺过度膨胀的指标，与呼吸困难程度甚至COPD生存率有关。
4．一氧化碳弥散量(DLCO)及DLCO与肺泡通气量(VA)比值(DL—CO／VA)下降，该项指标供诊断参考。
二、胸部X线检查 COPD早期胸片可无变化，以后可出现肺纹理增粗，紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。
X线胸片改变对COPD诊断意义不很大，主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。
三、胸部CT检查 CT检查不应作为COPD的常规检查。高分辨率CT，对有疑问病例的鉴别诊断有一定意义。
四、血气检查 确定发生低氧血症、高碳酸血症及酸碱平衡紊乱，因此仅适用于COPD合并呼吸衰竭者。
五、其
他 COPD合并细菌感染时，血白细胞增高，中性粒细胞核左移；痰细菌培养可能检出病原菌；常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌等。
【诊断与严重程度分级】
主要根据临床症状、体征、吸烟等高危因素史以及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD)诊断的必备条件。即吸入支气管舒张剂后FEV1／FVC<70％可确定为不完全可逆性气流受限。凡具有吸烟史和(或)环境职业污染接触史、有咳嗽、咳痰或呼吸困难症状者均应行肺功能检查。
有少数患者并无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时FEV1／FVC<70％及／或FEV1<80％预计值，对这些病人在除外其他疾病后，亦可考虑诊断为COPD。
根据吸入支气管舒张剂后FEVl／FVC及FEVl％预计值结果，可作COPD肺功能分级(表3—1)。
表6—1
COPD肺功能分级
I级
FEVl／FVC<70％ (轻度)
FEVl≥80％预计值 Ⅱ级
FEVl／FVC<7O％ (中度)
50％≤FEVl<80％预计值 Ⅲ级
FEVl／FVC<70％
(重度)
30％≤FEVl<50％预计值
Ⅳ级
FEVl／FVC<70％
(极重度)
FEVl<30％预计值或FEV1<50％预计值伴呼吸衰竭
根据肺功能分级，结合临床表现，估计COPD患者的临床严重程度：
I级(轻度COPD)，除有I级肺功能异常外，通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此时，患者可能还没认识到自己的肺功能是异常的。
Ⅱ级(中度COPD)，有Ⅱ级肺功能异常。症状进展，有气短症状，主要是运动后气短加重。患者常因此就诊。
Ⅲ级(重度COPD)，具有Ⅲ级肺功能异常。气短症状加剧，并反复出现急性加重，影响生活质量。
Ⅳ级(极重度COPD)，肺功能严重受损(Ⅳ级)，患者生活质量明显下降，如果发生急性加重，可危及生命。
此外，患者体重指数(BMI)，6分钟步行距离(6 MD)以及生活质量评估(如圣乔治呼吸问卷)亦可作为估计COPD病情严重程度的指征。
COPD病程分期：急性加重期(慢性阻塞性肺疾病急性加重)指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础唧常规用药者；通常在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重、痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状。稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。
【鉴别诊断】
一、支气管哮喘 多在儿童或青少年期起病，以发作性哮喘为特征，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后症状消失，常有家庭或个人过敏史。哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性。
二、支气管扩张 有反复发作咳嗽、咳痰以及咯血症状。合并感染时有多量脓性痰。有肺部湿性啰音、杵状指。部分胸部X片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨C2、可见支气管扩张改变。
三、肺
结
核 可有低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现结核分枝杆菌、胸部X线片检查可发现结核病灶。
四、肺
癌 有慢性咳嗽、咳痰，近期痰中可带血，并反复发生，胸部X线片及C2、可发现占位病变或阻塞性肺不张或肺炎。痰细胞学检查、可屈支气管镜检查以至肺部病变活检，可有助于明确诊断。
五、其
他 如较少见的闭塞性细支气管炎，弥漫性泛细支气管炎亦需注意鉴别。
【并发症】
一、慢性呼吸衰竭 常在重症COPD急性加重时发生，COPD症状明显加重，发生低氧血症和(或)高碳酸血症，具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。
二、慢性肺源性心脏病 由于COPD肺病变引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛，导致肺动脉高压、右心室扩大和肥大，最终发生右心功能不全。
【治疗】 一、稳定期治疗 1．教育和劝导患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染的环境。
2．支气管舒张剂
包括短期按需应用以暂时缓解症状及长期规则应用以预防和减轻症状两类。
短效β2受体激动剂：主要有沙丁氨醇气雾剂，每次100～2 00ug(1～2喷)，雾化吸入，疗效持续4～5小时，每24小时不超过8～1 2喷。特布他林(terbutaline，)气雾剂亦有同样作用。
短效抗胆碱药：是慢性阻塞性肺疾病常用的制剂，主要品种为异丙托溴铵(ipratropine)气雾剂，雾化吸入，起效较沙丁氨醇慢，持续6～8小时，每次40～80ug(每喷20ug)，3～4次／日。
茶碱类：缓释茶碱，每次0.2 g，早、晚各一次；或氨茶碱0.1g，3次／日。除以上支气管扩张剂外，长效β2受体激动剂尚有沙美特罗、福莫特罗等制剂，但目前较少单独使用。
噻托溴铵为长效抗胆碱药，具有较好作用。
不同品种的支气管舒张剂联合应用可增强支气管舒张作用，减少不良反应。
3．吸入糖皮质激素
长期规律吸入糖皮质激素仅适用于FEVl<50％预计值(Ⅲ级、Ⅳ级)，有临床症状，并反复急性加重的COPD患者，糖皮质激素和长效β2受体激动剂联合制剂吸入比各自单用效果好。
4．祛痰药
对痰不易咳出者可应用。常用药物有盐酸氨溴索，每次3 0mg，3次／日；或羧甲司坦，每次0.5g，3次／日；或N一乙酰半胱氨酸等。
二、急性加重期治疗 1．确定急性加重期的原因及病情严重程度。最多见的急性加重原因是细菌感染或病毒感染。
2．根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。
3．支气管舒张剂
药物同稳定期有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸入治疗，如应用沙丁氨醇2500ug或异丙托溴铵500ug、或沙丁氨醇1 000ug加异丙托溴铵250～500ug通过小型喷雾吸入器给病人吸入治疗以缓解症状。
4．控制性吸氧
发生低氧血症者可鼻导管吸氧，或通过Venturi面罩吸氧。FiO2=21+ 4×氧流量(L／min)，公式对估计吸入氧浓度有参考价值。一般吸入氧浓度应为2 8％～30％，避免因吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。
5．抗生素
当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，应根据预期的病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素治疗。如给予β-内酰胺类／β内酰胺酶抑制剂；第二代头孢菌素；大环内酯类或新氟喹喏酮类等，门诊可用阿莫西林／克拉维酸、头孢呋辛0.5g，2次／日，或左氧氟沙星0.2g，2次／日；较重者可应用头孢曲松钠2.0g加于生理盐水100ml中静脉滴注，1次／日。住院患者当根据疾病严重程度和预计的病原菌更积极的给予抗生素，一般多静脉滴注给药。
6．糖皮质激素
对需住院治疗的急性加重期患者(如FEV1<50％预计值)可考虑口服泼尼松30～40mg／d，也可静脉给予甲泼尼龙。连续10～14天。
如患者有呼吸衰竭、肺源性心脏病、心力衰竭，具体治疗方法可参考相关内容。
急性胃炎 【概述】 急性胃炎系指由不同原因所致的胃黏膜急性炎症和损伤。常见的病因有酒精、药物、应激、感染、十二指肠液反流、胃黏膜缺血、缺氧、食物变质和不良的饮食习惯、腐蚀性化学物质以及放射损伤或机械损伤等。
【临床表现】
上腹痛、恶心、呕吐和食欲减退是急性胃炎的常见症状，药物和应激状态所致的胃炎，常以呕血或黑便为首发症状，出血量大时可导致失血性休克。由于食物中毒引起的急性胃炎，常同时发生急性肠炎而出现腹泻，重时可有脱水、电解质紊乱、酸中毒、甚至低血压。腐蚀性胃炎常引起上腹部剧痛，频繁呕吐，可伴寒战及发热。也有部分患者仅有胃镜下所见，而无任何症状。
体征：大多数患者仅有上腹或脐周压痛、肠鸣音亢进，特殊类型的急性胃炎可出现急腹症，甚至休克。
【诊断要点】
1．胃镜检查有助于诊断。食物中毒患者宜于呕吐症状有所缓解后再考虑是否需要行胃镜检查，由药物或应激因素所致的急性胃黏膜病变，宜及时检查，以期早期诊断。吞服腐蚀剂者则为胃镜禁忌。胃镜所见为胃黏膜局部或弥漫性充血、水肿、有炎性渗出物附着，或有散在点、片状糜烂或浅溃疡等。有出血症状者可见胃黏膜有新鲜出血或褐色血痂，黏液湖为鲜红色或咖啡色，活检组织学主要见黏膜层有中性粒细胞浸润和糜烂。
2.疑有出血者应作呕吐物或粪便隐血试验，红细胞计数、血红蛋白测定和红细胞压积。
3．感染因素引起者，应作白细胞计数和分类检查，粪便常规和培养。
4．X线钡剂检查无诊断价值。
5．急性胃炎应作出病因诊断，药物性急性胃炎最常见的是由非甾体抗炎药(NSAIDs)如酮洛芬、吡罗昔康、消炎痛等以及阿司匹林所致。对严重外伤、败血症、呼吸衰竭、低血容量性休克、烧伤、多脏器功能衰竭、中枢神经系统损伤等应激状态时要警惕急性胃黏膜病变的发生。常见的还有酒精性急性胃炎、急性腐蚀性胃炎等。
6．急性胃炎应与急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎相鉴别。
【治疗方案及原则】
1．针对病因，去除损害因子，积极治疗原发病。
2．严重时禁食，以后流质、半流质饮食。
3．对症和支持疗法：呕吐患者因不能进食，应补液，用葡萄糖及生理盐水维持水、电解质平衡，伴腹泻者注意钾的补充。腹痛者可用阿托品、复方颠茄片或山莨菪碱等解痉药。
4．药物治疗
(1)抑酸剂：可应用H2受体阻滞剂：雷尼替丁150mg，每日2次；法莫替丁20mg，每日2次；或西咪替丁200mg，每日3次或4次。不能口服者可用静脉滴注。
(2)胃黏膜保护剂和抗酸剂：硫糖铝、胶体铋、氢氧化铝凝胶剂或其与氢氧化镁的混合剂，每日3～4次口服。
(3)细菌感染所引起者可根据病情，选用氟喹诺酮类制剂、氨基甙类制剂或头孢菌素。
(4)应激性急性胃炎常出现上消化道出血，应抑制胃酸分泌，提高胃内pH。临床常用法莫替丁40～80mg／d静脉滴注，或雷尼替丁300mg／d静脉滴注，质子泵抑制剂抑酸效果更强，疗效更显著，如奥美拉唑40～80mg静脉注射或静脉滴注，每日2～3次。
慢性胃炎 【概述】 慢性胃炎系指由多种原因引起的胃黏膜慢性炎症和(或)腺体萎缩性病变。病因主要与幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，Hp)感染密切相关。我国成年人的感染率比发达国家明显增高，感染阳性率随年龄增长而增加，胃窦炎患者感染率一般为70％～90％。其他原因如长期服用损伤胃黏膜的药物，主要为非甾体抗炎药，如阿司匹林、吲哚美辛(消炎痛)等。十二指肠液反流，其中胆汁、肠液和胰液等可减弱胃黏膜屏障功能，使胃黏膜发生炎症、糜烂和出血，并使胃腔内H+反弥散至胃黏膜内，刺激肥大细胞，促进组胺分泌，引起胃壁血管扩张、炎性渗出而使慢性炎症持续存在。此外，口鼻咽部慢性感染灶、酗酒、长期饮用浓茶、咖啡等以及胃部深度X线照射也可导致胃炎。我国胃炎多以胃窦部损伤为主，炎症持续可引起腺体萎缩和肠腺化生。慢性胃炎的发病常随年龄增长而增加。胃体萎缩性胃炎常与自身免疫损害有关。
【临床表现】
1．症状无特异性，可有中上腹不适、饱胀、隐痛、烧灼痛，疼痛无节律性，一般于食后为重，也常有食欲不振、嗳气、反酸、恶心等消化不良症状。有一部分患者可无临床症状。如有胃黏膜糜烂者可出现少量或大量上消化道出血。胃体萎缩性胃炎合并恶性贫血者可出现贫血貌、全身衰竭、乏力、精神淡漠，而消化道症状可以不明显。
2．查体可有上腹部轻压痛，胃体胃炎有时伴有舌炎及贫血征象。
【诊断要点】
1.慢性胃炎的诊断主要依据胃镜所见和胃黏膜组织病理检查。凡有上消化道症状者都应进行胃镜检查，以除外早期胃癌、胃溃疡等疾病。中年女性患者应作胆囊超声检查，排除胆囊结石的可能。
内镜和组织学诊断以2000年5月全国慢性胃炎研讨会共识意见(中华消化杂志，2000，20：199～201)为依据。
(1)分类：内镜下慢性胃炎分为浅表性胃炎(又称非萎缩性胃炎)和萎缩性胃炎，如同时存在平坦糜烂、隆起糜烂或胆汁反流，则诊断为非萎缩性或萎缩性胃炎伴糜烂或伴胆汁反流。
(2)病变的分布和范围：胃窦、胃体和全胃。
(3)诊断依据：非萎缩性胃炎表现为红斑(点、片状、条状)，黏膜粗糙不平，出血点／斑；萎缩性胃炎表现为黏膜呈颗粒状，血管透露，色泽灰暗，皱襞细小。
(4)活检取材：取2～3块标本，胃窦小弯1块和大弯l块及胃体小弯l块。标本须分开装瓶，并向病理科提供取材部位、内镜所见和简要病史。
(5)组织学分级标准：有5种形态变量要分级(Hp、慢性炎症、活动性、萎缩和肠化)，分成无、轻度、中度和重度4级(或0、+、++、+++)。
①Hp：观察胃黏膜液层、表面上皮、小凹上皮和腺管上皮表面的Hp。
②活动性：慢性炎症背景上有中性粒细胞浸润。
③慢性炎症：根据慢性炎症细胞的密集程度和浸润深度分级。
④萎缩：指胃的固有腺体减少，幽门腺萎缩是指幽门腺减少或由肠化腺体替代，胃底(体)腺萎缩是指胃底(体)腺假幽门腺化生、肠化或腺体本身减少。
⑤肠化。
其他组织学特征：分为非特异性和特异性两类。前者包括淋巴滤泡、小凹上皮增生、肠腺化生和假幽门腺化生等；后者包括肉芽肿、集簇性嗜酸性粒细胞浸润、明显上皮内淋巴细胞浸润和特异性病原体等。
异型增生要分轻度、中度和重度3级，有关组织学各种病变的具体分级标准请参阅全国慢性胃炎的共识意见。
(6)病理诊断报告：应包括部位特征和形态学变化程度，有病因可循的应报告病因，结合内镜所见、取材部位及每块标本组织学变化作出诊断。当胃窦和胃体均有炎症者称慢性胃炎。但当胃窦和胃体炎症程度相差两级或以上时，应加上“为主”修饰词，例如“慢性(活动性)胃炎，胃窦为主”。
(7)特殊类型慢性胃炎或胃病：如肉芽肿性胃炎、嗜酸性胃炎、疣状胃炎、慢性淋巴细胞性胃炎、巨大胃黏膜肥厚症(M6n6trier病)等，应注意判断。
2．幽门螺杆菌检查：有多种方法，如组织学、尿素酶、细菌培养、13C和“C尿素呼气试验或粪便Hp抗原检测。内镜观察下取黏膜组织作快速尿素酶试验比较方便。
3．测定胃酸分泌功能：常用五肽胃泌素刺激试验，测定基础胃酸分泌量(BAO)、最大胃酸分泌量(MAO)、高峰胃酸分泌量(PAO)和胃液pH。明显低酸或无酸提示胃体萎缩性胃炎。
4．X线钡餐检查：主要用于排除消化性溃疡和胃癌等疾病。
5．疑为胃体萎缩性胃炎时，可作血常规、胃酸分泌量测定、血清胃泌素浓度、血清维生素B12浓度、维生素B12吸收试验、血清壁细胞抗体、内因子抗体以及骨髓穿刺涂片等检查。
【治疗方案及原则】 1．针对病因，应清除鼻口咽部感染灶，戒烟忌酒。饮食宜软、易消化、避免过于粗糙，忌含浓烈辛辣调料的食品或服用对胃有刺激的药物。老年性胃黏膜不同程度的萎缩和肠化难以逆转，当有活动性炎症时要积极治疗。
2．药物治疗
(1)根除幽门螺杆菌感染。
(2)胃黏膜保护剂：硫糖铝片或混悬液1.0g，口服，每日3～4次，饭前lh和睡前用。胶体次枸橼酸铋110mg或120mg，口服，每日4次，餐前半小时和睡前用，不宜超过8周。替普瑞酮50mg，口服，每日3次，饭后半小时服用。
(3)H2受体阻滞剂：雷尼替丁150mg，每日2次；法莫替丁20mg，每日2次；或西咪替丁20mg，每日3次或4次。不能口服者用可静脉滴注。
(4)促胃动力药：多潘立酮10mg、西沙比利5mg或甲氧氯普胺5mg，酌选，口服，每日3次，适合于伴有胃下垂、幽门张力降低、胆汁反流者，也可缓解恶心、腹胀等消化不良症状。
(5)助消化药和稀盐酸：对慢性萎缩性胃炎，而无黏膜糜烂者尤其是胃体萎缩性胃炎可作为补偿治疗，如多酶片或胰酶片；胃蛋白酶合剂10ml，口服每日3次；1％稀盐酸2～5ml，口服，每日3次。
(6)胃体萎缩性胃炎：目前无有效治疗方法，主要对症治疗。合并恶性贫血者需终生注射维生素B12100ug，肌注，每日一次。有缺铁性贫血者补充铁剂，硫酸亚铁片0.3g或琥珀酸亚铁100mg同时加用维生素C，口服，每日3次。可适当补充一些微量元素如锌、硒、B胡萝卜素等。
3．关于手术问题：萎缩性胃炎和肠化不是手术的绝对指征，对伴有息肉、异型增生或有局灶性凹陷或隆起者，应加强随访。当慢性萎缩性胃炎伴重症异型增生或重度肠化生，尤其是大肠型肠化者可考虑手术治疗。
慢性胆囊炎、胆囊结石 【概述】
慢性胆囊炎、胆囊结石是一种十分常见的疾病，多由急性胆囊炎症反复发作所致。70％～95％的慢性胆囊炎病人合并胆囊结石。
【临床表现】
1．症状
(1)腹痛：慢性胆囊炎、胆囊结石病人可出现不同程度的右上腹或剑突下胀痛不适，腹痛可向右肩胛下放射，部分病人出现反复发作的胆绞痛。腹痛的发作无明显节律性，可因进食油腻食物而诱发。
(2)消化道症状：部分病人仅表现为上腹部轻度不适、饭后腹部饱胀、食欲不振、厌油、嗳气、消化不良等类似胃炎的症状。
2．体征右上腹胆囊区可有压痛。若无急性感染，右上腹压痛不明显或体检时仅有不适感。慢性胆囊炎、胆囊结石病人通常无黄疸。
3．实验室检查若非慢性胆囊炎急性发作，白细胞计数、中性粒细胞以及肝功能状况通常无明显变化。
4．影像学检查B超可显示胆囊结石、胆囊的慢性炎症改变。
【诊断要点】
若病人出现以上临床表现怀疑有慢性胆囊炎、胆囊结石时，应首选B超检查。B超可提示胆囊的大小、胆囊的收缩功能、胆囊壁的厚度以及结石的大小等情况。
如果病人出现黄疸，应考虑到Mirizzi综合征或胆囊结石进入胆总管，或其他原因形成的梗阻性黄疽。此时可选择行CT、MRCP等胆道影像学检查，同时应进一步完善相关检查，排除内科性黄疸。
慢性胆囊炎、胆囊结石需与胃十二指肠溃疡、胃炎等相鉴别，遇到这种情况时，可行纤维胃镜或上消化道钡餐检查。
【治疗方案及原则】 1．非手术治疗对于没有症状的慢性胆囊炎、胆囊结石，可口服消炎利胆片对于年老体弱、并存严重心、肺等重要器官疾病而不能耐受手术的慢性胆囊炎、胆囊结石病人，可根据具体病情选择鹅去氧胆酸或熊去氧胆酸和消炎利胆片等中西医结合治疗。
非手术治疗的同时应叮嘱病人密切观察病情的变化，定期复诊并进行胆道系统B超等相关检查。
2．手术治疗对于有症状的慢性胆囊炎、胆囊结石，有效的治疗手段是行胆囊切除术。常用的手术方式有开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术。
阑尾炎 【概述】
急性阑尾炎(acute appendicitis)是一种常见的外科急腹症表现多种多样。急性阑尾炎发病的主要原因是阑尾腔梗阻和细菌侵入阑尾壁。
【临床表现】
1.腹痛典型的急性阑尾炎患者,腹痛开始的部位多在上腹痛、剑突下或脐周约经6-8小时,下移,最后固定于右下腹部。腹痛固定后。这种腹痛部位的变化,临床上称为转移性右下腹痛。
2.胃肠道的反应恶心、呕吐最为常见,早期的呕吐多为反射性,晚期的呕吐则与腹膜炎有关。
3.全身反应部分患者自觉全身疲乏、四肢无力、或头痛、头晕。病程中觉发烧，体温多在37.5-38℃之间,化脓性和穿孔性阑尾炎时,体温较高,可达39℃左右,极少数患者出现寒战高热体温可升到40℃以上。
4.腹膜刺激征
(1)包括右下腹压痛、肌紧张和反跳痛。压痛是最常见的最重要的体征。
(2)腹部包块化脓性阑尾炎合并阑尾周围组织及肠管的炎症时，大网膜、小肠及其系膜与阑尾炎可相互粘连形成团块、阑尾穿孔所形成的局限性脓肿，均可在右下腹触到包块。
5.间接体征 (1)罗氏征(Rovsing征又称间接压痛) (2)腰大肌征
(3)闭孔肌征 6.血常规检查 白细胞总数和中性白细胞有不同程度的升高总数大多在1万-2万之间,中性约为80%-85%
7.尿常规化验 多数患者正常但当发炎的阑尾直接刺激到输尿管和膀胱时,尿中可出现少量红细胞和白细胞。
8.X线检查合并弥漫性腹膜炎时为除外溃疡穿孔、急性绞窄性肠梗阻,立位腹部平片是必要的。
9.腹部B超检查 病程较长者应行右下腹B超检查，了解是否有炎性包块及脓肿存在。
【诊断要点】 1.转移性右下腹痛转移性腹痛是急性阑尾炎的重要特点。
2.右下腹有固定的压痛区和不同程度的腹膜外刺激征。
3.化验检查 白细胞总数和中性白细胞数可轻度或中度增加大便和尿常规可基本正常。
4.影像学检查立位腹部平片观察膈下有无游离气体等其他外科急腹症的存在。右下腹B超检查,了解有无炎性包块对判断病程和决定手术有一定帮助。
5.青年女性和有停经史的已婚妇女,对急性阑尾炎诊断有怀疑时,应请妇科会诊以便排除宫外孕和卵巢滤泡破裂等疾病 【鉴别诊断】
1.胃十二指肠溃疡穿孔。
2.右侧输尿管结石。
3.妇产科疾病宫外孕破裂,卵巢滤泡、黄体滤泡破裂，卵巢囊肿蒂扭转或破裂,急性输卵管炎等。
4.急性肠系膜淋巴结炎。
5.其它:右侧肺炎、急性胃肠炎、胆道系统炎症,回盲部肿瘤、结核、美克尔憩室炎、肠套叠等。
【治疗方案及原则】
(一)治疗原则 1.急性单纯性阑尾炎条件允许时可先行中西医相结合的非手术治疗,但必须仔细观察,如病情有发展应及时中转手术。经保守治疗后,能遗留有阑尾腔的狭窄,且再次急性发作的机会很大。
2.化脓性、穿孔性阑尾炎原则上应立即实施急诊手术切除病理性阑尾。术后应积极抗感染预防并发症。
3.发病已数日且合并炎性包块的阑尾炎暂行保守治疗,促进炎症的尽快恢复,待3-6个月后如仍有症状者,再考虑切除阑尾。保守期间如脓肿有扩大并可能破溃时,应急诊引流。
4.高龄患者,小儿及妊娠期急性阑尾炎,原则上应急诊手术。
(二)非手术治疗 主要适应于急性单纯性阑尾炎,阑尾脓肿妊娠早期和后期急性阑尾炎,高龄合并有主要脏器病变的阑尾炎。
1.基础治疗包括卧床休息,短时禁食、补液、维持水电解质平衡，中药外敷。
2.抗菌治疗选用广谱抗生素和抗厌氧菌的药物。
3.使用解痉镇痛剂如双氯芬酸钠、654-2。
(三)手术治疗 主要适应于各类急性阑尾炎,反复发作的慢性阑尾炎,阑尾脓肿保守3-6个月后仍有症状者及非手术治疗无效者。
【处置】 1.阑尾炎一旦确诊应首选手术治疗。均应早期行阑尾切除术。适应征(1)单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性坏疽性阑尾炎(2)阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎及休克(3)婴幼儿急性阑尾炎(4)妊娠合并较重的阑尾炎(5)慢性阑尾炎反复发作(6)阑尾蛔虫症 对于手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等),需向患者或家属详细交待病情如不同意手术,应充分告知风险,予加强抗炎保守治疗。
2.阑尾炎在保守治疗期间,应严密观察病情变化,及时发现腹部体征变化并处理。
【注意】 急性阑尾炎表现不典型时,容易与其他腹部疾患相混淆,因此容易漏诊,应提高警惕。
急性胰腺炎 【诊断要点】 1.暴饮或饱餐后突发中上腹持续性剧痛，阵发性加剧，呈束带状如刀割样，放射到腰背部，伴恶心呕吐，发热、低血压，甚至休克(中毒性)。
2.白细胞升高、血和尿淀粉酶增高，B超检查胰脾肿大。
3.排除其他可引起上腹及全腹痛的疾病，如十二指肠球部溃疡、胆囊炎、胆石症等。
【生化检查】 1.血常规及测出凝血时间，血、尿淀粉酶、同工酶及胰蛋白酶原测定、血脂肪酶测定。
2.血糖、尿糖、血清钙、红细胞压积，正铁血红蛋白，血钾、钠、氧、钙、血尿素氨检查、淀粉酶及肌酐清除率比值的测定。
3.C-反应蛋白、弹力酶、胰蛋白酶原激活肽、白细胞介素-6和纤维连接素、人胰腺特异性蛋白的测定。
4.其他超声波检查、X线胸腹片、心电图、胸部Ct、磁共振检查。
【治疗】 一、一般治疗 禁食、禁水5~8天，胃肠减压2~3天，症状好转后，给清淡流食，并逐步给低脂肪、低蛋白饮食。避免暴饮暴食。戒酒、控制高脂肪及高蛋白饮食，忌甜食、刺激性食物。
口服胰酶片、维生素K、维生素A、D及维生素B12、叶酸等。缓解痉挛用阿托品、普鲁本辛。镇痛用哌替啶(杜冷丁，禁用吗啡)或阿托品与哌替啶或异丙嗪合用，制酸用西咪替丁(甲氰咪胍)、雷尼替丁。
二、 重点用药 1.抑制胰蛋白酶药 抑肽酶每日10 -20万单位，肌内注射，应用要早，剂量要大。
2.抑制腺体分泌药 ①阿托品0.5mg,肌内注射。
②乙酰唑胺0.25g，口服，每日2次。
3. 抑制胰腺外分泌
升血糖素，1mg/h, 静脉滴注。
4.补充各种电解质 静脉输液以补钾为主，血钙降低用10%葡萄糖酸钙10ml，静脉注射(补钾时注意尿量)。
5.预防感染 青霉素480万单位，静脉注射，每日2次;链霉素0.5g.肌内注射，每日2次(注意副作用)。
6.肾上腺皮质激素 地塞米松每日10 ~20mg,静脉滴注，连用2-3天后减量 及停用(应用时严格掌握指征，以慎用或不用为原则)。
下尿路感染 膀胱与尿道感染一般称为下尿路感染，在女性颇为常见，如治疗不及时、不彻底时，易成为慢性感染。
一、急性细菌性膀胱炎 【概述】
本病的病因多数为大肠杆菌感染。女性的发病率明显高于男性，主要由于女性尿道短而直，常有解剖畸形，如处女膜伞、处女膜融合，及阴道前庭部有大量致病菌聚集等多种因素。
【临床表现】
急性炎症时，患者的膀胱、尿道黏膜充血、水肿，有片状出血，故可有：
1．明显的尿路刺激症状如尿频、尿急、尿痛，严重时还可出现血尿、脓尿。
2．有时可有急迫性尿失禁。
3．全身症状可有高热、腰酸、下腹部不适等症。女性常与个人体质差，或与性交有关。男性患者可在性交或饮酒后诱发。
【诊断要点】
1．急性病例，发病突然，且无既往史。
2．一般无全身发热，或仅有低热，但遇并发急性肾盂肾炎或前列腺炎时，可出现高热。
3．在女性常与个人体质及性交有关。在男性如原来有慢性前列腺炎，可在性交或饮酒后诱发膀胱炎。
4．实验室检查尿常规可见白细胞增多，也可有红细胞存在；尿细菌培养及抗菌药物敏感试验，最多见的是大肠杆菌和变形杆菌。
5．超声诊断可检查有无结石、肿瘤，肾盂、输尿管有无扩张。
6．抗生素治疗无效病例，宜作结核菌检查，以除外泌尿和(或)生殖系统结核。
二、慢性细菌性膀胱炎 【概述】
本病是上尿路慢性感染的继发病，同时也可是某些下尿路病变，如良性前列腺增生、尿道狭窄、膀胱内结石和异物等的继发病。在女性如有处女膜伞、尿道口处女膜融合、尿道旁腺积脓等，如治疗不及时不彻底也是本病的重要因素。
【临床表现】
呈持续性或反复性膀胱刺激症状：女性患者常有尿频、尿急迫症状，但尿痛不明显，下腹部或尿道口有酸痛或刺痛；男性患者常有尿道灼热感、尿频、尿急、尿道口有少量分泌物等。还可有腰酸、背痛、下腹部及膀胱区不适感、下肢乏力等。
【诊断要点】
1．一般病程较长，有持续性或反复性膀胱刺激症状。
2．实验室检查
(1)尿常规检查：尿液中白细胞数时多时少。
(2)尿培养往往阳性与阴性交替出现。
(3)肾功能检查：可不受影响，但在严重梗阻、感染、膀胱输尿管反流病例，特别是肾积水病例可有变化。
3．超声诊断可初步了解有无肾积水，膀胱有无结石、肿瘤，邻近脏器如前列腺、子宫、输尿管有无病变。
4．KUB或IVU也可检出上下尿路的一些并发症，如结石、肾积水、肿瘤或炎症。
5．膀胱镜检查可见膀胱内有絮状漂浮物，黏膜充血、水肿，小梁增生，有无结石、肿瘤、异物。
【治疗方案及原则】
1．全身支持疗法，增进营养。
2．一般多为革兰阴性杆菌感染，选用有效抗菌药物。
3．处理病因如并发尿路结石，应行碎石术或手术治疗；如并发尿道狭窄，应作尿道扩张或整形手术；女性患者如有处女膜畸形应行相应手术治疗。
4．女性患者如与性交有关，可于睡前或同房后服用抗生素进行预防性治疗。
三、急性尿道炎 【概述】
急性尿道炎是指急性细菌性尿道炎，常由于性交后感染奈瑟淋病双球菌而引起的急性尿道感染。在男性尿道口狭窄、针状包茎可致尿道直接细菌性感染，在女性可继发于阴道炎、宫颈炎，或继发于器械检查和留置导尿管，另外也可继发于上、下尿路细菌感染。
【临床表现】
1．起病急，常有性交或酗酒史。
2．尿道内刺痛或酸痛，排尿时加重。
3．尿道外口红肿，可有少量分泌物。
4．男性患者常伴有包皮过长、包茎、尿道口狭窄等。
【诊断要点】
1．根据病史和体格检查，诊断一般并不困难如有不洁性交，可以大致了解急性尿道炎的致病菌。
2．常继发急性肾盂肾炎、膀胱炎或前列腺炎。
3．起病突然，排尿疼痛，尿频，尿急。
4．尿道有炎性分泌物排出。
5．有时出现排尿困难或急性尿潴留，往往同时伴有急性膀胱炎、前列腺炎、附睾炎。
【治疗方案及原则】
1．全身支持疗法，增进营养。避免性生活。
2．选用有效抗菌药物应用适当的抗生素治疗常能缓解发作症状，常用的药物有磺胺类、大环内酯类、喹诺酮类、甲硝唑等。
3．多饮水，多排尿，碱化尿液。
糖 尿 病 【概述】
糖尿病是由遗传因素和环境因素交互作用致胰岛素分泌障碍和(或)周围靶组织对胰岛素产生抵抗而造成持续性高血糖症，以及由于长期代谢紊乱引起全身组织器官损害的代谢综合征。急性代谢紊乱可致危象而危及生命，而眼、肾、心血管及神经病变等慢性并发症更是糖尿病致残或致死的主要原因，应及早进行防治。
【临床表现】
1．1型糖尿病通常起病急，有明显的多饮、多尿、多食、消瘦及乏力(三多一少)症状。可伴有视力模糊、皮肤感觉异常和麻木，女性患者可伴有外阴瘙痒。
2．2型糖尿病一部分亦可出现典型的三多一少症状，在体重减轻前常先有肥胖史。发病早期或糖尿病前期，可出现午餐或晚餐前低血糖症状。但不少患者可长期无明显症状，仅于体检或因其他疾病检查始发现血糖升高，或因并发症就诊才诊断为糖尿病。
【诊断要点】
(一)糖尿病的诊断标准(ADA 1997或WHO 1999)
1．糖尿病的典型三多一少症状加上随时血糖※≥11.1mmol／L(200mg／d1)，或
2．空腹△血糖≥7.0mmol／L(140mg／d1)，或
3．口服75g葡萄糖耐量试验(OGTT)2小时血糖值≥11.1 mmol／L。
以上各条诊断标准均应另日重复核实。
注：※，随时血糖指一日之中任何时间采血，不考虑与前餐的时间关系；△，空腹指禁食8小时以上；OGTT 2hPPG 7.8～11.1mmol／L为糖耐量减低，小于7.8 mmol／L为正常。
(二)分型、病情及并发症的评估
1．根据临床表现或实验室检查证据判定糖尿病的类型(1型、2型、特殊类型及妊娠糖尿病)。
2．确定并发症的有无及其程度。
3．心血管危险因素的确定,为此应进行以下检查：
(1)糖化血红蛋白测定(A1c)：有条件每位新诊断的患者均应常规测定，以后每一年至少2次，或每季度一次。
(2)胰岛素及(或)C肽释放试验。
(3)微量白蛋白尿，血生化，包括肝肾功能、血脂、血尿酸等，血压，BMI，心电图，眼底，神经传导速度等。
(4)疑为1型或成人自身免疫性糖尿病者，需测定胰岛B细胞自身抗体：ICA、GAD-Ab、IA2-Ab、 IAA。
在缺乏上述检查条件的单位，医师在判断糖尿病的类型及病情评估方面在辫艮大程度上依靠临床经验。因此对一些病例的判断会遇到困难，判断的准确性受到影响。
【治疗方案及原则】 (一)糖尿病知识教育和饮食管理 1．患者对糖尿病有关知识的了解程度是治疗成功的关键。
2．饮食治疗的原则
控制总热量和体重，减少食物中脂肪尤其是饱和脂肪酸的含量，增加食物中纤维含量，使食物中碳水化合物、脂肪和蛋白质所占比例合理。肥胖者的总热量限制更严，消瘦者可偏宽，且蛋白质摄入量可适当增加。或少钠摄入，饮酒宜少量。
(二)无严重或活动性并发症者
鼓励适当增加体力活动。
(三)戒烟
(四)降糖治疗
1．原则
一般要求空腹及餐后血糖控制达标，按ADA(2002)或IDF西太区目标，FPG<6.1mmol／L，PPG<7.8mmol／L，AIC<7％或<6.5％。妊娠糖尿病FPG≤5.8mmol／L，lhPPG≤8.6mmol／L，2hPPG≤7.2mmol／L。特殊情兄如老、幼、已有较重晚期并发症或反复发作低血糖者，血糖控制标准可适当放宽(FPG<7.8mmol／L，PPG<12mmol／L)。
2．经糖尿病饮食营养疗法(MNT)及运动疗法1个月血糖控制不达标者，立在继续上述处理基础上加用降糖药物治疗。
(1)口服降糖药：
1)磺酰脲类：用于有一定胰岛素分泌功能、肝、肾功能正常的2型糖尿病人。常用剂量为甲磺丁脲0.5-1.0g／d，格列本脲(优降糖)2.5～15mg／d，格列齐特 (达美康)40-320mg／d，格列吡嗪(美吡达)5-30mg／d，糖适平(格列喹酮)30-160mg／d，以上各种药物日剂量分为2～3次，口服。瑞易宁5～10mg，格列美脲1-6mg／d，1次／日，糖适平仅95％从胆道排泄，有轻中度肾功能减退者仍可应用，但应监测肾功变化。
2)二甲双胍(格华止，立克糖，美迪康)：肥胖的2型糖尿病人为首选。肝、肾功能不良、心肺疾病、休克等缺氧状态为禁忌，高龄患者慎用。剂量为0．25～2.25g／d。
3) α葡萄糖苷酶抑制剂：本品尤适于餐后血糖高的2型糖尿病，阿卡波糖(拜糖平)50～150mg／d，伏格列波糖(倍欣)0.2～0.6mg／d，老年人应用安全，但有明显消化道症状者慎用。
4)胰岛素增敏剂：罗格列酮(文迪雅)4～8mg／d，匹格列酮(艾汀)15～45mg／d，本品除降糖外，尚有降压、调脂及减轻胰岛素抵抗(提高胰岛素敏感性)的作用。
5)格列奈类：瑞格列奈(诺和龙，孚来迪)0.5～6mg／d，那格列奈(唐力)0.5～6mg／d，本类为改善胰岛素工相分泌的餐时血糖调节剂。
上述各类可单用或联合应用(两种或三种)，并可与胰岛素合用，联合用药时各制剂均应减少剂量。对每一患者药物的恰当选择，取决于病情(血糖高低，系空腹或餐后高血糖，胰岛功能，肝、肾功能，并发症，肥胖与消瘦)、药物特点、病人对药物的反应、年龄、价格、货源等因素。
(2)胰岛素：常用胰岛素制剂的使用见表3。
1)适应证：1型糖尿病；2型糖尿病胰岛功能差，饮食控制及口服降糖药不能使代谢控制达标者；2型糖尿病患者遇严重应激时(如较大手术、较严重感染、心肌梗死、脑血管意外等)；妊娠糖尿病或2型糖尿病伴妊娠和分娩时；2型糖尿病有严重心、眼、肾、神经等并发症；2型糖尿病合并急性并发症，如酮症酸中毒、高渗综合征；以及禁忌使用口服降糖药时，可改用胰岛素。
2)剂量：剂量根据疴隋先给予10～30U／d，以后根据血糖控制情况逐步调整。
3)用法：一般于餐前30min皮下注射。①轻型患者可将每日剂量早上一次注射(通常长效和短效胰岛素各占1／3和2／3，或用预混胰岛素)；②病情较重或胰岛素用量大于30U／d者，应每日早晚各1次或每餐前各1次；严重者每日3～4次或使用胰岛素泵。
表9
常用胰岛素制剂的使用
剂型
皮下注射作用时间（h）
开始
最强
持续
用法
短效
正规胰岛素（RI） 0.5
2-4
6-8 餐前15-30min，2-4次/d 长效
中性鱼精蛋白锌
2-4
8-12
18-24
早、晚餐前15-30min，2-4次/d 预混（30R，50R） 0.5
2-8
18-24
每日早晚各一次
鱼精蛋白锌胰岛素（RZI）4-6
14-20
24-36
早、晚餐前1h，1次/d 特慢胰岛素锌混悬液 1-1.5 16-24 30-36
多加用短效胰岛素
4)制剂品种：动物及人胰岛素(诺和诺德及礼来人胰岛素的3种短、中、效制剂或笔芯)均可，但人胰岛素的应用日益普及，妊娠糖尿病推荐使用人胰岛素。
5)最常见和严重的副作用为低血糖，治疗时务必进行血糖监测。
(五)降压治疗 约20％～60％的糖尿病患者伴高血压，对糖尿病高血压者应强化降压治疗，对保护心、脑、肾靶器官、减少心血管事件发生率及病死率至关重要。降压目标<130／80mmHg伴糖尿病肾病者，收缩压降至125／75mmHg以下。首选ACE抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARBS)单用，或与B受体阻断剂或利剂或钙通道拮抗剂合用。
(六)调脂 合并单纯TG增高或HDL_C低者应用贝特类，如菲洛贝特(力平之，微粒为平之)，200mg／d。TG及胆固醇均增高者应用他汀类治疗，使目标达TG<1.5或1.7mmo1／L，总胆固醇<4.5mmol／L，HDL_C>1.1mmo]／L，LDL_C<3.0mmol／L。
(七)抗血小板治疗 可用肠溶阿司匹林50～150mg／d，以减少心脑血管事件的发生率。
原发性高血压 【概述】
高血压是以体循环动脉压升高、周围小动脉阻力增高，同时伴有不同程度的心排血量和血容量增加为主要表现的临床综合征，可分为原发性和继发性两大类。原发性高血压的病因不明，目前认为是在一定的遗传背景下由于多种后天因素[包括血压调节异常、肾素血管紧张素系统(renin_angiotelisin sys—tem，RAS)异常、高钠、精神神经因素、血管内皮功能异常、胰岛素抵抗、肥胖、吸烟、大量饮酒等]使血压的正常调节机制失代偿所致。约占高血压病的95％。长期高血压是多种心血管疾病的重要危险因素，并可影响到靶器官(如心、脑、肾等)结构和功能的改变，最终导致心力衰竭、肾衰竭和脑卒中等严重后果。
【临床表现】
1．起病缓慢，早期常无症状，往往在体格检查时发现血压升高，可有头痛、眩晕、气急、疲劳、心慌、耳鸣的症状，但症状与血压水平并不一定相关。随着病程的延长，血压升高逐渐趋于明显而持久，但1天之内，白昼和夜间血压仍有明显的差异。体检时在主动脉区可听到第二心音亢进、收缩期杂音和收缩早期喀喇音。若伴有左心室肥厚时在心尖部可闻及第四心音。
2．靶器官的损害高血压早期表现为心排血量的增加和全身小动脉张力的增加。随着高血压的进展，引起全身小动脉的病变，表现为小动脉的玻璃样变，中层平滑肌细胞增殖、管壁增厚、管腔狭窄，使高血压维持和发展，并导致重要靶器官心、脑、肾缺血损害和促进大、中型动脉的粥样硬化的形成。在临床上表现为：①心脏疾病：心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、猝死；②脑血管疾病：缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作；③肾脏疾病：蛋白尿、肾功能损害(轻度肌酐升高)、肾衰竭；④血管病变：主动脉夹层、症状性动脉疾病；⑤视网膜病变：出血、渗出，视乳头水肿。
【诊断要点】
目前，我国采用国际上统一的标准，即收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg即可诊断为高血压，根据血压增高的水平，可进一步将高血压分为1、2、3级(表5—1)。
表10-1 血压水平的定义和分类 _____________________________________________________________________ 类别
收缩压（mmHg）
舒张压（mmHg） _____________________________________________________________________ 正常血压 <120 <80 正常高值 120-139 80-89 高血压 ≥140 ≥90
1级高血压（轻度） 140-159 90-99
2级高血压（中度） 160-179 100-109
3级高血压（重度） ≥180
≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 <90 _____________________________________________________________________ 若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也司按照收缩压水平分为1、2、3级
原发性高血压危险度的分层：原发性高血压的严重程度不仅与血压升高的水平有关，也须结合患者具有的心血管危险因素和合并的靶器官损害作全面的评价，危险度分层亦是治疗的目标及预后判断的必要依据。高血压病的分型及分期：①缓进型：此型分为3期。1期高血压，靶器官无或基本无损伤，眼底一级改变；2期高血压，靶器官结构改变，但功能仍保持正常，眼底二级改变；3期高血压：靶器官功能异常，眼底三至四级改变。②急进型高血压：多发生于年轻人，也可由缓进型高血压发展而来，需具下列两点：病情发展急骤，舒张压持续在130mmHg以上；发生某种程度的心和(或)脑、肾功能不全，眼底出血、渗出或视神经乳头水肿。
【治疗方案及原则】
1．原发性高血压的治疗目标
降低血压，使血压恢复至正常(<140／90mmHg)或理想水平(<120／80mrnHg)，对中青年患者(<60岁)，高血压合并肾病患者应使血压降至130／80mmHg以下。老年人尽量降至150／90mmHg。
2．非药物治疗包括改善生活方式，消除不利于身心健康的因素，如控制体重、减少膳食中脂肪的摄入量、适当限盐、保持适当运动、戒烟限酒、保持乐观心态，提高应激能力等。
3．药物治疗常用的降压药物通常分为6大类。
(1)利尿剂：包括噻嗪类、呋塞米和保钾利尿剂等，噻嗪类应用最为普遍，但长期应用可引起血钾降低及血糖、血尿酸、血胆固醇升高，糖尿病及高脂血症患者慎用，痛风患者禁用。
(2)B受体阻滞剂：本类药物具有良好的降压和抗心律失常作用，而且减少心肌耗氧量，适用于轻、中度高血压，对合并冠心病的高血压更为适用，但对心脏传导阻滞、哮喘、慢阻肺和周围血管病患者禁用，且长期应用者不易突然停药，以免血压骤然上升。
(3)钙离子通道阻滞剂：可用于中、重度高血压患者，尤其适用于老年人收缩期高血压。
(4)血管紧张素转换酶抑制剂：对各种程度的高血压均有一定程度的降压作用，可改善心室重构，减少心衰的再住院率及降低死亡率、明显延缓肾功能恶化。高血钾、妊娠、肾动脉狭窄者禁用。最常见的不良反应为干咳。
(5)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：直接作用于血管紧张素Ⅱ型受体，因而阻断AngⅡ的血管收缩、水钠潴留及细胞增生等不利作用较ACEI更完全更彻底。适应证和禁忌证与ACEI相同。目前主要用于有ACEI适应证又不能耐受其不良反应的患者。
(6)a受体阻滞剂：选择性阻滞突触后a1，受体而引起周围血管阻力下降，产生降压效应，代表性制剂为哌唑嗪。主要优点为可以使血脂降低，对胰岛素抵抗、前列腺肥大也有良好作用。主要不良反应为直立性低血压。
4．降压药物的选择
(1)合并心力衰竭者，宜选择血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、利尿剂。
(2)老年收缩期高血压患者宜选用利尿剂、长效二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。
(3)合并糖尿病、蛋白尿或轻中度肾功能不全患者可选用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。
(4)心肌梗死后患者可选择无内在交感活性的B受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，对稳定型心绞痛患者也可选用钙离子通道阻滞剂。
(5)伴有脂类代谢异常的患者可选用仅a受体阻滞剂。
(6)伴妊娠者，禁用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，可选用甲基多巴。
(7)合并支气管哮喘、抑郁症者不宜用B受体阻滞剂：痛风患者不宜用利尿剂；合并心脏传导阻滞者不宜用B受体阻滞剂及非二氯吡啶类钙离子通道阻滞剂。
总之，高血压病的治疗绝不是单纯降低血压，治疗的目标是防治心脑血管损伤，减少并发症，降低病死率。
冠状动脉粥样硬化性心脏病 【概述】：冠状动脉发生动脉粥样硬化病变引起血管腔狭窄或阻塞造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病。
【诊断要点】 胸骨后中、下段或心前区突然发生剧烈绞痛伴窒息感、压迫感，发作与饱餐、劳累、激动有关，疼痛向左肩、臂、小指放射，持续3-5min,最多15min,休息或舌下含硝酸甘油可使疼痛在几分钟内缓解，心电图有心肌缺血(S-T段下降，T波平坦、倒置)表现，可确诊为心绞痛。
【治疗要点】 1.发作期的治疗 (1)硝酸甘油0.5mg（1片），舌下含服，若无效5~ 10分钟后可重复用药。
(2)伴高血压者用硝苯地平(心痛定) 10mg，舌下含服。
(3) 经以上处理3~5次不能终止发作，以5%葡萄糖注射液500ml,加硝酸甘油3~5mg,静脉滴注。
(4) 紧张焦虑者用地西泮(安定) 2.缓解期的治疗 (1)扩冠 ①硝酸异山梨酯(消心痛)10mg,每日3次。②硝苯地平(心痛定) 10mg, 口服，每日三次。低血压慎用，不与维拉帕米(异搏定)同用 1% -2%硝酸甘油软膏或硝酸甘油薄膜心前区外用，适合夜间发作者及作为预防用药。④硝酸异山梨酯缓释片(长效消心痛)20mg,每日3次。⑤单硝酸异山梨酯缓释胶囊40mg,每日1次。
(2) β受体阻断剂 ①阿替洛尔(氨酰心安) 12.5-25mg口服，每日3次。低血压，心力衰竭者不用。②美托洛尔(美多心安) 25~50mg,口服，每日2次，长期服用。
3.其他药物 (1)降脂①月见草油丸3粒，口服，每日3次。②血脂康胶囊2粒，口服，每日2次。③洛伐他汀20mg 或辛伐他汀20mg，口服，每日1次。④吉非罗齐0.3g,口服，每日2次，或阿昔莫司250mg口服，每日2次。
(2)抗凝①双嘧达莫(潘生丁) 25 - 50mg, 口服，日3次，阿司匹25 ~75mg,口服，每日1次。
②肝素皮下或深部肌肉注射、静脉注射，每日1-2次(试管法凝血时间20分钟停用)。
心力衰竭 【诊断要点】 1.有器质性心脏病，常因感染、劳累发病。
2.左心衰竭 有肺循环瘀血征，如不同程度的呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿、发绀、咯血性痰、肺部湿哕音、左心扩大、心率增快、舒张期奔马律，交替脉，X线胸透肺瘀血，心电图左室肥厚。
3.右心衰竭 有体循环瘀血征，如颈静脉怒张，胃肠道瘀血的纳差、恶心、呕吐、肝肿大疼痛、尿少、下肢水肿、静脉压增高，心电图有右心肥厚。
4.全心衰竭二者兼有。
【生化检查】 1.血、尿、便常规。
2.钾、钠、氯、二氧化碳分压、血清胆红素、丙氨酸氨基转移酶、肝功能、肾功能检查；老年人、糖尿病患者查血糖。
3.心电图检查及拍胸片。
4根据需要和条件，可做超声心动图，行中心静脉压测定。
【治疗要点】 1.一般治疗 针对原发病予以治疗，卧床休息，低盐饮食，吸氧，急性心功能不全取坐位或半卧位，双下肢下垂。
二、重点用药 1.强心剂 (1)洋地黄类①去乙酰毛花苷(西地兰，急性心衰0.2-0.4mg加25%葡萄糖注射液20ml缓慢静脉注射，2-4小时后可重复给0.2 ~0.4mg。②地高辛(慢性心衰) 首剂0.25~0.5mg，口服，以后0.25mg,口服，每6小时1次，至出现疗效，改维持量每日0.25 ~0.5mg。轻症者可每日给维持量0.25mg。
(2)非洋地黄类①多巴胺(兴奋β受体) 40 -80mg加5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注。②多巴酚丁胺(兴奋β1受体) 80~ 160mg, 加5%葡萄糖注射液内静脉滴注，适用于心肌梗死后的心力衰竭。
2.利尿剂 ①呋塞米(速尿，急性心衰，肺水肿首选) 20 ~ 40mg,肌内注射或静脉注射，每日1-3次，注意电解质系乱。②氢氯噻嗪（慢性心衰适用）25-50mg，口服每日3次，久服注意低钾。
3. 血管扩张剂 4.其他药物 4. ①氨荼碱(强心、利尿、平喘) 0.25g加25% ~50%葡萄糖注射液20 ~ 40ml缓慢静脉注射，适于轻度急性心力衰竭。心动过速，烦躁不安者不宜用。②氢化可的松100 ~ 200mg或地塞米松5 ~ 10mg,加葡萄糖注射液中静脉滴注，用于控制肺水肿。③吗啡(适于急性肺水肿，镇静) 5~ 10mg或哌替啶(杜冷丁) 50~ 100mg，肌内注射，肺心病或有休克、痰多、紫绀者忌用。④地西泮(安定) 10mg, 肌内注射。
痛风 【诊断要点】 1.多见于中老年男性，饮酒和进食高蛋白食物是发病的主要诱因。
2. 多于午夜突然出现单侧第一跖趾关节的剧烈疼痛，表现为关节红肿热痛、活动受限制，大关节受累时可有关节腔积液。
3.血尿酸增高，可作为早期诊断的重要指标，但在急性期血尿酸增高的程度可能与临床症状的轻重不平行，少数急性痛风的患者血尿酸水平正常。
4.关节滑液检查。急性期抽取关节腔积液检查，于旋光显微镜下可见白细胞内有双折光现象的针形尿酸盐结晶。
5.痛风石内容物检查。取痛风石自行破溃物或结节内容物，在旋光显微镜下观察，可见到双折光的黄色的针状尿酸盐结晶。
6.受累关节X线片检查。典型的改变为在骨软骨邻近关节的骨质有圆形的穿凿样或不整齐的虫蚀样缺损。多在晚期出现。
【理化检查】 1.尿常规、血清尿酸、尿尿酸测定。
2. X线检查。
【治疗要点】 一、般治疗 低嘌呤饮食，成酒，多饮清水，饮水量以保证每日尿量>2L为宜。
二、重点用药 1.止痛、减少组织炎症反应 ①秋水仙碱，0.5mg/h或1mg/2h, 口服，每天总量4-8mg,持续1~2天。或1 ~2mg溶于生理盐水20ml, 5~10分钟缓慢静脉注射，4~5小时重复，总剂量不超过4mg。②非甾体抗炎药，吲哚美辛，50mg,口服，每日3次。③肾上腺糖皮质激素，泼尼松，30mg，口服，每日1次。
2. 降低血尿酸药 ①丙磺舒，0.25g, 口服，每日2次，可增加至0.5g,口服，每日3次。②磺吡酮50mg,口服，每日2次，渐增加至100mg,口服，每日3次。③苯溴马隆，开始每次25mg,可增至100mg,每日1次，血肌酐> 250μmol/L者禁用。
④别嘌呤醇，每次0.1g,渐增至0.2g，口服，每日1~3次。⑤碳酸氢钠，1~2g,口服，每日3次。
脑血栓 【诊断要点】 1.有动脉硬化、高血压、高血脂、短暂性脑缺血发作病史。
2常于安静状态(休息、睡眠)时发病，症状经1-2天进行性加重过程而达高峰。
3.无明显头痛、恶心、呕吐症状，意识多正常或轻度意识障碍。
4.可因不同部位脑血管闭塞而产生相应的神经定位症状，如偏瘫、失语、视力障碍、共济失调、感觉障碍等。
5.脑脊液压力多正常，不含红细胞(如为出血性脑血栓、可有少量红细胞)。
6.头部CT检查，病灶呈低密度改变。
【理化检查】 1.血、尿、便三大常规。
2.出、凝血时间，血小板计数。
3.肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质。
4.脑脊液及作脑血管造影。
5.头颅超声、头颅CT、头颅MRI、心电图、胸透检查。
【治疗】 一、一般治疗 卧床休息，拾高头位15°~30°左右，保持安静，进价食低 盐、低脂肪、低胆固醇饮食，积极治疗原发病。
二、重点用药 1.扩张血管 ①脉通液或706代血浆250 ~ 500ml,静脉滴注，每日1次，8~10天1疗程，亦可加曲克芦丁(维脑路通) 0.4g或川芎嗪80mg,静脉滴注，每日1次。②盐酸罂粟碱100mg,加5%葡萄糖注射液500ml,静脉滴注，每日1次，或30mg，肌内注射，每日2~3次。③5%碳酸氢钠200~400mg,静脉滴注，每日1次，10~12天1疗程。
2.溶栓抗凝 ①蝮蛇抗栓酶0.25 ~0.5单位加生理盐水500ml静脉滴注，每日1次，10~15天1疗程。②尿激酶2万-8万单位加5%葡萄糖注射液500ml，静脉滴注，每日1次。③链激酶50万单位加5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，每日1次，注意先作皮试。④常规用阿司匹林、双嘧达莫(潘生丁)。
3.脑细胞活化剂 ①胞二磷胆碱0.5g加5%葡萄糖注射液250ml,静脉滴注，每日1次，②细胞色素C 30mg加5%葡箱糖注射液20ml,静脉滴注，每日1次，用前皮试。
③吡拉西坦(脑复康)0.8g. 口服，每日3次。④尼莫地平40mg.口服，每日3次。⑤维生素B1 100mg，维生素B12 500ug，肌内注射，每日1次。⑥氟桂利嗪(西比灵) 5mg,口服，每日1次。
4.脱水、降压 ①脑血栓早期或栓塞面积大、病情重者可用20%甘露醇250ml， 静脉滴注，每日2次:或呋塞来(速尿) 20m肌内注射或静脉注射。②血压高可用硝苯地平(心痛定) 10mg，口服，每日3次。或非洛地平5mg,口服，每日1-2次，左旋苯磺酸氨氟地平2.5mg,口服，每日1-2次。
5.高压氧治疗 每日1次，10日为1疗程。
脑出血 【诊断要点】 1.中年以上，多有高血压，动脉硬化病史。
2多于活动、用力、屏气、情绪激动时发病。
3.起病急骤，站立时发病者，常突然跌倒，血压升高，脉缓有力，可有剧烈头痛、恶心、吐，尿便失禁。重症很快进入昏迷。
4.出血部位不同，而有不同神经损害，定位体征，如内囊出血有三偏症:脑干出血有交叉瘫，高热;小脑出血有频繁呕吐等。
5.脑脊液压力增高，红细胞数、蛋白定量增高，严重者呈血性脑脊液。
6. 有条件可作头颅CT, 核磁共振，脑血管造影检查。
【生化检查】 1.血、尿、便三大常规，出凝血时间，血小板计数。
2.肝、肾功能检查，查血电解质、血脂、血糖。
3.脑电图、脑血流图、心电图、眼底检查。
4.脑脊液检查(应慎重)。
5.脑血管造影、脑超声、头部CT、核磁共振检查。
【治疗】 一、一般治疗 绝对卧床，避免用力，解除焦虑，镇静止痛。
二.重点用药 1.控制脑水肿、降低颅内压 ①20%甘露醇250ml，快速静脉滴注，每日4~6次。②地塞米松10~15mg,静脉注射，每日2~4次。③呋塞米(速尿) 40~ 60mg加入5%葡萄糖注射液20ml中，静脉注射，每日2~4次。脱水剂、利尿剂可交替使用5 ~7天。
2.止血药物(本法临床有争议，为防止再出血，可短期应用3~5天) ①氨甲苯酸200~400mg加入5%葡萄糖注射液500ml中，静脉滴注，每日1次。②酚磺乙胺500mg,加入5%葡萄糖注射液500ml中，静脉滴注，每日1次。③肾上腺色棕、维生素K、仙鹤草素、云南白药酌选。
3.神经营养剂及细胞活化剂 ①维生素B1 100mg,维生素B12 500μg，肌内注射，每日1次。②细胞色素C15~30mg，加5%葡萄糖注射液20ml,静脉注射(应做皮试)，每日1次。
4. 对症治疗及防治并发症 ①烦躁、抽搐者可应用地西泮(安定) 10mg. 肌内注射，或苯巴比妥(鲁米那) 0.1g,肌内注射。②血压过高者可用利血平1mg, 肌内注射或静脉注射，必要时2小时后可重复用药，能口服者给硝苯地平(心痛定)、复方降压片、尼群地平等。血压应维持高于正常1.30 ~3.99kPa。③防止呼吸道、泌尿道感染用青霉素160万单位，肌内注射，每日2次。必要时480万单位加人5%葡萄糖注射液250ml中，静脉滴注，每日2次，或庆大霉素12万单位加5%葡萄糖250ml,静脉滴注，每日2次。或酌情使用头孢呋辛酯、左氧氟沙星(利复星)、克拉霉素、克林霉素等。④改善脑供血可用尼莫地平片，20mg，每日3次。
4. 维持水电解质平衡及供给热量。
起病后1-3天内，每日静脉滴注2000-3000ml，并补足能量，以后根据病人进食情况酌情补液。
面神经炎 【诊断要点】 1.急性发病，病前多有吹风，受凉病史。
2.多见单侧受累，病侧鼻唇沟变浅，口角下垂，眼睑闭合不能，额纹消失，鼓气漏风。
3.部分患者有耳鸣、眩晕症状，病侧面部及乳突区可有酸胀及轻微疼痛。
4.排除其他疾病所致的周围性面瘫，如格林-巴利综合征，脑干病变所引起的交叉瘫等。
【辅助检查】 1.血、尿、便常规。
2.血糖，血脂，肝、肾功能。
3.胸透、内听道拍片。
4.有条件者可作头部CT及头部超声波检查。
【治疗】 一、重点用药 1.神经营养剂及细胞活化剂 ①维生素B1, 100mg加维生素B12 500μg,肌内注射， 每日1次。②细胞色素C30mg加入10%葡萄糖注射液20ml,静脉注射，每日1次。
2.血管扩张剂 ①地巴唑40mg，口服，每日3次。②培他司汀(培他啶）8mg,口服，每日3次。③复方丹参注射液12ml加入5%葡萄糖注射液500ml,静脉滴注，每日1次。
3.激素的应用 发病早期可用氢化可的松100 ~ 200mg,静脉滴注， 每日1次，1周后逐渐减量。轻症者可用泼尼松10mg，口服，每日3次。
4.注意对暴露角膜的保护。
5.急性期不宜进行物理疗法及针灸治疗。
二、中医药 鲜鳝鱼血适量，涂患侧面部，每日1次，连用5一15次。
眩晕 【概述】眩晕由多部位病变引起，分周围性、中枢性眩晕两大类 也可由其他全身疾病引起。中医学属“眩晕”范畴。
【周围性眩晕】
(膜迷路积水，内耳眩晕症) 1.美尼尔综合征 突然发作，旋转性眩晕，转头、改变姿势加重，伴恶心，呕吐，眼球震颤、 面白、出汗、血压下降，腹痛、腹泻，一侧或双侧非博动性高调耳鸣，听力减退，反复发作，历时数小时至数天，听力丧失时眩晕停止，神经系统无异常。由炎症、动脉硬化、出血、耳硬化症等所引起者，称美尼尔综合征。
2.迷路炎 有急、慢性中耳炎史，阵发性眩晕，似美尼尔病，伴恶心、呕吐，眼球震颤、患侧肢体共济失调，有急剧发展的听力减退，全身症状明显，可并发脑膜炎、脑脓肿。检查发现鼓膜穿孔，有助于诊断。
3.药物中毒性 用药(如链霉素)数日或四周后，渐进性眩晕、耳聋、平衡失调，常先有口周与四肢发麻，少见眼球震颤，前庭功能异常。
4.阵发性位置性 与头部位置有关，眩晕持续几秒至几十秒，伴眼球震颤，症状在几天至几个月中周期性复发。多数不伴耳鸣及听力障碍，有前庭麻痹。
5.晕动病(运动病) 乘坐车船、飞机或荡秋千时发生， 眩晕常伴恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗。经休息后即可痊愈。
6.前庭神经炎 多在发热、上呼吸道感染后突然发生中、重度眩晕，严重者可跌倒，持续时间长，痊愈后很少复发。伴恶心、呕吐，向健侧的自发性眼震，病侧前庭功能减退或消失。一般多无耳鸣和听力减退。
【中枢性眩晕】 1.听神经瘤 先为高调耳鸣史，数月至数年后眩晕，听力减退，有V、Ⅶ、Ⅸ、X对颅神经麻痹及头痛，共济失调。脑脊液蛋白质明显增高，X线平片内耳孔扩大，骨质破坏。
2.椎一基底动脉供血不足 见于中、老年人，呈短暂缺血性发作，可因转头而诱发。眩晕为旋转性、摆动性，伴复视、吞咽困难、平衡障碍、共济失调。
3.脑肿瘤 如小脑肿瘤、脑干肿瘤、第四脑室肿瘤等，眩晕并伴有肿瘤的相应改变，CT、MRI等有助于诊断本病。
4.脑动脉硬化 多见于中，老年人，头晕、头痛、眩骨失眠、记忆力下降。常有高血压、高血脂、肥胖、糖尿病等病。
血脂异常 【诊断要点】 1.成年人空腹血清总胆固醇(TC) >5.72 mmol/L, 血清甘油三酯(TG) >1. 70 mmo/L为血脂升高。
2血清TC 5.23 ~5. 71mmol/L, 或血清LDL-C 3.15 ~3. 61 mmol/L为血脂边缘性升高。
【生化检查】 血生化检查基本项目为TC、LDL-C、HDL-C和TG。
【治疗】 一、一般治疗 以个体化膳食治疗( 减少摄人饱和脂肪和胆固醇，并鼓励轻、中度体力活动)和改善生活方式(运动、减肥、戒烟、限酒)为主。
二、重点用药 1.他汀类 ①辛伐他汀，5 ~ 40mg,口服，每晚1次。②普伐他汀，10~40mg，口服，每晚1次。③氟伐他汀，10 ~ 40mg,口服，每晚1次。
2.贝特类 ①非诺贝特，片剂0.1g,口服，每日3次;微粒化胶囊0.2g，口服，每日1次。②苯扎贝特0.2g,口服，每日3次。③吉非贝齐0.6g，口服，每日2次。
3.烟酸类 烟酸缓释片1~2g,口服，每日1次。
4.树脂类 ①考来烯胺，从小剂量开始到每次4 ~5g,口服，每日3次。②考来替泊，从小剂量开始到每次4 ~5g，口服，每日3次。
5.胆固醇吸收抑制剂 依折麦布10mg,口服，每日1次。
6.其他 普罗布考，0.5g,口服，每日2次。
颈 椎 病 【概述】
颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及周围组织结构(神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等)，并出现相应临床表现者为颈椎病。
【分类】
根据不同组织结构受累而出现的不同临床表现，将颈椎病分为神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感型、食道压迫型及混合型。
【诊断】 1．诊断原则 ①临床表现与影像学所见符合，可以确诊；②具有典型颈椎病临床表现，而影像学所见正常者，应注意除外其他疾患后方可诊断颈椎病；③仅有影像学异常，而无颈椎病临床症状者，不应诊断为颈椎病。
2．各型颈椎病诊断原则
除上述原则外，各型颈椎病的诊断依据分别为：
(1)神经根型：具有典型的根性症状(麻木、疼痛)，且范围与颈脊神经所支配的区域相一致；影像学所见与临床表现相符合；痛点封闭无显效(诊断明确者可不做此试验)；除外颈椎外病变(胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎等)所致以上肢疼痛为主的疾患。
(2)脊髓型：临床上出现颈脊髓损害的表现；X线片显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄；影像学证实存在脊髓压迫；除外肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎。
(3)椎动脉型：曾有猝倒发作、并伴有颈型眩晕；旋颈试验阳性；X线片显示节段性不稳定或钩椎关节骨质增生；多伴有交感症状；除外眼源性、耳源性眩晕；除外颈动脉口段(进入颈、横突孔以前的椎动脉段)受压所引起的基底动脉供血不足；手术前需行椎动脉造影或数字减影椎动脉造影(DSA)。
(4)交感神经型：临床表现为头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等一系列症状，X线片显示失稳或退行性改变，椎动脉造影阴性。
(5)食管压迫型：颈椎椎体前鸟嘴样增生压迫食管引起吞咽困难(经食管钡剂检查证实)等。
(6)混合型：可根据上述各型诊断要点进行。
【鉴别诊断】 鉴别诊断需要注意以下问题：
急性颈椎间盘突出症、发育性颈椎管狭窄症、颈椎后纵韧带骨化症，应与椎病区分而列为独立的临床疾病。
急性颈椎间盘突出症是指有轻重不等的颈部外伤史，影像学检查证实间盘破裂或突出而无颈椎骨折或脱位，并有相应临床症状者。
椎管中矢状径与椎体中矢状径的比值≤0.75为发育性颈椎管狭窄，相应的脊髓受累症状者为发育性颈椎管狭窄症。发育性颈椎管狭窄可能是病的发病基础。在确立诊断时椎管狭窄及椎间关节退行性改变这两个因素予以注意。当影像学检查证实有椎间盘退变性改变存在时，应同时列出“病”的诊断。
颈椎不稳症是颈椎椎间关节减退过程中的一种病理现象，是椎间盘退改变的继发改变，也是颈椎病的范畴。
【治疗】 手术治疗 (1)手术适应证：颈椎病手术比较复杂，有一定风险，因此手术指征应严格掌握；颈椎病手术治疗主要达到减压与重建稳定的目的，对于脊髓本身不可逆转的病变无治疗意义；在选择手术治疗时应考虑患者的职业、年龄、患者机体状况对手术的耐受陛，以及患者对手术的态度；颈椎病的病理机制及临床表现比较复杂，应根据不同的瘸隋选择适当的手术方式。各型的手术适应证分别如下：
1)神经根型：原则上采取非手术治疗。手术适应证：正规而系统的非手术治疗3～6个月以上无效，或非手术治疗虽然有效但反复发作，而且症状比较严重，影响正常生活或工作者；由于神经根病变导致所支配的肌肉进行性萎缩者；有明显的神经根刺激症状、急性剧烈疼痛、影响睡眠与正常生活者。
2)脊髓型：原则上脊髓型颈椎病一经确诊、又无手术禁忌证，应手术治疗。对于椎管较宽而症状较轻者，可以采取适宜的非手术治疗，并定期随诊，无效或加重则手术治疗。
3)椎动脉型：具有下列情况者可考虑手术：颈性眩晕有猝倒史，经非手术治疗无效者；颈选择性椎动脉造影或DSA证实者。
4)交感神经型：症状严重影响患者生活，经非手术治疗无效且证实为节段性不稳或椎间盘膨出者可考虑手术。
5)食管压迫型：如因骨赘压迫或刺激食管引起吞咽困难，经非手术疗法无效者，应将骨赘切除。
(2)手术方式：目前颈椎病的手术治疗主要是前路、后路两大类术式。
前路手术的目的是：①彻底减压；②稳定颈椎。其手术指征为：①无椎管狭窄的各型脊髓型颈椎病；②其他各型颈椎病经系统非手术治疗后疗效不巩固或无效者(含节段性不稳定)。手术方式主要是椎间盘切除加椎体间植骨，另外还有椎体次全切除加相邻椎间盘切除加大块植骨。手术切除范围可根据①神经根损害的节段；②X线片显示的退行性改变及不稳定节段；③脊髓造影有梗阻的节段；④CTM、MRI显示有椎间盘突出的节段来决定。植骨方式很多，可根据具体情况选择。
后路手术的目的是扩大椎管、解除脊髓后方的压迫，同时尽可能减少颈椎后部结构的损伤。后路手术的范围应根据：①椎管中矢状径与椎体中矢状径自的比值<0.75的节段；②神经系统损害节段；③脊髓前后方受压的节段；④ CT、CTM、MRI所示脊髓受压的节段来确定。
腰椎间盘突出症 【概述】 腰椎间盘突出症是指腰椎间盘退行性改变、纤维环破裂、髓核突出压迫神经根或马尾神经所产生的临床症候群。
【临床表现】
1．腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。腰痛常发生于腿痛之前，也可两者同时发生；大多有外伤史，也可无明确诱因。疼痛具有以下特点：
放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。如为L3、L4间隙突出，因L4神经根受压迫，产生向大腿前方的放射痛。
一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。
活动时疼痛加剧，休息后减轻。卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。
2．脊柱侧凸畸形
主要弯曲在下腰部，前屈时更为明显。侧凸的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的前方，躯干一般向患侧弯。例如，髓核突出位于神经根内前方，脊柱向患侧弯曲，如向健侧的弯曲则疼痛加剧。
3．脊柱活动受限髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。侧弯受限往往只有一侧，据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。
4．腰部压痛伴放射痛
椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛，此点对诊断有重要意义。
5．直腿抬高试验阳性
由于个人体质的差异，该试验阳性无统一的度数标准，应注意两侧对比。患侧抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起。此点对诊断有较大价值。
6．神经系统检查
L4、L5突出(L4神经根受压)时，可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退；L4、L5突出(L5神经根受压)时，小腿前外侧足背感觉减退，伸躅及第2趾肌力常有减退；L5、S1间突出(S1神经根受压)时，小腿外后及足外侧感觉减退，第3、4、5趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。如突出较大，或为中央型突出，或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者，可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状，患侧麻木区常较广泛，可包括髓核突出平面以下患侧臀部、股外侧、小腿及足部。中央型突出往往两下肢均有神经损伤症状，但一侧较重；应注意检查鞍区感觉，常有一侧减退，有时两侧减退，常有小便失控、湿裤尿床、大便秘结、性功能障碍，甚至两下肢部分或大部分瘫痪。
【辅助检查】需拍腰骶椎的正、侧位片，必要时加拍左、右斜位片。常有脊柱侧凸，有时可见椎间隙变窄，椎体边缘唇状增生。X线征象虽不能作为确诊腰椎间盘突出症的依据，但可借此排除一些疾患，如腰椎结核、骨性关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等。重症患者或不典型的病例，在诊断有困难时，可考虑作脊髓造影、CT扫描和MRI等特殊检查，以明确诊断及突出部位。上述检查无明显异常的患者并不能完全除外腰椎间盘突出。
【诊断】大多数腰椎间盘突出症患者，根据临床症状或体征即可做出正确的诊断。主要的症状和体征是：
(1)腰痛合并“坐骨神经痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高试验阳性；
(2)在L4、L5或L5、S1棘间韧带侧方有明显的压痛点，同时有至小腿或足部的放射性痛；
(3)小腿前外或后外侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，患侧跟腱反射减退或消失。
X线片可排除其他骨性病变。
【鉴别诊断】
1．腰椎小关节紊乱相邻椎体的上下关节突构成腰椎小关节，为滑膜关节，有神经分布。当小关节上、下关节突的关系不正常时，急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，出现腰痛。此种疼痛多发生于棘突旁1.5cm处，可有向同侧臀部或大腿后的放射痛，易与腰椎间盘突出症相混。该病的放射痛一般不超过膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。对鉴别困难的病例，可在病变的关节突附近局部封闭，如症状消失，可排除腰椎问盘突出症。
2．腰椎椎管狭窄症间歇性跛行是最突出的症状，患者自诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、无力，必须蹲下休息后方能继续行走。骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少，也是重要特点。少数患者有根性神经损伤的表现。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，脊髓造影和CT扫描等特殊检查可进一步确诊。
3．腰椎结核早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧烈，X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特诊断价值。
4．椎体转移瘤疼痛加剧，夜间加重，患者体质衰弱，可查到原发肿瘤。X线平片可见椎体溶骨性破坏。
5．脊膜瘤及马尾神经瘤
为慢性进行性疾患，无间歇好转或自愈现象，常有大小便失禁。脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻。脊髓造影检查可明确诊断。
【治疗】
1．非手术治疗卧硬板床休息，辅以理疗和按摩，常可缓解或治愈。
2．手术治疗手术适应证：
(1)非手术治疗无效或复发，症状较重，影响工作和生活者。
(2)神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化，疑有椎间盘纤维环完全破裂髓核碎片突出至椎管者。
(3)中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者。
(4)合并明显的腰椎椎管狭窄症者。
可根据突出物大小，患者体质等决定手术方式，如椎间盘镜下髓核摘除术、开窗髓核摘除术、半椎板或全椎板切除术，如手术对椎体稳定性破坏较大，宜同时行内固定及植骨融合术。
结 膜 炎 一、细菌性结膜炎 (一)急性细菌性结膜炎
【概述】
细菌性结膜炎是细菌在结膜组织中繁殖而引起的炎症反应。急性细菌性结膜炎常见于春秋季，多数为散发性病例。病原体可来自于眼睑、泪道及角膜(内途径)，也可通过手一眼接触、性传播及接触镜等感染(外途径)。成人常见致病菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌及Koch_Weeks杆菌。儿童最常见的致病菌为嗜血流感杆菌、金黄色葡萄球菌及肺炎链球菌。近来条件致病菌感染增多，尤其表皮葡萄球菌感染应该引起注意。
【临床表现】
1．炎症潜伏期一般为1～3天。
2．急性起病，症状重。
3．结膜明显充血。
4．结膜囊常有大量脓性和黏脓性分泌物。
5．重症患者结膜有假膜形成，或伴有全身症状如发热、不适等。
6．耳前淋巴结肿大者比较少见。
【诊断要点】 1.根据急性起病、症状和体征，可做出临床诊断。
2.结膜囊分泌物细菌涂片和培养，有利于明确致病菌和指导选择敏感药物。
【治疗方案及原则】
1．以眼局部用药为主
一般首选广谱、强效抗生素，如氟喹诺酮类或氨基糖苷类抗生素。急性期采用频繁点药的方法，每1～2小时1次，连续滴用24～48小时，一般不超过48小时，之后根据病情减少次数。
2．全身用药
对儿童急性细菌性结膜炎或伴有免疫功能障碍的患者，需要根据炎症程度给予口服抗菌药物。
(二)超急性细菌性结膜炎
【概述】
本病为发病极为迅速、传染性极强、对组织破坏性很大的化脓性结膜炎，应以急诊处理。最常见的致病菌是淋病奈瑟球菌，脑膜炎奈瑟球菌较为少见，葡萄球菌或链球菌偶见。新生儿主要经产道感染，成年人主要通过性传播而感染。
【临床表现】
1．新生儿超急性结膜炎 (1)发病极为迅速，常在出生后2～3天发病。
(2)结膜重度充血，水肿明显，结膜囊内大量黄色脓性分泌物(脓漏眼)。
(3)常伴有眼睑水肿、耳前淋巴结肿大。
(4)角膜缘区浸润。如治疗不及时，可迅速发生角膜环形脓疡，甚至角膜穿孔，导致眼内炎。
(5)部分重症患儿可伴有全身其他部位感染或败血症。
2．成人超急性结膜炎
(1)潜伏期一般为2～3天。
(2)单眼或双眼发病，病情发展极为迅速。
(3)眼睑充血水肿，球睑结膜高度充血、水肿及假膜形成，结膜下可见点状出血。
(4)结膜囊大量脓性分泌物(成人脓漏眼)。
(5)多数患者伴有同侧耳前淋巴结肿大，甚至淋巴结脓肿。
(6)严重者可累及角膜。
【诊断要点】
1．根据病史和急性起病的特点、症状和体征，可做出临床诊断。
2．须做结膜囊分泌物细菌培养，以便明确病因，诊断和指导选择敏感药物。
【治疗方案及原则】
1．局部治疗
(1)首先用生理盐水或1/10000高锰酸钾溶液彻底冲洗结膜囊，尽量冲净分泌物。
(2)眼部滴用抗菌药物滴眼液，常用5 000～10 000U／ml青霉素溶液，或0.1％利福平、0.25％氯霉素滴眼液及红霉素或四环素眼膏。
2．全身治疗
新生儿给予青霉素或头孢三嗪(菌必治)治疗，一般连续7天。成人患者给予大剂量青霉素G肌内注射，或用头孢噻肟钠，或用头孢曲松，疗程一般在5～7天。
3．怀疑伴有沙眼衣原体感染者，可给予口服四环素(儿童避免使用)、红霉素、强力霉素及阿奇霉素治疗。
4．患儿父母有淋球菌感染时，应及时给予相应的局部和全身治疗。
(三)慢性结膜炎
【概述】
由多种因素引起的结膜组织慢性炎性病变，多为双眼患病。可分为感染性与非感染性两种，后者更为多见。常见的病原微生物有细菌[如葡萄球菌、摩一阿(Morax—Axenfeld)双杆菌等]和病毒(如腺病毒等)。环境中的各种理化因素刺激等，均可引起结膜慢性炎症。
【临床表现】
1．有眼痒、干涩、异物感、眼睑沉重及视物易疲劳等症状。
2．睑结膜慢性充血，乳头增生。
3．病程较长者结膜肥厚，有少量黏性分泌物等。
【诊断要点】
1．根据临床表现可做出诊断。
2．辅以实验室检查，以便确定感染的病因。
【治疗方案及原则】
1．首先确定致病因素，加以去除或避免。
2．对感染性炎症，可选用抗菌药物或抗病毒滴眼液治疗。
3．与过敏相关的慢性炎症，可选用抗过敏或非甾体类滴眼液等治疗。
二、衣原体性结膜炎
(一)沙眼
【概述】
由沙眼衣原体感染所致。与眼病相关的衣原体为沙眼包涵体结膜炎衣原体，包括三个亚种：沙眼亚种(沙眼衣原体、包涵体结膜炎衣原体)、性病淋巴肉芽肿衣原体亚种和鼠肺炎衣原体亚种。
【临床表现】
1．初发感染多发生于儿童、青少年时期，常双眼受累。
2．急性期患者有异物感、眼痒、流泪、黏性分泌物等。
3．睑结膜大量滤泡形成，睑结膜充血，乳头增生，结膜呈绒布样外观。
4．慢性期结膜肥厚，血管纹理模糊不清，形成结膜瘢痕。睑板肥厚变形，发生内翻倒睫。形成角膜血管翳及角膜小凹。
5.临床分为三期 (1)进行期：为活动期(Ⅰ期)，主要表现为睑结膜乳头增生和滤泡同时存在，上穹隆结膜组织模糊不清，发生角膜血管翳。
(2)退行期(Ⅱ期)：自结膜瘢痕开始出现到大部分结膜瘢痕化，仅存在少许活动性病变。
(3)完全结瘢期(Ⅲ期)：活动性病变完全消失，代之以瘢痕。无传染性。
【诊断要点】
1．1979年中华医学会眼科学分会制定的沙眼诊断依据：
(1)上穹隆部和上睑结膜血管模糊充血，乳头增生或滤泡形成，或两者兼有。
(2)用放大镜或裂隙灯检查可见角膜血管翳。
(3)上穹隆部或上睑结膜出现瘢痕。
(4)结膜刮片查见沙眼包涵体。在第1项的基础上，兼有其他3项中之一者可诊断为沙眼。
2．发现典型的睑结膜乳头增生、滤泡形成及角膜血管翳时，即可诊断。
3．早期结膜刮片检查包涵体或沙眼衣原体抗原的免疫检查，有助于明确诊断。
4．对于上穹隆及眦角部结膜处充血、少量滤泡形成或少量乳头增生，能够排除其他结膜炎者，可诊断为疑似沙眼。
【治疗方案及原则】
1．抗生素治疗 (1)眼部治疗：滴用0.1％利福平、0.25％氯霉素滴眼液，每日4次；夜间涂红霉素或四环素类眼膏，疗程10～12周。
(2)全身治疗：急性或严重沙眼患者需全身抗生素治疗。成人口250mg，每日4次，或强力霉素100mg，每日2次，疗程3～4周。一次性服用阿奇霉素1g，作用可维持4周。孕妇、哺乳期妇女及7岁以下儿童忌用四环素，可服用红霉素或螺旋霉素。
2．注意个人卫生，特别注意清洁脸部，可减少患沙眼的机会。
3．注意环境卫生，可减少沙眼的发生。
4．手术治疗睑内翻倒睫时，可采用内翻倒睫矫正术或电解毛囊术治疗倒睫。
(二)包涵体性结膜炎 【概述】 本病为包涵体性结膜炎衣原体感染所致的结膜炎，主要以性接触及产道途径传播，潜伏期1-3周，多为双眼受累。根据患者年龄分为成人包涵体性结膜炎和新生儿包涵体性结膜炎两类。
【临床表现】 1.成人包涵性结膜炎 （1）多为青年人。
（2）潜伏期为3～4天。
（3）双眼同时或先后感染。
（4）初期表现为眼睑水肿，结膜充血、水肿，黏脓性分泌物，耳前淋巴结肿大。
（5）睑结膜出现滤泡，以下睑穹隆部为主，结膜不留瘢痕，无角膜血管翳。
2.新生儿包涵体性结膜炎 （1） 潜伏期为5-14天。
（2）多为双眼受累。
（3）睑结膜明显充血、水肿，多量黏脓性分泌物，耳前淋巴结肿大。
（4）睑结膜浸润增厚，乳头增生。
（5）周边角膜可以累及。
（6）可伴有呼吸道感染、肺部感染、中耳炎等，重者可危及生命。
【诊断要点】 1.根据病史及临床表现可以诊断。
2.结膜刮片查包涵体，可有助于病因诊断。
【治疗方案及原则】 1.局部药物治疗
0.1％利福平滴眼，晚上涂红霉素或四环素眼膏或红霉素眼膏。
2．全身治疗
成人口服四环250mg，每日4次，或强力霉素100mg，每日2次，疗程3周。孕妇、哺乳期妇女可服用红霉素250mg，每日4次，共2周。应注意对成人患者的性伙伴及新生患儿的母亲进行检查与治疗。
三、病毒性结膜炎 （一）急性出血性结膜炎 【概述】 本病系国家法定的丙类传染病，特点为传染性强、人群普遍易感、常造成大范围暴发流行。主要通过接触传染。病原体为新型肠道病毒70和科萨奇病毒A24变种。
【临床表现】 1．多发于夏、秋季，起病急，一般会在感染后数小时至24小时内发病，双眼同时或先后起病。
2．眼部出现畏光、流泪、眼红、异物感和眼痛等症状。
3．眼睑充血水肿，睑、球结膜重度充血，常伴有结膜下点状或片状出血。
4．睑结膜多有滤泡形成，可有假膜形成。
5．中、重度患者可出现角膜上皮点状病变。
6．多数患者有耳前淋巴结或颌下淋巴结肿大、触痛。
7．少数患者可有全身发热、乏力、咽痛及肌肉酸痛等症状。个别患者可出现下肢轻瘫。
【诊断要点】
根据急性滤泡性结膜炎症状、显著的结膜下出血、耳前淋巴结肿大，即可诊断。
【治疗方案及原则】 1．可滴用抗病毒滴眼液。
2．对有角膜上皮病变的患者，给予人工泪液及促进上皮细胞修复的药物。
3．为预防继发感染，可滴用抗菌药滴眼液。
4．患者应进行适当隔离，禁止进入公共浴池及游泳场。
5．发现本病应及时向卫生、防疫部门做传染病报告。
(二)流行性角结膜炎
【概述】 本病为腺病毒引起的急性传染性结膜炎，可呈流行发病，也可为散发，起病较迅速，双眼发病，常侵犯角膜。病原体为腺病毒，有10个血清型，以8型为主，通过接触途径传播。
【临床表现】 1．急性发病，潜伏期为5～12天。
2．刺激症状明显，结膜中、重度充血，并有大量滤泡形成。
3．严重时眼睑水肿，结膜水肿及假膜形成。
4．极少有结膜下出血，耳前淋巴结多肿大、压痛。
5．常见有角膜上皮及上皮下点状浑浊和浸润。
6．儿童患者常伴全身症状，如发热、乏力、腹泻、咽痛等。
【诊断要点】
1．急性起病。
2．明显的结膜充血、水肿。
3．角膜上皮及上皮下浸润浑浊。
4．耳前淋巴结肿大
【治疗方案及原则】 1．目前尚无明确有效的治疗药物，以支持疗法为主。
2．可试用干扰素滴眼液、病毒灵滴眼液治疗。
3．应用人工泪液及促进角膜上皮愈合的药物。
4．患者应进行适当隔离，禁止进入公共浴池及游泳场。
四、 免疫性结膜炎 (一)春季卡他性角结膜炎
【概述】
本病是一类反复发作的免疫性结膜炎。可有明显的季节性，春季发作，秋冬季缓解。患者年龄多为11～20岁，一般病程在2～10年，有自限性。男性多于女性，一般潮热地区高发。发病与免疫反应有关，但常难于确定过敏原。
【临床表现】 1．持续眼痒。角膜受累时畏光、流泪、异物感。
2．睑结膜充血，结膜乳头增生，典型的乳头呈卵石样，有黏液性丝状分泌物。
3．角膜病变为浅层点状角膜炎，少数患者可发生盾形角膜溃疡。
4．临床上可分为三型，即睑结膜型、球结膜型及混合型。
【诊断要点】 1．根据症状和体征即可诊断。
2．进行结膜刮片细胞学检查，如发现嗜酸性粒细胞有助于确诊。
【治疗方案及原则】
1．尽量避免接触致敏原。
2．眼部滴用抗过敏眼药。
3．对于重度患者，可滴用糖皮质激素滴眼液，如1％泼尼松龙和0.1％氟美松龙，但须注意用前详细检查角膜情况，有角膜上皮缺损者慎用，一般疗程不宜超过2周。
(二)泡性角结膜炎 【概述】
泡性角结膜炎是微生物尤其是葡萄球菌和结核菌蛋白抗原引发的结膜Ⅳ型变态反应。儿童及青少年多见，常为单眼发病。
【临床表现】
1．临床上可分为泡性结膜炎和泡性角结膜炎。
2．眼磨痛、异物感。
3．球结膜单个或多个结节形成，红色或灰红色，大小为1～4mm，局部充血。结节可累及浅层巩膜，引起浅层巩膜炎。
4．泡性角结膜炎时，角膜缘出现粟粒样结节，并可形成溃疡。
【诊断要点】
根据临床表现即可诊断。
【治疗方案及原则】
1． 糖皮质激素滴H艮液局部治疗为主。
2． 同时给予利福平滴眼液等抗菌药滴眼液。
3． 全身可给予A、B族维生素及钙剂治疗。
(三) 过敏性结膜炎 【概述】 本病也称为季节性结膜炎，大多始于儿童期，男性居多，部分患者同时伴有过敏性鼻炎。由局部用药或接触化学物质引起的过敏性结膜炎，起病迅速，有明确接触史，称为药物过敏性结膜炎或接触性结膜炎。
【临床表现】 1．反复眼痒，可有季节性。
2．眼睑及球结膜轻度水肿，上睑结膜有细小的乳头增生。
3．角膜一般不受影响。
【诊断要点】 1． 根据病史、症状与体征即可诊断。
2．结膜刮片细胞学检查嗜酸性粒细胞，可帮助确定诊断。
【治疗方案及原则】 1．消除过敏因素。
2．眼部滴用抗过敏滴眼液。
3． 滴用糖皮质激素滴眼液，如1％泼尼松龙或0.1％氟美松龙，主要用于重症患者。
（四）特应性角结膜炎
【概述】
患者以30～50岁居多，男性常见，病程迁延。多数患者有特应性皮炎家 族史，常伴有湿疹样皮肤改变。
【临床表现】
1．眼痒、眼涩、眼睑沉重感。
2．眼睑慢性湿疹。
3．睑结膜充血或结膜水肿苍白，结膜囊常有黏性分泌物。
4．常有角膜上皮性病变或角膜溃疡形成。
5．少数患者并发白内障或并发葡萄膜炎，病程进展可出现圆锥角膜。
【诊断要点】
根据临床症状和体征即可诊断。
【治疗方案及原则】
1．眼部以生理盐水洗眼，冷敷。
2．眼部滴用抗组胺药、肥大细胞稳定剂、非甾体类抗炎药、糖皮质激素、 免疫抑制剂。
3．重症患者可口服阿司咪唑或氯雷他定减缓症状。
(五)巨乳头性结膜炎
【概述】 本病是由于机械刺激(如角膜接触镜、义眼及角结膜暴露缝线等)以及对蛋白抗原的变态反应所致的结膜炎症病变。
【临床表现】
1．不同程度的眼痒。
2．睑结膜充血。
3．睑结膜巨乳头增生，伴有丝状黏液性分泌物。
【诊断要点】
1．根据病史及典型的结膜巨乳头增生即可诊断。
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2．结膜刮片查见嗜酸性粒细胞，有助于诊断。
【治疗方案及原则】
1．同春季卡他性角结膜炎。
2．配戴角膜接触镜、义眼者应停止使用。有角结膜缝线时应予拆线处理。
(六)自身免疫反应性结膜炎 I Sjgren综合征
【概述】
本病为累及多系统的疾病，除全身结缔组织病外，主要表现为角结膜干燥和口腔黏膜干燥。患者以中年女性为多，病变呈慢性进行性过程。分为原发性和继发性两类。前者有角结膜干燥和口腔干燥；后者除角结膜干燥和口腔干燥外，同时伴有全身结缔组织病，最常见的为类风湿病。
【临床表现】
1．眼干涩。
2．泪膜破裂时间异常(<10秒)。
3．Schirmer试验结果异常(<10mm／5min)。
4． 结膜、角膜上皮荧光素和孟加拉红染色阳性。
5． 部分患者可出现边缘性角膜病变。
【诊断要点】 1．主要依据角结膜干燥、口腔干燥及全身结缔组织病的临床表现。
2．血清学检查类风湿因子、狼疮细胞因子、抗核抗体多数阳性。
【治疗方案及原则】
1．治疗全身系统性疾病。
2．眼部以人工泪液治疗为主。
3.有角膜上皮性病变时，可加用促进上皮恢复的药物。
Ⅱ结膜类天疱疮 【概述】 结膜类天疱疮为慢性特发性皮下及黏膜病变，多见于60岁以上的老年人，女性多于男性，临床特征为反复发作的表皮下水疱，并有瘢痕形成。80％的患者眼部会受累，1／3的患者有结膜病变，并导致一系列并发症。
【临床表现】 1．皮肤病变发生在肢体皮肤的散在性、复发性水疱，一般不形成瘢 痕。
2．黏膜病变在口腔、上呼吸道、上消化道及尿道等黏膜出现多发性水疱，溃疡形成，愈合后瘢痕形成导致腔道狭窄。
3．眼部病变
常双眼受累，初期乳头增生，结膜下水疱形成。水疱破溃导致结膜溃疡，形成瘢痕，产生结膜囊狭窄、睑球粘连，甚至眼睑闭锁。
4．结膜类天疱疮的眼部主要并发症
干眼症、睑内翻倒睫、睑球粘连、眼睑闭锁、角膜感染及角膜新生血管形成，部分患者可并发青光眼。
【诊断要点】 1．根据全身皮肤黏膜和眼结膜的典型临床表现可诊断此病。
2．组织病理学检查有助于明确诊断。
【治疗方案及原则】
1．局部皮肤黏膜及结膜病变以糖皮质激素治疗为主。
2．及时治疗角膜和眼睑部位的并发症。
3．全身病变广泛者应全身给予糖皮质激素治疗。
Ⅲ．Stevens—Johnson综合征 【概述】 本病又称为黏膜一皮肤一眼综合征，常伴有全身中毒症状。患者多为青年人，女性多于男性，大部分有药物或感染等诱发因素。
【临床表现】 1．起病迅速，常有服用抗生素或抗炎药物或肺炎支原体及单纯疱疹病毒感染病史，多伴有全身症状。
2．肢体甚至躯干皮肤出现对称性红斑、水疱甚至大疱形成，部分愈合后形成瘢痕。
3．黏膜水肿，出现糜烂出血、水疱及浅层溃疡形成，可导致继发性感染。
4．眼部病变主要为结膜乳头增生、假膜及结膜瘢痕形成。眼部并发症有角膜上皮角化、睫毛乱生、干眼症及角膜溃疡等。
【诊断要点】 1．根据病史、皮肤、黏膜及眼部的典型表现诊断。
2．组织病理学检查有助于诊断。
【治疗方案及原则】 1.参见结膜类天疱疮。
2．患者应避免诱发因素的再次接触。
1、 田勇泉,孙爱华. 耳鼻喉-头颈外科学. 北京:人民卫生出 版社, 2005:152-159. 2、 葛均波 ,徐永健,王辰. 内科学[Z]. 北京:人民卫生出版社, 2018:17-18. 3、 葛均波 ,徐永健,王辰. 内科学[Z]. 北京:人民卫生出版社, 2018:28-35. 4、 葛均波 ,徐永健,王辰. 内科学[Z]. 北京 : 人民卫生出版社, 2018:41-57. 5、 葛均波 ,徐永健,王辰. 内科学[Z].北京 : 人民卫生出版社, 2018:21-27. 6、 葛均波 ,徐永健,王辰. 内科学[Z]. 北京 : 人民卫生出版社, 2018:353-354. 7、 葛均波 ,徐永健,王辰. 内科学[Z]. 北京 : 人民卫生出版社, 2018:354-356. 8、 葛均波 ,徐永健,王辰. 内科学[Z]. 北京 : 人民卫生出版社, 2018:725-753. 9、 葛均波 ,徐永健,王辰. 内科学[Z]. 北京 : 人民卫生出版社, 2018:247-258. 10、 谢幸,苟文丽. 妇产科学[Z]. 北京 : 人民卫生出版社,2015:247-248. 11、 谢幸,苟文丽. 妇产科学[Z]. 北京:人民卫生出版社, 2015:248-250. 12、 谢幸,苟文丽. 妇产科学[Z]. 北京:人民卫生出版社,2015:258-264. 13、 惠延年.眼科学[Z]. 北京:人民卫生出版社, 2005:92-103 14、 ①陈孝平,汪建平,赵继宗. 外科学[Z]. 北京:人民卫
生出版社, 2018:443-444. ②陈孝平,汪建平,赵继宗. 外科学[Z]. 北京:人民卫生出版社, 2018:438-439 ③葛均波 ,徐永健,王辰. 内科学[Z]. 北京 : 人民卫生出版社,2018:422-424. 15、 陈孝平,汪建平,赵继宗. 外科学[Z]. 北京 : 人民卫生出版社,2018:533-539. 16、 陈孝平,汪建平,赵继宗. 外科学[Z]. 北京 : 人民卫生出版社,2018:726-729. 17、 陈孝平,汪建平,赵继宗. 外科学[Z]. 北京 : 人民卫生出版社,2018:706-721. 18、 陈孝平,汪建平,赵继宗. 外科学[Z]. 北京 : 人民卫生出版社,2018:370-377. 19、 陈孝平,汪建平,赵继宗. 外科学[Z]. 北京 : 人民卫生出版社,2018:805-807. 20、 葛均波 ,徐永健,王辰. 内科学[Z]. 北京 : 人民卫生出版社,2018:422-424. 21、 葛均波 ,徐永健,王辰. 内科学[Z]. 北京 : 人民卫生出版社,2018:19-21. 22、 陈孝平,汪建平,赵继宗. 外科学[Z]. 北京 : 人民卫生出版社,2018:557 -562.
