马亚芳 蒋玉梅 白晓静
【关键词】肾部分切除术;后腹腔镜;微波消融;护理体会
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1002-8714（2020）10-0187-01
肾肿瘤在临床泌尿系统肿瘤类疾病中具有非常高的发病率，以恶性最常见，威胁着患者的生命健康。随着医学技术的发展，腹腔镜下肾部分切除术已经成为医治早期肾肿瘤的首选手术方式，但其要求阻断肾动脉或肾蒂，这可能造成肾脏热缺血损伤。有研究表明，每分钟的热缺血时间对患者的术后肾功能有着较大的影响。近年来.微波技术因在控制肾部分切除术术中出血方面的优越性，已经成为一种新型的手术辅助技术，并成为了国内外学者的研究的热点。2019年11月28日我科采用后腹腔镜下微波辅助零缺血右肾部分切除术治疗1例肾肿瘤患者，现将护理报道如下。
1临床资料
患者，男，53岁，以“体检发现右肾占位一月”之主诉于2019年11月25日入院。该患者为预住院患者。门诊预住院检查：肾动态：GFR：L=30.58;R=41.7，系“右肾肿瘤”：右肾中下血供丰富;余右肾及左肾血流灌注及实质功能尚可;双肾盂引流欠畅。双肾动脉CT血管造影：右肾下极可见一团块状软组织密度影，大小约为34.6×34.3mm，边界较清。增强CT扫描呈明显不均匀明显强化，右肾中部实质内见大小约3.4cm×3.6cm稍低密度肿块并向肾外突出，部分肾皮质欠连续。余各项检查大致正常。门诊预住院检验：肝功：谷丙转氨酶：66U/L，谷草转氨酶：44U/L，空腹血糖：6，97mmol/L，糖化血红蛋白：8.1%，粪常规：隐血：弱阳性，血压：150/110mmHg。余各项检验指标大致正常。入院初步诊断为：右肾肿瘤（T1aNOM0），高血压三级（极高危），2型糖尿病。请相关科室会诊，无手术禁忌症，经讨论并结合微波消融治疗相关适应证。经与患者及家属充分沟通，签署知情同意书后，患者于11月28日行后腹腔镜微波辅助下无缺血右肾部分切除术。术后第一天伤口敷料无渗湿，腹膜后引流管固定良好、通畅，引流出暗红色血性液体150ml，四肢各关节活动正常，双下肢无水肿，心电监护提示频发室性早搏，请心内科会诊：目前考虑冠心病无症状心肌缺血;心律失常室性早搏，按会诊意见给予处理。术后第三天引流量为18ml，给予退管。患者于术后第5天拔管出院，术后1个月随访无不适发生。
2护理
2.1术前护理
2.1.1术前完善相关检验、检查，嘱患者在术前1周禁烟、吹气球锻炼肺功能，避免术后肺部感染。术前使用复方聚乙二醇电解质散（恒康正清）清理肠道，避免术后腹胀，避免使用机械性灌肠。术前禁食6h，禁水2h，避免患者术中发生吸入性肺炎甚至窒息。将患者血糖、血压控制在正常值以内，术前患者血压控制在130/90mmHg左右，血糖控制在：空腹血糖5.1mmHg左右。主动向患者讲解术前各项注意事项，术后引流管的护理、饮食、下床活动等，从各方面来增加患者的信心，帮助患者以平稳的心态迎接手术，战胜焦虑。
2.2术后护理
2.2.1常规护理：术后24小时密切记录患者生命体征变化情况。必要时血气分析以避免高碳酸血症的发生，确保患者的各项生命体征处于正常范围之内，出现异常时及时报告医生作出处理;教会患者踝泵运动以防止下肢静脉血栓的发生。术后为防止出现误吸或导致的窒息，嘱患者暂禁食禁饮，头偏向一侧。术后24小时鼓励患者试饮水，若无不适可进食流质食物，逐渐过渡到正常食物，禁食豆、奶、蛋类等易产气的食物，早期的进食和营养恢复对患者的快速康复至关重要。为避免引起切口的疼痛，指导患者进行正确的呼吸、咳嗽、咳痰。
2.2.2引流管的护理：尿管的护理：观察尿管是否畅通，以及尿液的颜色、性质及尿量，避免尿液回流和上行性感染的发生;引流管的护理：观察伤口敷料有无渗血渗液，妥善固定引流管，严密记录引流液的性质，颜色，量，是否发生堵塞，避免打折、夹闭。
2.2.3早期活動：有实验表明：早期活动对于腹腔镜下肾部分切除术后患者的早期康复具有统计学意义。Chughtai等研究结果显示，肾部分切除术后患者在术后第1天即下床活动4次，而关于手术相关并发症对照组与实验组无明显差异。遵医嘱鼓励患者术后24小时摇高床头，无头晕，恶心等体位性低血压表现则可床上活动，无不适即可下床活动。指导患者牢记下床“三部曲”，并严格按照指导下床活动，防止摔倒。
2.2.4出血的预防：肾脏出血是肾部分切除术最严重、最常见的并发症。严密关注患者的血压、脉搏等生命体征变化情况以及肾区有无疼痛、引流液的颜色、性质、量。出血较少时嘱其多饮水，避免血块的形成。严格卧床休息，防止出血量增多，遵医嘱进行止血处理。患者出血量过多时做好输血准备，必要时做好再次手术准备。
3体会
2015年全国流行病学的调查结果显示，在所有被调查的癌症患者中，肾癌发病率约为1.6%，排名第15位，男女差异不大。
由于科技水平的逐步提高和一些先进检查方法在临床实践中的运用，肾癌在早期健康体检就能将得以筛查，使得无临床表现肾癌病例的检出率增长明显。早期发现使得肾癌的治疗方式也发生了显著的改变。Caputo等的研究结果表明，对于早期肾癌患者，腹腔镜下肾部分切除手术与根治术效果一致，可以最大限度地保护肾功能，已经成为治疗早期肾癌的首选方法。根据2019 EAU指南，手术治疗是局限性肾癌的唯一治疗方法，而局部T1a-b肿瘤最好的治疗方式是肾部分切除，而不是肾根治性切除;多个回顾性研究和一个前瞻性研究表明：对于局限性肾癌患者，肾部分切除和肾根治性切除术后患者的生存率和复发时间相似，且肾部分切除更好地保护了肾功能，降低了代谢性和心血管系统疾病的风险。
研究表明，热缺血时间与肾功能恢复有着密切联系，因此如何有效地缩短热缺血时间已经成为急需攻克的难题。而微波消融（microwave ablation，MWA）是通过高频微波振荡摩擦组织中的极性分子，使其局部产生高温，具有升温快速、消融效率高、止血确切等优点。该手术方式无需阻断肾蒂，手术时间短，对肾脏损伤小。未发生继发性出血、脉痉挛以及肾血管栓塞等并发症。减少了患者的失血量及术后疼痛，有利于术后恢复，并且缩短了住院时间，减少了患者费用。但由于病例较少，随访时间较短，对术后的护理效果还有待进一步观察。
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