医疗质量管理和持续改进方案
为加强医院医疗质量管理，强化医务人员的质量意识和服务意识，坚持以病人为中心，持续改进和发展。现结合我院实际，制定本方案。
一、医疗质量管理目标
加强院科医疗质量组织管理，加强诊疗技术规范、医院感染、合理用药、急诊急救、临床用血质量和安全、护理质量、单病种质量管理，逐步推进全面质量管理，建立明确的职责权限并相互制约，协调、促进质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，促进医院医疗技术、管理水平不断发展。
二、工作方案
（一）以加强“三严三基”强化培训和考核为重点，提高医务人员的技能水平。
1、定期对各类医务人员进行“三严三基”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三严三基”贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、脑复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。
2、加强质量安全管理的教育和培训，增强全员的法律意识、质量意识和安全意识。
（1）实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的范围执业。
（2）建立医务人员质量安全教育制度，通过举行新进人员岗前教育、全员质量管理教育等方式，组织医务人员学习医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量安全管理等内容的学习。对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员要进行个别强化教育。
（3）各科室医疗质控小组要定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。
（二）以健全质量管理网络和加强制度建设为重点，提高医院全面质量管理的能力。
1、建立健全医疗质量管理网络
为了达到医院医疗质量管理的全员参与、全过程管理，建立完善的医疗质量管理体系。
（1）设立医疗质量管理委员会。由院长负责，医教部、护理部及主要临床、医技科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗护理质量实行全面管理；负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理；负责制定、修改医疗质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。
（2）设立科室质控小组。由科主任、护士长、科室中级职称以上技术骨干组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规程；对科室的医疗质量全面管理。
（3）建立病案管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会药事管理委员会等。分别负责相关事务和管理工作。
2、完善医疗质量监控和评价体系
（1）各级质控组织充分履行职责，加强医疗质量的督导和检查。
院医疗质量管理委员会等质量管理组织每季度召开医疗质量管理委员会例会，总结全院医疗质量、安全问题，提出全院的整改措施；大内科、大外科、门诊部在医教部的统一领导下，坚持每周监控医疗环节质量，每月上报医疗质量检查表，对发现的问题，向科室下发整改意见书，由科主任负责整改；科室质控小组全面负责本科室的质量控制工作。
（2）健全医疗质量评价和双向反馈机制，实现医疗质量的持续改进。
各科室要每月召开科内医疗质量管理小组会议，并通过《临床科室医疗质量检查月考核表》、《医技科室医疗质量检查月考核表》将科室质量情况向分管大科汇报，由医疗质量管理科结合日常检查结果及相关报表对科室医疗质量情况进行分析和评价。完成《月临床科室医疗质量积分考核表》、《月医技科室医疗质量积分考核表》，在医疗质量、安全分析会上进行全院通报和讲评，并制定整改措施。
3、健全医疗质量管理规章制度，保证各项工作都有章可循。
（1）严格执行医院各项规章制度（见《制度汇编》)，认真履行各级各类人员岗位职责，各种诊疗、护理操作均要按照规程和常规进行。
（2）重点要对核心制度的执行进行监督检查：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、会诊制度、危重患者抢救制度、危重患者讨论制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。
4、完善医疗质量考评及奖罚机制，督促医务人员提升自身素质，提高医疗质量。
严格执行《**市第二人民医院医疗缺陷管理制度》，实施医疗质量缺陷问责，对出现的质量问题进行严格的考评和处罚。
5、全院诊疗指标及效率：各科室根据前三年实际完成的指标数为依据，制定各科各项医疗指标。医院以三级医院标准要求，院出院病人平均住院日为≤12天，择期手术前等待时间≤3天，病床周转次数≥30次/年，治愈好转率为≥95%，其余指标继续达到三甲医院标准，病床使用率≥90%（重点专科≥95%）；手术前后诊断符合率≥95%，临床诊断符合率≥90%；甲级病案率≥90%，无丙级病历，危重病人抢救成功率≥84%；院内感染率≤8%，出入院诊断符合率≥95%，无菌手术切口感染率≤0.5%；住院产妇死亡率≤0.02%，活产新生儿死亡率≤0.5%，麻醉死亡率≤0.02%，成分输血率≥85%，处方合格率≥95%。
6、住院病历质量由科室、病案室、医院病案质量管理委员会三级质量监控网络进行管理，严格按照卫生部、卫生厅《病历书写基本规范》进行书写，严格执行三级查房制度，提高病历质量，出院病历由科室质控医师、科主任进行初评，在达到甲级病历标准后送病案室，再由病案室质控医师进行终末评分、评比，对病历存在的问题及时反馈到各科室，要求各科的甲级病案率≥90%，无丙级病历。病案委员会成员也定期抽查部分病历，对存在问题提出改进意见。凡出现乙级病历1份扣责任人（责任人由科室质控小组认定）50元，丙级病历1份扣500元（责任人由科室质控小组认定），丢失病历1份扣1000元，并在月度考核中扣相应的质控分。
7、门诊处方由药械部、门诊部进行质量管理，首先在发药窗口进行把关，对不合格的门诊处方指出其错误之处并退回修改，同时进行登记，定期反馈到门诊部；药械部每月抽查部分处方，对其进行分析，问题处方要公示、点评，以提醒临床医师注意。
8、门急诊病历由门诊部进行管理，每周由门诊部对门急诊病历进行监督、检查，门诊部每月对所查门急诊病历进行质控评分，反馈给医教部进行奖惩。
9、鼓励各科开展新技术，新科研项目，年终由专家委员会对各科室开展的新技术、新科研项目进行评比，评出一、二、三等奖，给予奖励。同时建立新技术、新项目开展的准入、审批制度，按制度要求做为质控标准，使我院的医疗工作有序进行。
10、医技科室：
各医技科室根据医院的质量管理计划方案，制定本科室的质量管理计划、方案及完成计划的措施，制定本科室的工作制度。每月对本科的质量进行检查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施，医技人员“三基”考核合格率要求100%，年终有质量管理总结。有合理的专科技术操作规程，大型设备检查阳性率达标，有大型检查、特殊治疗的应用及操作规范。
检验科：
（1）细菌培养，药敏试验参加全国质控，有质控措施和记录，细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%。
（2）临床化学室间质评回报全年平均及格（VIS＜120），有室间质控成绩通报及质控图。
（3）血液学室的质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）。
（4）免疫室间质评全年平均及格。
（5）临床输血履行审批手续，资料（用血申请单等）妥善保管；交叉配血方法正确，血型交叉配血符合率100%，有交叉配血登记本；有输血安全措施，建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度；有输血前检查和核对制度，有试验室质量保证措施，有检查登记本。
（6）二甲医院要求的必备项目计划达标，全面开展三级医院必备项目。
物理诊疗科：
（1）资料分类编号保存，有严格的管理制度。
（2）心电图诊断与临床诊断符合率≥90%。
（3）B超诊断与临床诊断符合率≥90%。
（4）诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清晰无错字。
（5）二甲医院必备项目达标，全面开展三级医院必备项目。
放射科：
（1）大型X光机检查阳性率≥70%。
（2）CT检查阳性率≥70%，并有记录。
（3）借出X片按期回收，回收率100%。
（4）诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清晰无错字。
（5）二甲医院技术必备项目计划达标，全面开展三级医院必备项目。
病理科：
（1）病理切片分类编号保存，有严格的管理制度。
（2）快速病理切片按规范要求及时限进行。
（3）常规病理诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清晰无错字。
（4）二甲医院技术必备项目计划达标，全面开展三级医院必备项目。
四、综合考评及奖惩
根据每月的综合质量考核结果，将医疗质量信息及时反馈到各个科室，并互动追踪，不断提高医疗质量水准。以医院绩效考核方案为依据，对职工进行经济、行政奖励和处罚。
