曹磊 王红红 赵港
摘要：目的：探究肝细胞癌（HCC）介入治疗后行增强CT或MRI影像诊断的诊断价值。方法：将2018年2月-2019年2月收治的经导管肝动脉化学栓塞（TACE）治疗的77例患者纳入研究，77例HCC患者共88例病灶，对介入治疗后的临床资料进行回顾性分析，以探究增强CT与增强MRI扫描诊断对疾病预后的评估效果。结果：77例患者（88个病灶）在接受TACE治疗12个月后随访资料显示，36例（41个病灶）有复发、转移的情况，占比46.75%。增强CT扫描的ROC面积为（0.775±0.070），增强MRI扫描的ROC面积为（0.986±0.064），对比差异有统计学意义（P<0.05）。增强CT的准确度、敏感度低于增强MRI（P<0.05）。结论：相较于增强CT扫描，增强MRI扫描的准确率与敏感度明显更高，因此建议将增强MRI扫描作为HCC患者介入治疗后随诊的首选方案。
关键词：肝细胞癌;影像学诊断;介入治疗;转移复发
中图分类号：R445 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1001-0270.2021.02.01
Comparison and Analysis of Enhanced CT and MRI Imaging in the Diagnosis of Hepatocellular Carcinoma after Interventional Therapy
CAO lei1， WANG Hong-hong2， ZHAO Gang1
（1. Imaging Department， Rizhao Central Hospital， Shandong 276800， China; 2. Ultrasonography Department， Rizhao Peoples Hospital， Shandong 276800， China）
Abstract：
Objective：
To explore the diagnostic value of enhanced CT and MRI imaging in the diagnosis of hepatocellular carcinoma after interventional therapy. Methods：
77 cases of patients with transcatheter hepatic arterial chemoembolization （TACE） from February 2018 to February 2019 were included in the study， and 88 lesions were found in 77 patients with HCC. Then， the clinical data were analyzed retrospectively， and the evaluation effect of enhanced CT and enhanced MRI on the prognosis of the disease were explored. Results：
77 cases of patients （88 lesions） were followed up 12 months after TACE treatment， 36 cases （41 lesions） had recurrence and metastasis， accounting for 46.75%. The ROC area of enhanced CT scan was （0.775 ± 0.070）， the ROC area of enhanced MRI was （0.986 ± 0.064）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The accuracy and sensitivity of enhanced CT were lower than that of enhanced MRI （P < 0.05）. Conclusion：
The accuracy and sensitivity in the enhanced MRI scan are significantly higher that in the enhanced CT scan.Therefore， it is suggested that enhanced MRI should be the first choice for follow-up of HCC patients after interventional therapy.
Key words：
HCC; imaging diagnosis; interventional therapy; metastasis and recurrence
TACE是治療HCC的一种重要方法。在TACE过程中会使用到碘油作为栓塞剂，经导管注射到肿瘤的供血血管中，使肿瘤因供血切断而发生缺血、坏死等，继而达到不开刀治疗肿瘤的目的。但碘油也会在病灶内沉积，对疾病疗效的评估产生一定影响[1]。现有研究认为TACE治疗后，通过影像学方式对疗效进行评估的过程中，碘油沉积会对诊断结果产生一定影响，常用的B超、CT、MRI等方式诊断结果可靠性低，应采用肝细胞血管造影作为诊断确诊的方式。但肝细胞血管造影作为有创的检查方式，不适合重复使用。因此，本次研究对增强CT、增强MRI两种诊断方式在HCC患者TACE治疗后的疗效评估进行分析，旨在探寻一种诊断快捷、重复性好、可靠性高的检测手段，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将2018年2月-2019年2月收治的经导管肝动脉化学栓塞（TACE）治疗的77例患者纳入研究，对治疗相关资料进行回顾性分析，以探究更理想的疗效评估方法。纳入标准：①符合《原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015版）》[2]中的相关标准，经病理诊断确诊为HCC;②结节型病灶数量1-4个，最大直径0.5-5.5cm;③均为首次接受介入治疗的患者，临床病理分期：IIIb-IV期，具备一定肝功能代谢能力。排除标准：①合并其他恶性肿瘤;②弥漫性HCC患者;③合并精神、认知功能障碍，或其他难以配合研究的患者。77例患者中，男性49例，女性28例;年龄42-82岁，平均年龄（61.52±6.41）岁;病灶数量88个，所有患者均同意参与本次研究，签署知情同意书。
1.2 方法
所有患者在TACE治疗后定期接受增强CT和增强MRI扫描检查，注意不同检测间隔14d。
1.2.1 MRI检查
患者定期接受增强MRI检查，设备为MAGNETOM Avanto，1.5T，供应商为德国西门子。参数设定T2W1：SSFE序列，其中TR，2000ms;TW，86.1ms;层厚7mm，间隔0.5mm，视野（26cm*26cm）-（28cm*28cm），矩阵256*256，扫描时间7s，激励次数2次。扫描前注射扎喷酸葡胺造影剂，剂量0.2ml/kg·次，速率3ml/s，于15ms动脉双期、40s门静脉双期、70s肝实质平衡双期、180s冠状位延迟扫描，明确病灶的血流状况，评估TACE的治疗疗效。
1.2.2 CT检查
患者定期接受增强CT检查，设备为SOMATOM Definition AS 128 层，供应商为德国西门子。参数设置：电流240mA，电压120kV，层厚5mm，层间距5mm，视野50cm*50cm，矩阵512*512。检查前30min、60min患者分别饮水，共500-1000ml。颈静脉注射碘海醇作为对比剂，劑量1.5ml/kg·次，速率4ml/s，于动脉期25s、静脉期70s，延迟期2-3min启动扫描。
1.3 诊断判定
增强CT、增强MRI的诊断结果由2名影像科副主任医师共同阅片，诊断结果不一致时由科室主任商讨确定。
病灶治疗效果评分：1分：无残余肿瘤病灶，无复发、转移肿瘤;2-3分：未见明确病灶，或可排除肝癌病灶和复发;4分：可见肿瘤残存，或见复发、转移病灶;5分：病灶动脉期强化，静脉期、延迟期对比剂快速洗脱、典型HCC动脉增强征象。
1.4 观察指标
①观察患者12个月后的随访结果。
②观察两种诊断方式影像学表现。
③以患者的病灶治疗效果评分，计算ROC曲线的线下面积，对比两种诊断方式的结果，以肝细胞血管造影、病理诊断等最终诊断结果计算增强CT、MRI的诊断灵敏度。
1.5 统计学分析
应用统计学软件SPSS22.0对资料进行分析处理，计量资料采用均值±标准差（x±s）来表示，采用t检验，计数资料采用（%）表示，采用卡方检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 HCC患者治疗12个月后的预后情况
77例（88个病灶）患者中，12个月后随访结果显示1例（1个病灶）无肿瘤残留（CR），占比1.30%;8例患者（12个病灶）病灶缩小（PR），增强CT、增强MRI显示有残留肿瘤病灶，占比10.39%;32例患者（34个病灶）与治疗前对比变化不明显（SD），占比41.56%;36例（41个病灶）有复发、转移的情况，占比46.75%。
2.2 两种诊断方式影像学表现
增强CT影像学表现。存活肿瘤表现为动脉期强化，静脉期、延迟期对比剂快速洗脱，呈现低密度图像。碘油沉积缺损区存活肿瘤血供呈现不同强度的强化。
增强MRI影像学表现。MRI的诊断结果对肿瘤的供血信息更充分，除肿瘤坏死缺损区，对碘油沉积缺损区增强扫描呈现不同强度的强化图像，残存肿瘤的供血信息丰富。
2.3 两种诊断方式ROC面积和灵敏度
通过病灶治疗效果评分，计算出ROC曲线的线下面积。增强CT扫描的ROC面积为（0.775±0.070），增强MRI扫描的ROC面积（0.986±0.064），对比有统计学意义（t=19.521，P<0.05）。结合增强CT扫描的肝细胞血管造影、病理诊断最终检查结果，计算出增强CT的灵敏度为44.16%（34/77），增强MRI的灵敏度为89.61%（69/77），对比有统计学意义（X2=46.632，P<0.05）。
3 讨论
对于早中期HCC患者的治疗，经皮介入消融术、TACE均是较为理想的靶向治疗方法，相较于肝细胞癌手术切除根治术，创伤小且恢复快[3]。本次研究对象是TACE治疗的患者，在行TACE治疗过程中，需要以碘油作为栓塞剂，阻断肿瘤的供血，继而使肿瘤细胞因缺血坏死，达到治疗HCC的目的。患者治疗后，通过CT、MRI、B超等影像学诊断时，由于碘油沉积的存在，在影像学上会呈现出不同的表现。CT平扫、B超不能反映出肿瘤变化及周边的血供情况，肝细胞血管造影能够反映肿瘤病灶变化和周围血供情况，但该检查方式是有创性检查，不适合在随访中作为定期检查方法使用[4]。客观评价肝癌治疗后的肿瘤残留情况，对于及时采用进一步的治疗措施、延缓疾病进展、提升生存时间有重要意义[5]。
CT双期增强能够反映出TACE治疗后病灶变化和周边血供，但部分学者认为由于HCC患者肝脏组织呈纤维化状态，增强CT也存在一定的漏诊和误诊，同时由于碘油沉积的影响，降低了检查结果的可靠性[6]。另外由于受到肿瘤残余病灶的影响，也容易产生假阴性，在本次研究中也有患者因上述原因而出现漏诊。因此，临床需要找到一种适合日常检查的方式。MRI检查具有分辨率高、多序列、成像清晰的特点，在许多疾病的诊治中发挥重要作用[7]。鲁雪红等（2018）[8]的研究中，对比了多排螺旋CT三期增强与3.0T MR多期动态增强扫描诊断在肝细胞癌诊断中的应用效果。其研究结果显示：MRI动态增强扫描可发现31个（96.9%）病灶，而多排螺旋CT增强扫描仅发现26个（81.3%），提示在病灶的检出率上MRI高于CT扫描，其原因应主要与碘油沉积、病灶残余等相关。为取得更为可靠的诊断结果，本次研究进行了MRI检查。相关研究显示，增强MRI扫描受到碘油沉积的影响较小，不同序列均未见明显影响，故认为其相较于增强CT的诊断可靠性更高[9]。肝细胞癌在介入治疗后，MRI诊断的T1WI呈现出高信号区，而T2WI 等呈现为低信号区，一般将其认定为凝固坏死区。而如T1WI、T2WI的高信号区，则主要是脂质聚集于此[10]。动态增强 MRI 扫描提示肿块中央区有强化的，则可提示肿瘤有存活，对医师的临床诊断有重要借鉴价值[11]。本次研究结果显示增强MRI扫描的ROC面积大于增强CT，其准确度对比有统计学意义（P<0.05）;两种诊断方式的灵敏度对比，也显示增强MRI的灵敏度更高（P<0.05），因此本文认为HCC患者TACE治疗以增强MRI作为疗效评估的检查方式应用价值高，值得推广。该结论与刘欣等（2018）[12]的研究结果一致。在其研究中采用多排螺旋CT与MRI增强扫描原发性肝癌病灶，结果显示MRI增强扫描的准确性更高。
综上所述，由于增强MRI扫描诊断结果基本不受碘油沉积的影响，因而在评估TACE治疗效果中的可靠性更高，应用价值更高。但是为确保诊断结果可靠性，依然可联合CT进行诊断，以获得肿瘤病灶更为详细的信息，大幅提升对肿瘤残余评估的水平，为后续个体化治疗措施的实施提供基础。
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