陈艳玲 马艳芬 邓雪云
[摘要]目的：分析雙层与单层连续缝合对剖宫产术后瘢痕憩室容积和肌层厚度的影响。方法：回顾性收集2018年1月-2019年2月在笔者医院妇产科行剖宫产的171例产妇的临床资料，根据术后切口缝合方式将产妇分为双层缝合组（n=86）和单层缝合组（n=85），双层缝合组术后采用双层连续缝合，单层缝合组采用单层连续缝合，术后均随访1年。比较两组一般资料和手术指标;比较两组术后1年瘢痕憩室形成率、切口愈合不良率、月经不调和瘢痕憩室相关情况。结果：术后1年，双层缝合组瘢痕憩室形成率、切口愈合不良率分别为17.44%、3.49%，均显著低于单层缝合组（28.24%、14.12%），差异有统计学意义（P<0.05）。术后1年，双层缝合组残余肌层厚度、总肌层厚度高于单层缝合组，瘢痕憩室容积显著低于单层缝合组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：双层连续缝合更能有效促进产妇切口愈合，提高肌层厚度，降低瘢痕憩室形成，同时减小瘢痕憩室面积，其美观效果更好。
[关键词]剖宫产;双层连续缝合;单层连续缝合;瘢痕;憩室;肌层厚度
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2021）05-0045-04
Effect of Double Layer and Single Layer Continuous Suture on the Volume and Thickness of Scar Diverticulum after Cesarean Section
CHEN Yan-ling1，MA Yan-fen2，DENG Xue-yun3
（1.Department of Obstetrics，Union Medical College Jiangbei Hospital，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430100，Hubei，China;2.Department of Gynecology and Obstetrics，Wuhan Eighth Hospital，Wuhan 430015，Hubei，China;
3.Department of Gynecology and Obstetrics，Wuhan Yaxin General Hospital，Wuhan 430050，Hubei，China）
Abstract：
Objective To analyze the effect of double and single layer continuous suture on scar diverticulum volume and muscle layer thickness in patients after cesarean section. Methods The clinical data of 171 parturients who underwent cesarean section in obstetrics and gynecology department of our hospital between January 2018 and February 2019 were collected retrospectively. According to the suture method of incision after operation， the patients were divided into the double suture group （n=86） and the single suture group （n=85）. The double suture group adopted double-layer continuous suture after operation and the single suture group adopted single-layer continuous suture. All patients were followed up for one year after operation. The general data and surgical indexes of the two groups were compared. The formation rate of scar diverticulum， bad wound healing rate/irregular menstruation and scar diverticulum were compared between the two groups after one year follow-up. Results One year after operation， the formation rate of scar diverticulum and poor healing rate of incision in double suture group were 17.44% and 3.49%， respectively， which were significantly lower than those in single suture group（28.24%， 14.12%）， the differences were statistically significant （P<0.05）. One year after operation， the thickness of residual muscle layer and total muscle layer in the double suture group were higher than those in the single suture group， and the volume of scar diverticulum in the double suture group was significantly lower than that in the single suture group （P<0.05）. Conclusion Double-layer continuous suture can more effectively promote the healing of the incision of patients， increase the thickness of muscular layer， reduce the formation of diverticula and reduce the area of diverticula， and has better aesthetic effect.
Key words：
cesarean section; double-layer continuous suture; single-layer continuous suture; scar; diverticulum; muscle layer thickness
子宫切口瘢痕憩室又称子宫切口瘢痕缺陷，是指因切口愈合不良致子宫下段薄弱，切口处内膜、肌层及浆膜层呈疝囊样向外突出，形成的瘢痕憩室样改变，是子宫下段剖宫产的远期并发症[1]，产妇主要表现为术后经期显著延长、经间期阴道流血、慢性下腹痛、性交后出血等症状，甚至出现再次怀孕子宫破裂、瘢痕处妊娠等不良情况[2]，可对产妇生命安全造成严重影响。临床研究[3]显示，在外科手术形成的切口中，缝合技术是切口保持完整的重要决定因素之一。单层连续缝合和双层连续缝合是目前剖宫产中常用的缝合技术，一项基于大数据分析的研究[4]显示，双层连续缝合能减少子宫蜕膜嵌入，患者再次妊娠时子宫破裂风险比单层连续缝合低4倍，但目前临床对单层或双层连续缝合与切口瘢痕憩室形成的关系无统一共识，因此，本研究通过对比单层连续缝合和双层连续缝合对剖宫术后产妇切口瘢痕憩室形成的影响，旨在选择良好的缝合方法降低临床行剖宫产产妇的切口瘢痕憩室形成率，现将结果报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：回顾性收集2018年1月-2019年2月在笔者医院妇产科进行剖宫产的171例产妇的临床资料，年龄20～39岁，平均（28.11±5.27）岁;孕周36～41周，平均（38.31±1.51）周;体重67～78kg，平均（73.63±3.41）kg;孕次1次105例，1次以上66例;产次1次103例，1次以上68例。根据术后切口缝合方式将171例产妇分为双层缝合组（n=86）和单层缝合组（n=85）。本研究获医院医学伦理委员会审核批准。
1.2 纳入和排除标准：纳入标准：①孕周≥36周且<42周;②妊娠前月经周期规律且正常者;③符合行择期剖宫产术分娩指征者;④首次行剖宫产者;⑤无精神障碍、语言障碍、听力障碍者等。排除标准：①前置胎盘或胎盘种植者;②双胎或多胎妊娠者;③合并心、肝、肾、肺等器质性疾病者;④恶性肿瘤者等。
1.3 缝合方法：两组产妇均行椎管内联合阻滞麻醉，分娩方式均为子宫下段横切口剖宫产术，待胎儿娩出后，清理附属物及宫腔，清理完毕后缝合子宫切口。单层缝合组采用单层连续缝合方法对切口进行缝合。选择1号可吸收性线在距子宫内膜切缘1.0cm处将肌层与浆膜层全层横行连续缝合，针距1.0cm，将子宫上下切缘位置对齐后从一侧子宫切口外侧约0.5cm进行第1针缝合打结，然后将全层进行全层连续性锁边缝合，针距及进针距切缘约1cm，缝合时缝线松紧程度以达到止血作用为佳，避免缝线过紧过过密对产妇血运造成影响，缝到对侧角外约1cm处打结。
双层缝合组采用双层连续缝合方法对切口进行缝合。首先缝合子宫切口肌层全层，采用1号可吸收线横向连续缝合，针距1.5cm，距子宫内膜切缘1.0cm，注意避开子宫内膜。第1层，将切口全层间断缝合（穿透内膜），针间距1.5cm，针与切缘间距0.5cm。第2层，于子宫切口左侧第1与第2针之间，垂直于切缘，于切口下缘距切缘0.5cm进针，距切缘0.1cm处出针，再从切口上缘距切缘0.1cm处进针，距切缘0.5cm处出针（注意切口上下缘均只缝合浅1/3浆肌层），打结后拉紧缝线，再重复操作第2、第3针间，直至切口第2层连续缝合完成，缝合时注意将膀胱返折腹膜关闭。术后随访1年。
1.4 检测指标
1.4.1 一般资料：根据产妇临床资料，对两组产妇年龄、孕周、体重等一般资料进行统计。
1.4.2 手术相关指标：根据产妇临床资料，对两组产妇手术时间、术中出血量、肛门排气时间、术后恶露持续时间和住院时间进行统计。
1.4.3 随访情况：术后对两组产妇均随访1年，对两组随访期间瘢痕憩室形成情况、月经情况和切口愈合情况进行统计。术后1年，采用阴道LOGIQ 3型二维彩超（美国GE公司）对缝合切口残余肌层厚度、总肌层厚度和瘢痕憩室容积进行检测。
1.5 统计学分析：使用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。其中，计量资料使用（x?±s）来表示，t检验进行比较。计数资料使用[例（%）]表示，采用χ2检验进行比较。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较：两组年龄、孕周、体重、孕次、产次一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 两组手术相关指标比较：两组手术时间、术中出血量、肛门排气时间、术后恶露持续时间、住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.3 两组术后1年随访情况比较：术后1年，双层縫合组瘢痕憩室形成率、切口愈合不良率分别为17.44%、3.49%，均显著低于单层缝合组（28.24%、14.12%），差异有统计学意义（P<0.05）;两组月经不调情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。
2.4 两组瘢痕憩室相关情况比较：术后1年，双层缝合组残余肌层厚度、总肌层厚度高于单层缝合组，瘢痕憩室容积显著低于单层缝合组，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
近年来，由于部分产妇错误的生产观念和医院对生产方式的倾向性选择，我国剖宫产率逐年增高，有研究[5]证实，行1次剖宫产术的产妇子宫切口瘢痕憩室发生率可达61%，而行2次及以上剖宫产术的产妇中子宫切口瘢痕憩室发生率则高达70.4%，如何减少产妇剖宫产术后瘢痕憩室形成的发生率已成为目前剖宫产手术关注的重点之一[6]。单层连续缝合和双层连续缝合是目前临床常用的两种剖宫产后缝合方式，两种缝合方式均能达到切口缝合后恢复原来的解剖结构、愈合、止血的治疗效果。本研究结果显示，两组手术时间、术中出血量、肛门排气时间、术后恶露持续时间和住院时间均无显著差异，说明单层连续缝合和双层连续缝合技术均未对手术时间和术后产妇恢复造成影响。
临床研究[7]发现，剖宫术后瘢痕憩室形成多因切口愈合不良引起。切口愈合不良可导致子宫下段较为薄弱，浆膜层、肌层及内膜易向外凸起形成子宫切口瘢痕憩室[8]。本研究术后，双层缝合组瘢痕憩室形成率、切口愈合不良率显著低于单层缝合组，说明双层连续缝合能有效促进切口愈合，降低瘢痕憩室形成率。血运是影响切口愈合的重要因素之一，单层连续缝合时针距过密或缝线张力过大，局部组织血供减少，影响子宫切口的愈合[9]，而双层连续缝合在保证缝合良好的情况下针距较为稀疏，因此切口处供血充足，有利于切口愈合[10]，此外，双层连续缝合可通过将内膜层内翻向宫腔，使肌层与浆膜层得以对合，使解剖层次完整，避免将内膜内移带入切口内造成“突出”形成瘢痕憩室[11]，可进一步降低瘢痕憩室形成率。
子宫体主要由平滑肌组成，由内向外为内膜、浆膜、浆肌[12]，剖宫产后缝合能起到对合组织的作用，可促进切口愈合，帮助器官结构重建和塑形，同时缝合时减少肌层张力、保留肌层厚度、减少残留死腔的形成对于促进切口愈合、减少瘢痕憩室形成或降低瘢痕憩室容积具有重要作用[13]。本研究术后，双层缝合组残余肌层厚度、总肌层厚度高于单层缝合组，瘢痕憩室容积显著低于单层缝合组，说明双层连续缝合能有效保留切口肌层厚度，降低瘢痕憩室容积。根据双层连续缝合的缝合方式从生物学角度分析，其可降低肌层张力，有效减轻组织对血管的压迫，从而有效保留肌层厚度[14]，同时提高组织的接合率（确保蜕膜与蜕膜对接、肌层与肌层对接），以减少瘢痕憩室形成的强度，降低瘢痕憩室的容积[15]。
综上，单层连续缝合和双层连续缝合对手术情况和产妇术后恢复均不会产生太大影响，但双层连续缝合能有效促进切口愈合，减少瘢痕憩室形成，并能有效维持切口肌层厚度，降低瘢痕憩室容积，值得在临床推广。
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[收稿日期]2020-07-24
本文引用格式：陈艳玲，马艳芬，邓雪云.双层与单层连续缝合对剖宫产术后瘢痕憩室容积和肌层厚度的影响[J].中国美容医学，2021，30（5）：45-48.
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