熊剑 胡雪飞 杨春桃
【摘要】 目的：将经阴道超声检测滋养细胞血流信号用于剖宫产后瘢痕早期妊娠诊断中，对其价值进行探究。方法：选取2015年2月-2017年2月收治的子宫瘢痕妊娠患者22例，所有患者均行经阴道超声检测，并与术后病理结果进行对比，计算经阴道超声诊断符合率，并分析超声声像图特征。结果：本组患者经阴道超声检测后20例和术后病理诊断结果相符，出现2例漏诊，诊断符合率为90.91%（20/22），妊娠囊嵌于子宫瘢痕处14例（63.64%），妊娠囊完全处于宫腔内或宫腔中下段1例（4.55%），团块型5例（22.72%）。结论：经阴道超声检测滋养细胞血流信号在CSP中诊断价值较高，可为早期诊断CSP提供有力依据，为临床制定治疗措施提供指导意见，值得应用及推广。
【关键词】 经阴道超声检测 滋养细胞血流信号 剖宫产后瘢痕早期妊娠
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.27.023 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）27-00-03
[Abstract] Objective：
To explore the value of transvaginal ultrasound detecting trophoblastic blood flow signals in the diagnosis of early pregnancy after cesarean scar. Method：
A total of 22 cases of uterine scar pregnancy from February 2015 to February 2017 were selected. All patients were examined by transvaginal ultrasound， and compared with the pathological results after operation. The coincidence rate of transvaginal ultrasound diagnosis was calculated， and the characteristics of ultrasonography were analyzed. Result：
Twenty cases were consistent with the pathological diagnosis after transvaginal ultrasound examination. Two cases were missed. The diagnostic coincidence rate was 90.91% （20/22）， 14 cases （63.64%） had gestational sac embedded in uterine scar， 1 case （4.55%） had gestational sac completely in uterine cavity or lower and 5 cases （22.72%） had mass type. Conclusion：
Transvaginal ultrasound detection of trophoblastic blood flow signals is of high diagnostic value in CSP， which can provide a strong basis for early diagnosis of CSP and provide guidance for clinical treatment， and is worthy of application and promotion.
[Key words] Transvaginal ultrasound detection Trophoblast blood flow signal Early scar pregnancy after cesarean
First-authors address：
Longhua Branch， Shenzhen Peoples Hospital， Shenzhen 518000， China
子宮瘢痕妊娠（CSP）为一种较为少见、危险的异位妊娠，指胚胎或孕囊于子宫下段剖宫产切口瘢痕位置着床，临床上发生率仅为0.044%左右[1]。近年来我国剖宫产率居高不下，使得瘢痕妊娠发生率相应增长，若不及时发现及处理瘢痕妊娠，随妊娠进展，绒毛、子宫壁粘连植入，可出现较为严重的大出血，甚至造成子宫破裂，危及患者生命[2]。因此早期明确诊断瘢痕妊娠并及时采取合理措施干预为治疗的关键。本研究对剖宫产后瘢痕早期妊娠应用经阴道超声检测，旨在观察其应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年2月-2017年2月收治的22例CSP患者，年龄23～37岁，平均（30.15±2.78）岁，停经时间41～82 d，平均（61.35±3.79）d，距上次剖宫产时间1～7年，平均（4.02±0.78）年，临床症状：停经22例，下腹隐痛不适4例，阴道不规则出血11例。所有患者均有明确剖宫史，年龄>18岁;研究已排除合并肝肾器官疾病者、精神疾病者、配合依从性较差者。患者及家属均知情，并签署同意书。
1.2 方法
所有CSP患者实施行经阴道超声检查，检查仪器为Philips iu22彩色多普勒超声诊断仪，将阴道探头频率设置在5～9 MHz。检查前嘱患者将膀胱排空，检查时协助患者取膀胱截石位，应用灰阶超声对患者子宫及双侧附件进行常规探查，检查宫腔内有无孕囊、孕囊位置、有无混合性团状回声，期间重点观察子宫前壁下段切口位置，应用彩色多普勒血流图（CDFI）观察孕囊及混合性回声周边与内部血流情况，并测定血流阻力指数（RI）。
1.3 观察指标
将经阴道超声检测结果与术后病理结果进行对比，计算经阴道超声诊断符合率，对超声声像图特征进行分析。
2 結果
2.1 经阴道超声检测结果分析
本组患者经阴道超声检测后20例和术后病理诊断结果相符，出现2例漏诊，诊断符合率为90.91%（20/22），妊娠囊嵌于子宫瘢痕处14例（63.64%），妊娠囊完全处于宫腔内或宫腔中下段1例（4.55%），团块型5例（22.72%），见表1。
2.2 超声声像图特征分析
妊娠囊嵌于子宫瘢痕处：经阴道超声检测出14例，未出现漏诊，超声显示孕囊内可见卵黄囊。孕囊着床于子宫切口处，附着处子宫肌层变薄，或连续性中断，表现为朝宫腔突出，呈“茄”形。CDFI检测显示，瘢痕处孕囊周边有簇状或片状的血流信号，色彩鲜明，RI<0.5，频谱为单向或双向。
妊娠囊完全处于宫腔内或宫腔中下段：病理诊断出3例，超声1例诊断正确，即超声可见孕囊完全在宫腔内，有胚芽，且长度约2.0 cm，超声显示为宫内早孕，宫腔下段前壁有6 cm×5 cm大的混合性团块，CDFI显示切口区团块周边的滋养细胞血流信号较为丰富，疑似瘢痕妊娠。2例漏诊，即无滋养细胞血流信号，超声显示为宫腔下段早孕，经术后病理诊断证实为瘢痕妊娠。
团块型：超声检出5例，均经术后病理诊断证实，子宫下段前壁切口有团块回声，为混合性，大小不一，大团块朝前壁下段浆膜层突出，切口区混合性团块周围有丰富的血流信号，RI<0.5。
3 讨论
CSP为临床较为罕见的一种异位妊娠，最早于1978年被英国医学文献首次报道，近年来随着阴道超声技术不断进步与发展，CSP被察觉时间也不断提前[3]。有研究表示，约73.52%的CSP患者剖宫产史≥2次，提示CSP发生与剖宫产次数有密切关系，剖宫产次数越多，CSP发生率可能会越高，分析原因可能为多次剖宫产手术可增加瘢痕处表面积[4]。目前临床对CSP发病机制尚不完全明确，剖宫术后瘢痕处纤维化，肌层会变薄，可出血大出血、子宫破裂等严重并发症，严重威胁患者生命安全，因此早期诊断CSP为临床治疗的关键[5-6]。
CSP临床常见症状有阴道出血、腹痛等，但超过1/3的患者无明显临床症状，因此对CSP患者进行诊断使应使用影像学手段行辅助检查[7]。超声检查具有无创、重复性较好等特点，在临床中应用广泛，经阴道超声检查可矢状面观察孕囊平面，在子宫前壁下段及孕囊定位检查中应用价值较高[8]。超声诊断CSP标准为：（1）宫腔内内膜清晰，无孕囊回声;（2）宫颈内无孕囊回声，孕囊与膀胱间子宫肌层大部分<5 mm;（3）孕囊于子宫瘢痕位置[9]。若孕囊体积较大，且沿宫腔生长，剖宫产切口与其下端无密切联系，应用传统二维图像检查准确性较低，容易出现漏诊，此时可对孕囊滋养细胞血流信号进行检测，对鉴别瘢痕妊娠有重要意义[10-12]。
本次研究结果显示，经阴道超声检出妊娠囊嵌于子宫瘢痕处14例，无漏诊病例，妊娠囊周边显示出较丰富的低阻力血流信号，可对CSP明确诊断。对妊娠囊较大、停经时间较长的病例而言，妊娠囊完全处于宫腔内或宫腔中下段，应用二维图像难以进行精准判断。本研究显示漏诊2例，仅根据二维图像显示有孕囊及胚芽胎心，未发现滋养细胞血流信号，未详细询问患者病史，即诊断为宫腔下段早孕，术中出现大出血，于在宫腔前壁下段形成胎残和大血肿。团块型CSP患者宫腔前壁下段有混合性回声团块，团块与子宫前壁下段分界较模糊，两者之间有较为丰富的血流信号，RI<0.5，根据患者病史、CDFI检测结果可于其他宫腔占位病变进行鉴别[13]。对CSP患者进行滋养细胞血流信号检测，可避免漏诊、误诊，提高检查准确性。对流产女性而言，妊娠囊在宫腔中下段的检查中，应用滑动器官征阳性判断时，还可对妊娠囊周围滋养细胞血流信号所处位置进行仔细观察，进而有效鉴别CSP[14-15]。
综上所述，经阴道超声检测滋养细胞血流信号在CSP中诊断价值较高，可为早期诊断CSP提供有力依据，为临床制定治疗措施提供指导意见，值得应用及推广。
参考文献
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（收稿日期：2020-04-13） （本文编辑：张亮亮）
