袁家德 孙丽双 柯家祥 李宁 朱志军 边曦
[摘要]目的：探讨应用背部扩张表浅瘢痕皮片移植修复特重度烧伤后关节部位瘢痕挛缩畸形效果。方法：选择背部有大片表浅瘢痕，四肢有瘢痕增生挛缩的特重度烧伤后患者6例。一期手术将扩张器置入背部表浅瘢痕处，按照每植皮1cm2注水7～9ml的比例注水扩张背部表浅瘢痕;二期取出扩张器，切取扩张的瘢痕皮片，去除纤维囊层后游离移植到瘢痕挛缩松解的继发创面。结果：所移植的扩张瘢痕皮片有4例完全成活，2例大部分成活，畸形改善明显，关节功能基本恢复。结论：该方法在自体皮源欠缺的情况下，充分利用表浅瘢痕皮片修复瘢痕畸形、重建关节功能，为特重度烧伤后瘢痕挛缩畸形的修复提供了一种安全有效的手术方法。
[关键词]瘢痕;挛缩畸形;皮肤软组织扩张术;扩张瘢痕皮片;关节部位;烧伤;移植修复
[中图分类号]R619+.6 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2021）05-0038-03
Repair of Joint Scar Contracture Deformity with Expanded Scar Skin Graft
YUAN Jia-de，SUN Li-shuang，KE Jia-xiang，LI Ning，ZHU Zhi-jun，BIAN Xi
（Department of Burn and Plastic Surgery，Qingdao Municipal Hospital，Qingdao 266011，Shandong，China）
Abstract：
Objective To explore the application of dilated superficial scars on the back to treat scar contractures in the joints after severe burns. Methods Six patients with severe burns with large superficial scars on the back and scar hyperplasia contractures on the extremities were selected. In the first stage of operation， the dilator was placed into the superficial scar of the back， and the superficial scar of the back was expanded by injecting 7-9ml of water per 1cm2 of skin graft. At the second stage， the dilator was removed， the expanded scar skin was cut， and the fibrous capsule was removed and then the free graft was carried to the secondary wound surface of the loosened scar contracture of the limbs. Results 4 cases of the expanded scar skin graft survived completely， 2 cases mostly survived. The deformity improved obviously， and the joint function basically recovered. Conclusion This method fully utilizes superficial scar skin to repair scar deformity and reconstruct joint function in the case of scarce autogenous skin source， and provides a safe and effective surgical method for scar repair in patients with severe burn.
Key words：
scar; contracture deformity; skin and soft tissue expansion; expanded scar skin graft; joint site; burn; transplantation repair
特重度燒伤患者治愈后多会遗留轻重不一的瘢痕畸形，特别是在肢体关节、面颈部等重要功能部位的瘢痕挛缩畸形，严重影响患者的工作及生活。由于特重度烧伤患者治愈后体表大部分是创面愈合后形成的瘢痕，没有理想的供皮区，更难以提供充裕的皮瓣组织，使整形手术受到很大的限制[1]，这一直是困扰整形医生的难题。本次采取背部扩张表浅性瘢痕皮肤方法获取瘢痕皮片，行瘢痕皮片游离移植治疗特重度烧伤后关节部位瘢痕挛缩，取得了满意效果。
1 临床资料
2014年以来笔者科室先后为6例特重度烧伤治愈患者采用扩张表浅瘢痕皮片治疗肢体关节部位瘢痕挛缩，其中男4例，女2例;年龄29～45岁，平均34岁;烧伤治愈后4个月3例，6个月3例，平均5个月;3例为手背部及手腕部瘢痕挛缩畸形，2例为腋部肩关节瘢痕挛缩畸形，1例为肘关节屈曲畸形。均采用可控形硅橡胶软组织扩张器（上海威宁整形制品有限公司），类型为圆柱形，容量在200～500ml，扩张器放置部位均在背部，扩张周期5～8周，平均6.5周。
2 手术方法
2.1 皮肤扩张器置入：根据拟修复面积选择皮肤扩张器的数量及大小，埋置部位为背部表浅性瘢痕处，将扩张器放置于拟扩张表浅性瘢痕表面，以美蓝沿扩张器外周扩大1cm画线标记剥离范围，同时标记注射壶埋置位置，距离剥离范围3～4cm设计垂直于扩张器长轴的切口，沿皮下脂肪层钝性剥离，范围至画线部位，同时在皮下剥离出注射壶埋置腔隙，填塞盐水纱布块压迫止血，大出血点电凝止血，平整置入扩张器，放置负压引流管，固定注射壶，防止注射面下翻，切口行皮下和皮肤间断缝合，扩张器内注射生理盐水，一般为扩张器额定容量的10%～20%，观察到扩张部位稍有隆起，适当加压包扎。
2.2 扩张器注水扩张：术后9d拆线，拆线后开始注水扩张，间隔3～4d注水一次，每次注水量一般为扩张器容量的10%，采取先慢后快再慢的节奏进行逐渐扩张，并根据扩张局部皮肤色泽变化及患者疼痛评级调整每次注水量，按照每植皮1cm2注水7～9ml的比例计算总注水量，达到预期水平后停止注水扩张。
2.3 扩张皮片切取、瘢痕畸形修复：停止注水后1～2周行二期手术。全身麻醉成功后，先松解瘢痕挛缩，测量继发创面面积及拟切除瘢痕面积，暂不切除瘢痕。沿扩张器长轴一侧做切口，取出扩张器，切口向短轴方向延长，充分舒展扩张皮瓣。根据拟切除瘢痕面积，切取相应面积的扩张皮片，供区切口拉拢缝合。切除标记范围内瘢痕，以滚轴刀或皮鼓反取的方法将切取皮片的纤维囊层完全去除，游离移植于受区，边缘间断缝合，适当加压包扎或打包加压固定移植皮片。
3 结果
术后植皮区持续加压包扎，10d后拆除敷料观察皮片成活情况并局部换药，术后随访1个月，并告知其简单的关节功能康复方法，患者在家中自行康复锻炼。6例患者供皮区均愈合良好，仅遗留线形切口瘢痕。植皮区有4例患者扩张瘢痕皮片完全成活，关节功能基本恢复，畸形明显改善;2例因受区出血等原因致大部分皮片成活，未成活区域经过局部換药处理后愈合，关节功能大部分改善，患者基本满意。6例患者扩张器选用数量、规格及植皮面积见表1。
4 典型病例
单某，男，31岁，液化气爆燃烧伤全身治愈6个月后双手背部及腕部瘢痕增生畸形，瘢痕明显高起皮面，凹凸不平，质硬，双侧腕部活动受限明显。完善相关术前检查，无明显手术禁忌证后，一期在全麻下于背部表浅性瘢痕处埋置两枚500ml圆柱形扩张器，8周内间断注水扩张，注水量均为900ml。停止扩张1周后行二期手术，于扩张皮瓣下缘设计平行于扩张器长轴的手术切口，并适当向扩张器短轴方向延伸，以充分舒展扩张皮瓣。术前测量右侧拟切除瘢痕面积约为10cm×8.5cm，左侧拟切除瘢痕面积约为9.5cm×7.5cm。在全身麻醉下松解双侧腕部瘢痕，测量右侧继发创面及拟切除瘢痕面积为11cm×10cm，左侧面积为11cm×8cm，取出扩张器，充分舒展并切取相应面积的扩张瘢痕皮片，供区切口拉拢缝合。以滚轴刀反取的方法将切取皮片的纤维囊层完全去除，游离移植于受区，边缘间断缝合，适当加压包扎固定。术后因受区出血致双侧大部分瘢痕皮片成活，未成活区域经过换药处理后瘢痕愈合，关节功能大部分改善，患者基本满意。见图1～7。
5 讨论
皮肤扩张术已被广泛应用于烧伤后遗畸形的修复，目前主要以移植扩张皮瓣的形式修复畸形[2-3]。利用扩张皮瓣修复四肢大面积瘢痕，多选在瘢痕侧方皮肤设计扩张皮瓣，或在瘢痕上、下端设计扩张穿支皮瓣进行修复[4]。而大面积烧伤患者创面愈合后皮肤供需矛盾突出，瘢痕周围没有足够皮肤以供扩张，亦没有足够的皮肤行植皮术或皮瓣移植，为后期瘢痕整形带来极大的困难。
本次6例入组病例有以下特点：①大面积烧伤后，几乎无自体正常皮肤，或正常皮肤量不能满足矫正瘢痕挛缩的需求;②四肢关节部位有较严重的瘢痕挛缩，关节活动受限，需要移植较大面积的全厚皮或皮瓣以恢复关节功能;③背部有较大面积的表浅瘢痕。针对以上特点，本术式通过扩张背部表浅瘢痕，切取全厚扩张皮片游离移植矫正瘢痕挛缩，其具有以下优势：①背部皮肤的真皮层较厚，而且背部瘢痕往往更早进入成熟期，不易出现明显的瘢痕增生[5];②背部皮肤广阔平坦，可以放置大容量的扩张器，提供较大的皮肤组织量，一次修复大面积的瘢痕挛缩;③供区可直接拉拢缝合，对供区损伤小，如有需要可再次扩张;④经扩张的皮片虽较正常皮片更薄，但保留了皮肤的全部组织结构，弹性好，符合医学、美学要求，可修复功能部位皮肤缺损[6];⑤能充分利用扩张皮肤，不用考虑血供问题，不存在扩张皮瓣移植时蒂部扭曲及长宽比限制;⑥充分利用自体皮源，无需人工真皮，花费少。
注意事项：①背部皮肤平坦，选用圆柱形扩张器扩张效率更高，扩张后切取的皮肤形状也更规则;②根据既往文献经验，头皮修复1cm2的缺损一般需注水4～5ml[7-8]，颈部需10～12ml[9]，本次6例患者按照每植皮1cm2注水7～9ml的比例，能基本满足手术需要;③扩张器可超量注水，超量1～2倍并缩短注水周期可降低并发症发生率[10];④术中先松解瘢痕挛缩，暂不切除瘢痕，测量继发创面面积及拟切除瘢痕面积，再切取相应面积的扩张皮片;⑤扩张后获取的瘢痕皮片最内层为纤维囊壁，直接移植时受床毛细血管不易长入建立血液循环，可以滚轴刀或皮鼓反取的方法将纤维囊层完全去除，但应注意皮片扩张后较薄，避免修破;⑥移植部位的瘢痕组织应切除彻底，受床严格止血，皮片固定确切，是保障皮片成活的前提条件;⑦如瘢痕切除后继发创面有肌腱、大血管、骨外露则不适用本术式。
综上所述，应用扩张背部瘢痕皮肤治疗瘢痕增生挛缩畸形，为大面积烧伤后患者的瘢痕修复提供了一种安全有效的手术方法，在自体皮源欠缺的情况下，充分利用表浅瘢痕皮肤修复瘢痕畸形、重建关节功能，可取得良好效果。
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[收稿日期]2020-02-10
本文引用格式：袁家德，孙丽双，柯家祥，等.扩张瘢痕皮片移植修复关节部位瘢痕挛缩畸形[J].中国美容医学，2021，30（5）：38-40.
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