蒋亚楠 赵德梅 高宇 葛华强 倪健 谭谦
[摘要]目的：观察窄谱强脉冲光治疗早期颜面部创伤性瘢痕的有效性和安全性。方法：2017年1月-2019年6月，对42例（54处）早期颜面部创伤性瘢痕患者采用窄谱强脉冲光进行治疗。每次治疗间隔4～6周。治疗结束后3个月对瘢痕进行疗效评价和不良反应评价。结果：瘢痕治疗显效22处，有效27处，无效5处，总有效率为90.74%。不良反应包括皮肤红斑、水肿、水疱和短期色素减退及色素沉着。结论：窄谱强脉冲光治疗早期颜面部创伤性瘢痕疗效确切，安全性高。
[关键词]瘢痕;窄谱强脉冲光;颜面部;个性化治疗;疗效;不良反应
[中图分类号]R619+.6 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2021）05-0035-03
Evaluation of Narrow-spectrum Intense Pulsed Light in the Treatment of Early Facial Traumatic Scar
JIANG Ya-nan，ZHAO De-mei，GAO Yu，GE Hua-qiang，NI Jian，TAN Qian
（Department of Burns and Plastic Surgery，Nanjing Drum Tower Hospital，the Affiliated Hospital of Nanjing University Medical School，Nanjing 210008，Jiangsu，China）
Abstract：
Objective To evaluate the effectiveness and safety of narrow-spectrum intense pulsed light for the treatment of early facial traumatic scar. Methods From January 2017 to June 2019， 42 cases with early facial traumatic scar （54 places）were treated with narrow-spectrum intense pulsed light （DPL， 500-600nm）. The treatment interval was 4-6 weeks. Three months after treatment， efficacy and adverse effects were evaluated and analyzed. Results Twenty-two scars had significant improvement， 27 scars had moderate improvement， and 5 scars had no improvement. The effective rate was 90.74%. Adverse reactions included skin erythema， edema， blisters and short-term hypopigmentation and pigmentation. Conclusion The narrow-spectrum intense pulsed light can be considered as an effective and safe method for the treatment of early facial traumatic scar.
Key words：
scar; narrow-spectrum intense pulsed light; facial; individualized treatment; curative effect; adverse reactions
各種创伤（烧伤、外伤、手术）引起的颜面部瘢痕不仅影响局部外观和功能，还可伴有瘙痒、疼痛、感觉异常等症状，严重者易导致心理问题，影响生活质量[1]。近年来，现代光电技术发展迅速，已成为创伤性瘢痕防治的主要手段之一[2]。创伤性瘢痕早期常呈现潮红或紫红色外观，因丰富的血供支撑了瘢痕内成纤维细胞的高代谢，易诱发瘢痕增生[3-4]。因此，针对瘢痕内血管的治疗是瘢痕有效防治的关键。窄谱强脉冲光通过先进技术将激光的精准性及传统强脉冲光的无创特点相结合，用于治疗皮肤浅表血管性疾病已有大量报道[5]。但应用于早期颜面部创伤性瘢痕的防治尚无报道。笔者医院应用窄谱强脉冲光对早期颜面部创伤性瘢痕进行治疗，获得了较满意的疗效，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：2017年1月-2019年6月笔者医院整形烧伤科门诊收治的42例患者（54处早期颜面部创伤性瘢痕）为研究对象。其中男21例，女21例;年龄6～53岁，平均年龄（27.00±10.22）岁;7例患者有2处瘢痕，1例患者有3处瘢痕，1例患者有4处瘢痕;瘢痕分布：额部（14.86%），眶周（9.46%），鼻部（16.22%），唇周（9.46%），颧颊部（40.54%），下颌（9.46%）;致伤因素：外伤31例，良性体表肿物切除术后3例，烧烫伤8例。纳入标准：颜面部有外伤、手术、烧伤病史;创面愈合/伤口拆线后14d～6个月的瘢痕;瘢痕颜色潮红，伴或不伴瘙痒、疼痛症状。排除标准：瘢痕疙瘩和陈旧性瘢痕;孕期、哺乳期女性;光敏性及使用免疫抑制剂的患者。
1.2 仪器及参数：采用飞顿辉煌激光360嫩肤系统（以色列飞顿激光公司）DPL手具，波长500～600nm，光斑面积1cm×3cm，脉冲宽度12ms、15ms，能量密度7.6～10J/cm2。
1.3 治疗方法：详细询问患者病史，充分沟通，签署知情同意书，瘢痕部位拍照并告知治疗后注意事项。治疗前清洁瘢痕局部皮肤，取平卧位，治疗区均匀涂抹2～3mm厚医用冷凝胶，操作者及患者均佩戴护目镜，采用DPL 500～600nm手具进行治疗，根据瘢痕部位、顏色及血管扩张程度设定治疗参数。将手具治疗头垂直轻放在瘢痕表面，使用遮光板避免瘢痕周围正常皮肤照光。首次治疗从低能量开始逐步增加。治疗终点反应为毛细血管轮廓模糊或瘢痕颜色变暗即可。脉宽一般为12～15ms，根据治疗部位血管粗细进行选择，较粗的血管需要更强的热作用，因此适当增加能量及脉宽。冷却选择50%，过高制冷会导致瘢痕表面的血管收缩，靶组织吸光率降低，影响疗效，而冷却不足会增加治疗后水疱出现的风险。小面积瘢痕治疗时需要使用遮光板保护瘢痕周围皮肤，此时，遮光板阻碍了治疗头的亲肤冷却功能，需适当降低治疗能量，保护瘢痕表皮。术毕清水冲洗冷凝胶。患者治疗后多有短暂的皮肤潮红及轻度水肿，即刻冰袋冷敷治疗区，直至皮肤潮红消退或灼热感消失。术后常规护理，注意防晒，1个月内忌烟酒、辛辣食物。若出现水疱，保护表皮，防水1周。4～6周后行第2次治疗。
1.4 效果评价：治疗前及治疗后3个月在相同光照条件下应用数码相机采集瘢痕部位标准照片，并用温哥华瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）对每处瘢痕进行评分[6]。通过查体和对瘢痕的摄影证据来评估瘢痕的色泽及潮红程度，通过在水平面上对瘢痕表面施加扭转力来测量其柔软度，瘢痕厚度是用量尺测量其在正常皮肤和瘢痕交界处的切向高度[7]。总分最高15分，最低0分，分数越高说明瘢痕越严重，反之则轻。治疗结束后由同一名医师与患者本人共同评价治疗效果。显效：瘢痕潮红消退，质地接近正常皮肤或温哥华评分下降大于4分，患者满意;有效：瘢痕潮红大部分消退，质地变软或温哥华评分下降2～4分，患者较满意;无效：瘢痕潮红未消退，质地不变或温哥华评分下降小于2分，患者不满意。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。同时注意统计治疗过程中出现的不良反应包括皮肤红斑、水肿、水疱、感染、色素减退及色素沉着等。
1.5 统计学分析：采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料用（x?±s）表示，对数据行Wilcoxon秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本次临床研究经筛选共纳入42例患者（54处早期颜面部创伤性瘢痕），其中2例曾接受瘢痕局部手术治疗，5例曾接受局部瘢痕内复方倍他米松注射治疗。治疗开始时间为颜面部创面愈合/伤口拆线后2～22周，平均8.88周;治疗次数为1～7次，平均2.9次;治疗能量密度为7.6～10J/cm2，平均8.7J/cm2。瘢痕治疗效果：显效22处，有效27处，无效5处，总有效率为90.74%。
本实验结果显示，治疗后瘢痕血管显著减少，柔软性明显改善，瘢痕变平，治疗前温哥华瘢痕评分为（5.74±2.02）分，治疗结束后3个月评分明显下降，为（2.28±2.05）分，治疗前后评分比较差异有显著统计学意义（P<0.01）。
治疗及随访期间，本组中有8例患者术后出现一过性红斑，冷敷后消退;3例患者出现轻度水肿，3d左右自行消退;1例患者出现水疱，引流疱液，保护表皮，局部防水1周后愈合;无患者出现感染;1例患者出现色素沉着，2例患者出现色素减退，3个月后自行消退。
3 讨论
当创伤达到皮肤真皮网状层时瘢痕的形成往往不可避免。颜面部创伤愈合后产生的瘢痕影响美观，常给患者带来很大的心理困扰。目前临床上常用的瘢痕治疗方法包括：手术、外用药涂抹、注射治疗、压力治疗、激光、射频、放疗、冷冻等[8]。近年来，光电技术在瘢痕治疗中的应用受到广泛关注，为创伤性瘢痕的防治工作带来了突破性的进展。
瘢痕形成早期的主要病理特点是毛细血管异常增多、成纤维细胞过度增生和以胶原为主的细胞外基质过度沉积且相互影响[9]。因此，瘢痕外观呈现出不同程度的潮红及肉眼可见的毛细血管扩张，瘢痕增厚变韧，痒痛症状轻重不一。瘢痕增生期的临床表现可从瘢痕形成的早期1～3个月开始，持续3～6个月，少数迁延到1～2年，极个别则可持续数年[10]。血液供应是瘢痕增生的营养来源，在外伤性瘢痕创口/创面愈合（拆线）后应尽早开始光电治疗，特别是早期封闭血管“褪红”治疗，可限制瘢痕营养，减少各类因子的分泌，防止瘢痕持续增生。因此尽早“褪红”治疗，可明显减少瘢痕形成、提高疗效[1]。
目前，强脉冲光及脉冲染料激光是临床上最常用于皮肤浅表血管性疾病治疗的技术。利用选择性光热作用原理，让血红蛋白强烈吸收光能后产热引起毛细血管收缩或闭塞，使瘢痕组织“褪红”，减少瘢痕的营养供给，从而获得瘢痕的治疗效果[1]。强脉冲光，为连续波长的宽谱光，对色素和血管性问题都有一定作用。为避免表皮层中的黑色素率先吸收光能造成表皮损伤，宽谱强脉冲光难以使用较高能量，因此治疗效果受限。脉冲染料激光因其单一性决定只能针对一种问题进行治疗，虽治疗血管性疾病效果迅速，但疼痛明显，术后水疱发生率高，且光斑面积小，易引起光斑不均，治疗后恢复期较长。本研究应用的窄谱脉冲强光使用特制DPL晶体仅允许100nm的波段通过（如500～600nm），包涵血红蛋白542nm和577nm两个吸收峰，滤过两端无效光谱，治疗能量集中，且光斑大而均匀，较低能级有效保护局部皮肤，该技术兼具激光的精准性及强脉冲光的安全性，使疗效大大提高[5-11]。与宽谱强脉冲光相比，DPL选择性光热作用效能更高，而治疗时所需能量更低，这就使其在治疗血管时有效性更高，而安全性也得到了提升[12]。因此，DPL适合作为“褪红”设备对潮红的早期颜面部创伤性瘢痕进行干预。
本研究显示，DPL除了对早期颜面部创伤性瘢痕的色泽及血管程度有所改善，对瘢痕的厚度及硬度也有明显改善。研究证实强脉冲光能穿透皮肤深入瘢痕里面，作用于创伤部位异常增生的毛细血管，使血管快速封闭，成纤维细胞供养不足导致变性减少，同时还可以通过光热作用，刺激成纤维细胞合成新的基质及胶原纤维，促进瘢痕中紊乱胶原的重排，达到组织重塑，从而使瘢痕平软[13-15]。
窄谱强脉冲光对于浅表弥漫的血管问题效果显著，若瘢痕内血管较粗，DPL的热损伤不足，可联合脉冲染料激光对瘢痕局部较粗的血管进行封闭治疗。对于范围局限，隆起明显，质地坚韧的增生性瘢痕，首选瘢痕内药物注射治疗。面积较大的增生性瘢痕可先行点阵激光结合药物导入，待瘢痕软化，趋于平坦时再联合DPL进行治疗。
综上所述，应用窄谱强脉冲光技术对早期颜面部创伤性瘢痕进行治疗，可有效改善瘢痕的充血程度及质地。术后反应轻，光斑均匀，不良反应少，患者恢复时间短，效果满意。该治疗方法既有强脉冲光的综合性、安全性，又兼顾激光的精准性、有效性，值得临床推广应用。
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[收稿日期]2020-08-18
本文引用格式：蒋亚楠，赵德梅，高宇，等.窄谱强脉冲光治疗早期颜面部创伤性瘢痕的疗效评价[J].中国美容医学，2021，30（5）：35-37.
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