张永生 李鹏飞 华英 敖建萍 吐逊阿依
[摘要]目的：探讨双侧颞浅动静脉额部扩张皮瓣修复颌面部瘢痕手术方法改进及效果观察。方法：2011年5月-2018年5月，笔者医院收治9例颌面部瘢痕患者，一期额部预置皮肤扩张器，二期双颞浅动脉皮瓣治疗颌面部瘢痕，分别采用双轴型皮瓣、岛状皮瓣与轴型皮瓣联合二期原位修复。结果：9例皮瓣术后成活良好，有2例因切取皮瓣略大，额部剩余皮瓣和头皮强行拉拢，部分皮缘坏死，经换药后愈合。本次改进方法二期即可修复，极大地缩短了治疗时间。结论：颞浅动静脉额部扩张皮瓣二期修复颌面部瘢痕是一条可行的途径，缩短了手术时间，减少了患者的治疗费用，值得推广。
[关键词]瘢痕;颌面部;颞浅动静脉皮瓣;皮肤扩张器;轴型皮瓣;岛状皮瓣
[中图分类号]R619+.6 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2021）05-0019-03
Repair of Maxillofacial Scar with Expanded Forehead Flap with Bilateral Superficial Temporal Artery and Vein
ZHANG Yong-sheng，LI Peng-fei，HUA Ying，AO Jian-ping，TUXUNAYI
（Department of Burn and Plastic Surgery，the 951rd Hospital，Korla 841000，Xinjiang，China）
Abstract：
Objective To explore the improvement and effect of bilateral superficial temporal artery and vein forehead expanded flap in repairing maxillofacial scar. Methods A total of 9 cases maxillofacial scar patients were treated in our hospital from May 2011 to May 2018. In the first stage， a skin expander was placed in the forehead， and in the second stage， a double superficial temporal artery flap was used to treat the maxillofacial scar. The two-stage in situ repair was performed by using the biaxial flap， island flap and axial flap. Results 9 flaps survived well. Two of them were healed after dressing change because the flap was slightly larger and the remaining forehead flap was forced to close with the scalp. The improved method can be repaired in the second stage， which greatly shortens the treatment time. Conclusion Superficial temporal predilation flap in second stage is a feasible approach to treat maxillofacial scar. This method shorten the operation time and reduce the treatment cost， which is worth promoting.
Key words：
scar; maxillofacial; superficial temporal arteriovenous flap; skin expander; axial flap; island flap
颌面部瘢痕是面部烧伤常见的并发症，损毁患者容貌，给患者心理健康及日常生活带来极大影响，需要通过整形手术修复。2011年5月-2018年5月，笔者单位收治9例颌面部瘢痕患者，采用一期皮肤扩张器额部预置，二期双颞浅动脉皮瓣修复，采用双侧轴型皮瓣，岛状皮瓣与轴型皮瓣联合二期原位转移修复，手术两期即可完成，术后外形逼真自然，效果满意，现报道如下。
1 資料和方法
1.1 临床资料：患者均为男性，年龄20～45岁（平均年龄32岁），均为颌面部烧伤后瘢痕，均以下颌处为主要瘢痕部位，其中4例为双侧面颊部有瘢痕，5例单侧面颊部有瘢痕。
1.2 手术方法
1.2.1 一期手术（额部皮肤扩张器置入）：患者取仰卧位，麻醉起效后，切口选择位于前额正中发际线后约1～2cm处，置入扩张器于额肌下。分离囊袋腔隙时应注意保护两侧主干血管，避免损伤，囊腔大小要合适，扩张器置入无折叠，置入350ml的皮肤扩张器，注射壶置于扩张器外侧缘皮下，适量注水，缝合皮肤，术毕。通常选用扩张器容量300～350ml，每周注生理盐水两次，注射周期60～90d。
1.2.2 二期手术（双颞浅动脉岛状皮瓣、轴型皮瓣的设计和转移）：事先根据患者下颌部瘢痕的外形特点，预估额部皮肤皮肤扩张量，用超声多普勒血流探测仪探测出颞浅动、静脉及其额、顶分支的位置和走行方向，用美蓝标记颞浅动静脉，在双侧颞部设计合理切口充分暴露血管蒂，根据患者面颊部和下颌部瘢痕的形状和大小设计合适的双蒂皮瓣，皮瓣最好大于切除创面的10%[1]，设计的皮瓣大小以切除皮瓣后头部切缘与额部切缘能直接拉拢缝合为宜，如预估难以拉拢缝合，可再延迟注射扩张器一段时间。取出扩张器，依据颞浅动脉走行方向设计额部扩张皮瓣，如患者侧面颊部瘢痕较重，则考虑使用轴型皮瓣（蒂部不解剖血管蒂，携带合适大小的正常皮肤来解决面颊部的瘢痕问题），如患者面部瘢痕轻或无，则使用颞浅动脉岛状皮瓣（解剖出须带有部分筋膜组织的合适长度的血管蒂，蒂长度大约是皮瓣蒂到下颌瘢痕外缘的距离）。
2 结果
9例皮瓣术后成活良好，有2例因切取皮瓣略大，额部剩余皮瓣和头皮强行拉拢，部分皮缘坏死，经换药后愈合。本组患者双蒂皮瓣面积30cm×6cm～32cm×8cm（长为皮瓣双侧颞浅动脉蒂之间的距离，宽为头部与额部之间最宽距离），扩张时间平均2～3个月。供区创面愈合良好，发际无瘢痕性脱发，毛发生长正常。9例患者均获6～24个月随访，皮瓣及胡须外形美观，无臃肿，色泽、质地较好。术后可使用810nm半导体激光脱毛治疗改善皮瓣毛发问题。
3 典型病例
某男，22岁，工作时戴口罩火焰面部烧伤，下颌及双面部烧伤后瘢痕（左面部瘢痕较轻，右面部瘢痕约15cm×5cm，下颌部约8cm×5cm），行额部预置皮肤扩张器、左颞浅动脉岛状皮瓣、右颞浅动脉轴型皮瓣联合形成双蒂皮瓣（双蒂皮瓣30cm×6cm）修复治疗后痊愈。见图1。
4 讨论
面部烧伤发病率高，因工作原因烧伤患者多戴口罩，故引起下颌及外侧面部烧伤患者多见，受受伤方向影响，尤以单侧面部并下颌烧伤多见。以往传统的是大张全厚自体皮移植、局部皮瓣移植修复及游离皮瓣移植等方法，存在外形不满意，增加供瓣区、色素改变等问题，临床修复面部组织时较为困难，是临床医师较为棘手的问题[2]。颞浅双蒂皮瓣最先由Dufourmentel[3]报道。尤其是带双侧颞浅动静脉额支筋膜蒂的额部轴型扩张皮瓣修复下颌部瘢痕是一种治疗下颌部瘢痕的新途径，双侧颞浅动脉蒂皮瓣对于颌颈部缺损的修复较好[4]。额部轴型皮瓣的血供来源为颞浅血管或滑车上血管，颞浅动脉为颈外动脉的分支，于耳屏上方分为供应额部的额支和进入头部的顶支，额支出现率为100%，不仅与对侧的颞浅动脉额支，同侧的眶上动脉和滑车上动脉交叉吻合，还透过颞浅动脉后支与耳后动脉的分支相吻合，故而为相应区域的额部皮肤软组织提供充足的血液供应[5]。双侧颞浅动脉皮瓣对于颌颈部缺损的修复效果较好，尤其是以双侧颞浅动脉额支和顶支为蒂带部分头皮的额项部扩张皮瓣，对于男性患者，可以在修复缺损组织的同时对胡须进行重建[6]。其皮肤色泽、质地均匀类似于下颌部，特别是其携带的毛发，对下颌部胡须重建及瘢痕修复具有不可替代的疗效，值得推广应用。皮肤软组织扩张术的应用为瘢痕修复提供了一种新思路，随着皮肤软组织扩张术的发展，皮瓣扩张可提供“额外”的皮肤组织[7]，将经典的颞浅双蒂皮瓣改良为预扩张皮瓣，使得供区可直接拉拢缝合[8]，减少了供区瘢痕问题。闵沛如等观察了颞浅双蒂预扩张头皮瓣在严重烧伤后下面部轮廓重建中的应用效果[9]，一期于头皮下放置扩张器，经6～8个月扩张后，行二期手术（扩张器取出和皮瓣转移），皮瓣延迟4～6周后行皮瓣延迟与断蒂术。该方法虽然取得满意临床效果，但笔者发现该手术周期长且繁琐，需三期甚至四期手术行断蒂或皮瓣修薄术。本次采用双侧轴型皮瓣、岛状皮瓣与轴型皮瓣联合二期原位转移两种方法，手术两期即可完成，手术周期明显缩短，减轻患者痛苦及治疗费用。笔者在临床使用中发现因扩张皮瓣即时旋转，收缩量不大，而扩张时间一般3个月即可，如供瓣量仍觉不足还可适当延长扩张时间，而在扩张器容量方面术式报道为200～400ml，在临床上通常只使用300～350ml，差异不大。还有就是在蒂的转移上该术式报道需移植术后2～3周再断蒂，较为麻烦，本次二期即行转移（必须在扩张的供瓣面积足够的情况下），如一侧面部无瘢痕，就行岛状皮瓣转移，蒂部稍带些筋膜组织，面部采用面部除皱切口，沿耳屏前切开皮肤，分离隧道，将岛状皮瓣转移，用6-0可吸收线美容缝合，如仅有少量线形瘢痕，也可切除瘢痕，打皮下隧道，缝合。若一侧面部有瘢痕，则选轴型皮瓣转移，切除瘢痕与转移的轴型皮瓣相当（选择接诊的患者多为带口罩受伤，故常见患者侧面部烧伤瘢痕宽度不是太宽，通常2～3cm），同时还要考虑额部剩余皮瓣能够拉拢缝合，术后弹力套加压包扎，术毕。该方法使手术由三期缩短为两期，原先术者使用三期主要是考虑皮瓣血运问题，颞浅动静脉皮瓣经扩张器扩张通过透光试验即可清楚看清血管走向再辅以多普勒血管探测可准确定位血管走行方向，只要扩张时间足够长，手术操作精准、轻柔，皮瓣蒂即不会受损。另外还有就是一期手术埋置扩张器时尽量将扩张器向后埋置，这样扩张时因重力作用扩张器会向前移动。切口不要过大，以能置入切口最小为佳，以保证扩张器不外露。采用可吸收线美容缝合，切口用免缝胶布粘贴，术后切口瘢痕小，痕迹轻，值得推广。
应用范围和局限性：这种双蒂皮瓣转移后会有毛发生长，以男性患者最为适合，如应用于女性则必须进行激光脱毛治疗。另外就是患者颌面部瘢痕应小于6～8cm宽度，尤其是面部瘢痕在侧面部较为合适，在前面部不适合此术式。
[参考文献]
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[9]闵沛如，章一新.颞浅双蒂预扩张头皮瓣在严重烧伤后下面部轮廓重建中的应用[J].组织工程与重建外科，2019，15（1）：20-24.
[收稿日期]2020-08-02
本文引用格式：张永生，李鹏飞，华英，等.携带双侧颞浅动静脉的额部扩张皮瓣修复面部瘢痕 [J].中国美容医学，2021，30（5）：19-21.
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