黄志龙
我国女性乳腺疾病近年来发病率呈逐渐上升的趋势，严重威胁女性健康。其中乳腺囊实性病变恶性风险较高，在超声声像图中均呈囊实性混合回声，常规超声虽能为诊断提供形態学及血流学方面的信息，但因良恶性病变表现存在重叠而特异性较差。近年来超声新技术如超声弹性成像、超声造影、三维超声成像等用于乳腺疾病，在临床鉴别良恶性病变方面发挥着重要作用。本文就常规超声联合新技术诊断乳腺囊实性病变的应用现状进行综述。
乳腺囊实性病变概况
2013版美国放射学会乳腺影像报告和数据系统指南将乳腺囊性病变大致分为单纯囊肿、复杂囊肿和囊实性病变三类。在超声声像图中，单纯囊肿为壁薄、光滑的无回声病灶;复杂囊肿为在单纯囊肿基础上存在细分隔但不包含实性成分的病变;囊实性病变则指厚壁、厚分隔、含囊内或附壁结节及实性为主包含囊性成分的肿块。单纯囊肿分类为BI-RADS 2类，无须进行下一步影像学检查;复杂囊肿分类为BI-RADS 3类，建议3～5个月后复查;囊实性病变分类为BI-RADS 4类，需进行穿刺活检。
病理学上乳腺囊实性病变可分为良性、高风险和恶性。良性病变包括纤维囊性变、纤维腺瘤和导管内乳头状瘤等。高风险病变包括不典型导管上皮增生、不典型导管内乳头状瘤和不典型小叶增生等。恶性病变包括导管内乳头状癌、导管原位癌和浸润性导管癌等。良恶性乳腺囊实性病变的超声表现存在重叠，如何应用现有技术手段来准确辨析是目前临床现状需要解决的问题。
乳腺囊实性病变超声分型
乳腺囊实性病变超声声像图表现多样，乳腺组织位置表浅，采用超声诊断具有安全性高、简单易行的优点，可以重复扫查，以动态观察病灶变化，乳腺囊实性病变诊断准确性、符合率高，已发展成为妇科检查常规工具。但乳腺囊实性病变类型较多，不同性质乳腺囊实性肿块超声声像图各自特征不同，临床实际工作中需仔细观察并掌握各自特点。
超声检测方法
（一）常规超声
常规超声能够提供乳腺囊实性病变的形态学及血流动力学信息，常规超声可直观描述病灶的超声特点，即病灶位置、形态、边界、内部回声（钙化、无回声区的大小、比例）、后方回声及内部血管分布等。彩色多普勒和频谱多普勒可显示病灶内部及周边血流丰富程度、走向、形态、分布、血流速度和阻力指数等。
（二）弹性成像
弹性成像是近年来渐趋成熟的一项技术，可用于评估组织的硬度。目前常用弹性成像技术主要有应变力弹性成像（strain elastography，SE）和剪切波弹性成像（shear wave elastography，SWE）。采用SE显示囊性病变如良性单纯性和复杂性囊肿时，在部分超声设备上（如Siemens）可见“牛眼征”，若囊肿内含有实性成分，则显示为“牛眼征”内的质硬区。SE诊断囊性病变的敏感度和特异度极佳，可以有效地减少对于良性病变的不必要的穿刺活检，从而提高活检阳性率。但SE对于硬度值与腺体接近的良性病变的特异性较差，且存在依赖医生经验，可重复性差等不足。
（三）超声造影（CEUS）
超声造影是一种能准确显示肿瘤及周围组织微血流灌注的纯血池成像技术，超声造影可以通过评估血管结构来鉴别乳腺病变的囊性和实性成分。当乳腺囊实性病变有出血或沉淀物时，常规超声表现为不均匀回声，很难区分实性或液性成分。CEUS能增强囊实性病变和实性病变的实性成分，从而鉴别无强化的非实性成分，简化了病变的形态学评价。超声造影对乳腺囊实性病变的鉴别诊断具有重要的临床价值。超声造影后应降级并定期随访，以减少不必要的活检，对于增强不均匀、范围扩大的病变，应重新评估其恶性风险，给予临床更明确的建议。
（四）三维超声成像
三维超声成像是一种将二维图像存储并重建后获得三维图像的技术。它能显示常规二维超声无法显示的冠状面信息，并能从多角度、多方向观察病变的形态特征及与周围组织的关系。其独特的冠状“汇聚征”或“太阳征”有助于评价良恶性病变，提高诊断准确率，近年来用于乳腺的超声自动乳腺容积扫描（automated breast volume scanning，ABVS）对于鉴别乳腺良恶性病变具有重要作用。ABVS 对于乳腺囊实性病变中的导管内病变的应用价值更高，有助于判定病变的恶性风险，为临床处理提供更明确的指导。
（作者单位：四川省成都市蒲江县人民医院）
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