工程项目工地复工疫情防控各类表格汇总
目录
表1防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情情况日报表 2
表2：施工现场区域清洁消毒记录表 3
表3：外来人员登记表 5
表4：新进场人员登记表 6
表5：防疫物资配备计划 7
表6：现场人员信息状况登记表 8
表7：从外省市返回人员新型冠状病毒疫情防控调查表 9
表8： 复工前职工健康统计表 10
表9：建筑工地人员（包括建设、施工、监理等单位人员）信息登记表 11
表10：建筑工地人员每日体温检测记录表 12
表11建筑工地节后复工自查表 13
表1防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情情况日报表
单位：人
填报单位：
填报时间:2020年
月
日
序号
镇区街道社区
企业名称
职工情况
上班情况
疫情防控情况
总数
其中来自市外人数
其中来自湖北人数
其中来自武汉人数
今日是否上班
上班人数
上班人员中来自湖北人数
上班人员中来自武汉人数
是否有人员发热
发热人数
是否与湖北（武汉）来往人接触
是否报市防控办
1
2
3
4
5
6
7
8
合计
备注：此表为日报表，请认真、详细如实填写好后，于每天下午4点前经主要负责人签字确认后送工信局（电子版、主要负责人签字确认版请一并报送），终止日期另行通知。
主要负责人（签字）：
分管负责人（签字）：
填报人（签字）：
表2：
施工现场区域清洁消毒记录表
项目名称：
XXX建设项目施工一标段
场所：
日期
日期
频次
时间
部位
消毒人
检查人
备注
门口
道路
食堂
卫生间
餐厅
宿舍
办公区
说明：
保洁人员按要求对卫生间进行清洁、消毒，如实在记录表上相应的部位栏内打“√”并签字
项目主管人员采取不定时检查，并在检查人栏内签字
表3：
外来人员登记表
项目名称：
XXX建设项目施工一标段
登记时间
姓名
性别
年龄
身份证号
电话
现居住地址
15天内是否往返疫情高发区
15天内是否和疫情高发区人员接触
体温是否正常
是否有咳嗽、呼吸不畅等症状
家庭成员是否正常
来访 事宜
来访接待人员
备注
表4：
新进场人员登记表
项目名称：
XXX建设项目施工一标段
姓名
暂无
性别
年龄
身份证号
本人电话号码
所属单位或班组
籍贯（省市区县）
家庭详细地址
现居住地详细地址
15天内是否往返湖北等地
15天内是否和湖北人员接触
本人近期体温是否正常
本人近期有无咳嗽、呼吸不畅等症状
同住人员近期体温是否正常
同住人员近期有无咳嗽、呼吸不畅等症状
可联系亲属姓名
可联系亲属电话号码
申报人承诺
以上内容系本人填写，保证真实无误。
申报人签字：
年
月
日
项目部意见
意见：
确认人：
年
月
日
表5：
防疫物资配备计划
项目名称：
XXX建设项目施工一标段
序号
种类
名称
单位
数量
来源
备注
隔离防护产品
一次性医用口罩
个
300
必备
N95口罩
个
80
选备
一次性手套
双
3000
必备
防护服
套
50
选备
护目镜
个
200
选备
测温设备
手持式红外线测温仪
个
8
必备
消毒产品
75%酒精
L
100
必备
肥皂
箱
10
选备
洗手液
箱
20
必备
一次性纸巾
箱
50
必备
免洗洗手液
箱
20
选备
含氯消毒剂
箱
50
必备
含氯消毒粉
箱
10
选备
过氧化氢消毒液
箱
8
选备
碘类消毒液
箱
22
选备
消毒柜
套
8
必备
其他
喷雾器
套
8
必备
喷壶
套
50
必备
注：防疫物资配备计划应按可采购到的物资进行合理计划统计，消耗类物资配备数量应满足施工现场所有人员使用不少于5天的量
表6：
现场人员信息状况登记表
项目名称：
XXX建设项目施工一标段
登记日期
姓名
所属单位
现居住地
旅居史
（详细填写）
是否接触
疑似病原
（若有填写具体情况）
是否接触来自湖北地区的人员
（若有填写具体情况）
体温是否正常
是否有咳嗽、呼吸不畅等症状（若有填写具体症状）
家庭成员是否正常
（若有填写具体情况）
备注
表7：从外省市返回人员新型冠状病毒疫情防控调查表
一、返回人员基本信息
姓
名
身份证号
联系电话
家庭地址
春节之前在XX常住地址
XX区
镇
小区（村）
楼
号
二、节前离XX旅程调查
离XX日期
到达地址
省
市
县
镇（乡）
出发地
中转地
交通工具
中转地
中转地
交通工具
中转地
到达地
交通工具
乘坐的交通工具是否经过湖北等重点疫情地区
□是
□否
离XX期间在公共场所是否佩戴了口罩等防护用品
□是
□否
三、到达地区疫情及个人接触情况调查
到达地及你主要居住地（县为单位）是否发生了确诊病例
□是
□否
是否接触过疑似或确诊患者
□是
□否
是否接触过医学观察的人员
□是
□否
是否接触过从湖北等重点疫区过来的人员
□是
□否
除到达地之外是否走访或停留过其他地区（县为单位）
□是
□否
一起返乡探亲人员中是否有防疫疑问的人员
□是
□否
本人或密切接触者在近日内是否有咳嗽、发热等情况
□是
□否
四、回XX返工情况调查
春预计节后返回公司时间
出发
月
日
到达
月
日
出发地
中转地
交通工具
中转地
中转地
交通工具
中转地
到达地
交通工具
回到XX后的居住地
XX区
镇
小区（村）
楼
号
备注：
1． 员工在节日走访或停留过其他地区，请填写到达地（
）；
2． 请员工填写本调查表，在启程返工之前用微信或短信形式回复公司；
3． 未如实、全面填写并回复本调查表的不得回崇明返工；
4． 请员工本着对本人、同事、公司、社会负责的态度承诺填写信息的真实性，因隐瞒造成任何后果由本人负责；
5． 企业及各部门负责对下属员工填报信息进行指导和督促。
填写表人签名：
填表日期：
表8： 复工前职工健康统计表
单位：
填表日期：
序号
姓名
性别
身份证号
所在社区
联系方式
身体状况
节假日期间情况
班组
核实人
村（社区）联系人联系方式
备注
健康
发烧
乏力
轻咳
出行情况
参加聚会情况
是否接触重点疫区来XX人员
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1、由各部门指定专人对所属员工离岗期间健康状况和出行情况进行核查，务必核查到村（社区）干部，了解真实情况；
2、发现核查情况与员工自报情况不相符时，要及时报告公司防控小组。
表9：建筑工地人员（包括建设、施工、监理等单位人员）信息登记表
工程名称
计划复工时间
序号
参建单位名称
人员姓名
性别
身份证号码
家庭住址
联系方式
岗位或工种
春节期间是否外出
是否接触过新型冠状病毒感染肺炎确诊或疑似病例
是否有发热、乏力、干咳等症状
备注
表10：建筑工地人员每日体温检测记录表
工程名称
参建单位名称
检测日期
年 月 日
序号
姓名
性别
岗位或工种
上午检测时间
下午检测时间
体温（℃）
检测人
记录人
体温（℃）
检测人
记录人
参建单位项目负责人签字：
表11建筑工地节后复工自查表
工程名称
建设单位
施工单位
项目经理
监理单位
项目总监
序号
检查项目
检查内容
检查情况
1
安全基础管理
是否建立安全组织机构，按规定配备专职安全管理人员
项目经理，项目总监，专职安全人员是否到岗；
是否编制安全资金投入计划
特殊作业人员是否持有效证件上岗操作，上岗前是否经安全教育并教育合格；
是否进行复工检查；
2
三级教育
新招员工三级教育培训情况；
换岗员工岗前培训情况；
3
起重机械
起重机械基础、附着装置、安全保险装置检查情况；
起重机械季节性维护保养情况；
4
深基坑
基坑支护等安全状况及排水情况；施工对毗邻建筑物及管线安全有无影响，包括基坑支护变形监测记录、基坑周边环境沉降观察记录、基坑积水情况等；
5
模板工程
模板支撑体系搭设情况；
模板工程是否检查验收情况；
6
脚手架
脚手架、卸料平台安全使用和验收合格手续，重点包括落地式脚手架安全情况，悬挑式脚手架悬挑梁、锚固端情况；附着式升降脚手架安全装置情况；
连墙件设置情况，架体间隔离措施情况；
高处作业吊篮挑梁锚固、配重情况；
7
临时用电
外电线路防护、场内架空线路检查情况；
总箱、分箱、开关箱检查情况；
漏电保护器是否失灵；
生活用电情况；
8
安全防护设施
安全带、帽、网检查情况；
临边、洞口防护设施检查情况；
安全通道防护棚搭设情况
9
消防安全
消防安全管理制度制定及落实情况；
易燃易爆物管理情况；
重点部位、区域防火情况；
办公区和生活区防火情况；
消防灭火器材布置情况；
10
市政工程
封闭施工情况；
扬尘污染防治措施落实情况；
临时用电安全情况；
车辆、行人临时通行安全技术措施；
设备、设施检查验收情况；
11
文明施工
围墙（围挡）公益广告设置情况；
生活区、办公区卫生情况；
12
防高处坠落专项治理
高处作业安全技术措施编制情况；
安全带、帽、网等使用情况：
临边、洞口、通道口等防护情况；
操作平台、悬挑平台使用情况；
安全培训教育、交底、验收情况；
监理单位：
总监签字：
盖章：
施工单位：
项目经理签字：
盖章：
