麦合木提江·麦苏木 麦麦提江·麦苏木 阿依古丽·艾力
摘要：目的：探讨主动脉夹层的早期诊治及误诊原因。方法：对我院2010年至2020年诊断为主动脉夹层的50例患者的临床资料进行回顾性分析。结果：在50例患者中，主动脉夹层的临床症状不相类似，其中有35例（70%）患者的首发症状是典型的持续撕裂样疼痛，有5例（10%）患者的疼痛症状不典型，还有4例（8%）患者首发症状为神经反应，还有6例（12%）为消化道症状为主。以上50例患者经过影像学等相关检查，有30例（60%）患者及时被确诊为主动脉夹层，但是有20例患者由于临床表现复杂，没有及时确诊，早期急诊的误诊率40%，在这20例被误诊的主动脉夹层患者中，8例被初诊为急性冠脉综合征，4例被初诊为肺栓塞，3例被初诊为急腹症，还有1例被初诊为高血压。结论：主动脉夹层的临床症状比较复杂，容易出现早期急诊误诊的情况，因此通过多种手段及早确诊主动脉夹层，以便提高主主动脉夹层的及时诊治、降低死亡率。
关键词：主动脉夹层;早期诊断;误诊
【中图分类号】R543.5 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）03-014-02
主动脉夹层（AorticDissection，AD）是指主动脉腔内血液通过内膜破裂口渗入动脉壁内，并分离中层形成的血肿[1]，并可沿主动脉壁纵轴扩展向远端延伸剥离，形成真假两个通道的一种发病率很低，起病急骤，死亡率高，临床表现复杂多变，极易误诊，初诊即确诊的病例很少的灾难性严重心血管急症。是比较常见的主动脉疾病，早期病死率高，约3%的病例出现猝死，未及时治疗的病人25%死于24h之内，50%在发病2天内死亡，发病1w内病死率高达60%～70%，1年内病死率达90%[2-4]，本文通过分析2010年至2014年就诊我院50例AD患者的临床特征和诊治情况，提高相关知识及早期诊治的重要性。
1.资料与方法
1.1一般资料：
本组50例急性AD病例均来源于我院2010年1月至2020年12月诊治的患者，经依据患者的临床表现及辅助检查如心电图、胸片、增强螺旋CT、UCG及MRI等检查确诊。其中男性36例（72%），女性14例（28%），年龄为25～77岁，平均51.03±5.02岁。既往有明确高血压病史32例（65.79%），动脉粥样硬化病史8例（16%）。其中24例患者最高血压达200～240/95～120mmHg，且未进行正规降压治疗。按DeBakey分型：I型患者28例（56%），II型患者9例（18%），III型患者13例（26%）。
1.2临床表现：
本组患者以疼痛为主要首发症状者42例（84.21%），其中30例为剧烈撕裂样疼痛，12例为胀痛及隐性疼痛。胸痛23例，胸痛伴背痛12例，单纯背痛4例，腹痛伴腰痛6例，单纯腹痛2例，单纯腰痛1例，下肢痛合并血尿2例。24例患者伴有烦躁不安、面色苍白、冷汗等迷走神经兴奋的表现。1例患者出现谵妄表现。50例患者入院血壓明显增高33例，血压低伴休克者4例，双侧肢体血压不对称13例。
1.3辅助检查：
心电图：所有的AD患者均完善心电图，其中正常21例（42%），异常29例（58%），显示左室肥大16例（57%），呈非特异ST·T改变24例（84%），呈急性心肌缺血或心肌梗死图形4例（13%）。心脏超声：本组45例（90%）患者行彩色超声心动图检查，可见主动脉增宽者30例（77.8%），15例可见AD分离形成的主动脉真、假双腔征（23.2%）。所有研究对象当中23例进行MRI检查或主动脉螺旋CT，，均显示主动脉局部增宽，主动脉双通道等。
2.结果
50例患者入院初诊时误诊20例，首诊误诊率达40%，误诊时间5～36小时，其中误诊为8例被初诊为急性冠脉综合征，4例被初诊为肺栓塞，3例被初诊为急腹症，还有1例被初诊为高血压;诊断不确定，以胸痛待查3例。入院后经完善相关辅助检查，明确为AD者中接受内科保守治疗28例（56%），转上级医院14例（28%），住院期间死亡5例（10%），自动出院3例（6%）
3.讨论
随着我国社会老龄化的加速及生活水平的提高，高血压、动脉粥样硬化等导致AD的危险因素增加，使AD成为目前比较常见的主动脉疾病，发病率有逐年增长的趋势。AD年发病率约3/lO万，如不能得到及时诊断和治疗，在发病最初24 h内每小时病死率为l%一2%，l周内病死率高达60%一70%[5]。其临床表现变异颇大，取决于夹层的部位、范围、程度以及主动脉分支的受累情况，有无主动脉瓣关闭不全以及向外破溃，从而引起临床表现复杂多样，常可导致误诊。由于急性期临床表现复杂多变，起病急骤，病情凶险，容易误诊和早期死亡率高。患者多在数小时至数天内死亡，其病情复杂多变，一部分患者突然死亡，使家属对医疗工作产生误解[6]。在临床上，对该病应提高警惕，早期诊断和积极合理治疗是降低本病死亡率的关键[7]。因此，如何准确诊断AD，减少误诊，在临床工作中就显得较为重要。
3.1主动脉夹层早期诊断依据：
约有90%以上典型的疼痛是突然发生的、从未有过的剧痛。由于AD发病急，来势凶险，表现复杂，早期诊断十分重要，早期线索如下：（1）高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样疼痛，镇痛剂不缓解，血压持续升高;（2）疼痛伴休克样征候;（3）临床上酷似急性心肌梗塞，但动态心电图及心肌酶学并无特征性改变者;（4）血压较原有水平明显升高，或既往否认高血压病史，就诊时血压高，四肢血压不一致者;（5）短期出现主动脉瓣关闭不全和（或）二尖瓣关闭不全的体征，可伴有心衰;（6）突发急腹症、神经障碍，急性肾衰或急性心包堵塞等;（7）胸片示主动脉增宽或外形不规则。对于有上述线索者均应首先考虑此病。对不典型者，如常规检查不能解释或常规治疗疗效欠佳者，亦要考虑本病的可能，尤其有高血压史及主动脉疾病史等此病高发人群者。彩色超声、螺旋CT和MRI在诊断AD时各有优势，将3种技术联合应用[8]有助于快速诊断和定位AD。
3.2 误诊常见原因：
本组患者中共发生误诊20例，其中误诊为急性冠脉综合症者占40%（8例），主要原因为这8例患者临床症状主要表现为胸痛、胸闷、气短等类似冠心病的症状，在缺少超高速计算机断层摄影术、磁共振成像等辅助检查的情况下易发生上述误诊。
另有4例患者因合剧烈胸背部疼痛，伴有血压高，呼吸困难，误诊为肺栓塞。
此外，因部分I型或III型AD患者因累及腹主动脉和肠系膜动脉而表现有腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，查体可见全腹肌紧张 故易被误诊为急腹症。
部分患者因伴有血压增高及头晕、头痛，伴有心功能不全的表现，而被诊断为高血压。
3.3为降低误诊率，提高准确性，注意要点如下：
（1）提高对AD的早期诊断意识。临床医师在临床诊疗活动中，时刻警惕主动面夹层的存在。文献报道，40～60岁男性可视为AD的高危人群，如无明显的原因出现颈、胸、腹部等主动脉走形区域的疼痛，在选择合理的检查手段迅速排除呼吸、消化系统及心脏本身的疾病之后，特别对合并有高血压及动脉粥样硬化者，应高度警惕主动脉夹层。
（2）掌握AD的临床特点，全面细致分析病情，克服思维的片面性，主观认为是某种常见疾病。尤其在胸痛与心电图表现不相称、临床症状与体征不相称、血压与休克表现不相称时，应高度考虑AD的可能性。
（3）相关的医护人员，特别是医院急诊科室的医护人员，要对主动脉夹层持有较高的警惕性，认清主动脉夹层临床症状的复杂性，针对该病容易出现早期急诊误诊的情况，必须通过多种手段及早确诊主动脉夹层，以便提高主动脉夹层的急诊诊治效果。
总之，AD是一种病变严重、表现复杂的心血管疾病，病死率高，足够的诊断意识、正确的临床思维方法是提高对本病诊断准确性的关键。主动脉壁的病理变化过程不会完全终止，无论哪种治疗方法都不是终生治愈。随着对本病诊治上的进展，尤其是综合无创性影像学诊断技术进行早期诊断，积极药物治疗、血管内支架介入或手术治疗，可提高患者的生存率。
参考文献
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1.阿克苏地区第一人民医院 新疆阿克苏 843000 2.阿克苏职业技术学院医学院 新疆阿克苏 843000
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