安徽省新冠肺炎疫情防控学生健康档案 本健康档案适用于新冠肺炎疫情期间大中小学校（含幼儿园）学生。
学校：
（大学生填写） 学院 专业 建档日期：
年 月 日 1. 基础健康档案 学生基本信息 姓名 性别 民族 出生日期 年 月 日 年级 班级 籍贯：
省 市 县/区 住址：
父亲姓名 联系电话 是否同住 是 £；
否 £ 母亲姓名 联系电话 是否同住 是 £；
否 £ 其他监护人 联系电话 是否同住 是 £；
否 £ 学生电话 身份证号码 新冠肺炎感染及高危因素 高危因素 有无情况 曾经被确诊为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染 有 £；
无þ 近14天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触史 有 £；
无þ 近14天有武汉市等重点疫情地区旅居史 有 £；
无þ 近14天有意大利、西班牙、法国、德国、瑞士、英国、荷兰、瑞典、挪威、丹麦、奥地利、比利时、美国、伊朗、韩国等高风险国家旅居史 有 £；
无 þ 近14天有发热（腋温≥37.3℃、额温≥36.8℃）、咳嗽等呼吸道症状或与入境来皖（回皖）人员有密切接触史 有 £；
无þ 2.动态健康记录（填写说明：如有在£打√，无打 ×；
从建档之日起开始记录） 日 期 当日症状 接触情况 发热 咳嗽 乏力 腹泻 感染者 密切接触 与高风险地区人员密切接触 与入境来皖（回皖）人员密切接触 3月 30日 þ þ þ þ þ þ þ 34月 3 1日 þ þ þ þ þ þ þ 4 月 1日 þ þ þ þ þ þ þ 4 月 2日 þ þ þ þ þ þ þ 4 月 3日 þ þ þ þ þ þ þ 4 月 4日 þ þ þ þ þ þ þ 4 月 5日 þ þ þ þ þ þ þ 4 月 6日 þ þ þ þ þ þ þ 4 月 7日 þ þ þ þ þ þ þ 4月 8日 þ þ þ þ þ þ þ 4 月 9日 þ þ þ þ þ þ þ 4月 10日 þ þ þ þ þ þ þ 月 日 £ £ £ £ £ £ £ 月 日 £ £ £ £ £ £ £ 月 日 £ £ £ £ £ £ £ 月 日 £ £ £ £ £ £ £ 月 日 £ £ £ £ £ £ £ 月 日 £ £ £ £ £ £ £ 月 日 £ £ £ £ £ £ £ 月 日 £ £ £ £ £ £ £ 月 日 £ £ £ £ £ £ £ 月 日 £ £ £ £ £ £ £ 月 日 £ £ £ £ £ £ £ 月 日 £ £ £ £ £ £ £ 月 日 £ £ £ £ £ £ £
