张云海 邓梦华 马明远
【摘 要】 目的：觀察中西医结合治疗对热毒型脓毒症患者炎性反应和预后的影响。方法：选择86例脓毒症患者，随机分成对照组（42例）和观察组（44例）。对照组按2012年SSC国际脓毒症指南方案治疗，同时应用物理降温方式将患者体温控制在33～35℃;观察组在对照组的基础上静滴血必净注射液。评估治疗前及治疗5 d后两组序贯器官衰竭估计评分（SOFA）和急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分），并检测纤维蛋白原（FbgC）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）和白介素-10（IL-10）水平，统计两组ICU住院时间和28 d死亡率。结果：两组血清TNF-α、IL-6和IL-10水平均较治疗前降低（P<0.05），而观察组各因子水平显著低于对照组（P<0.05）。观察组治疗后的APTT较治疗前及对照组缩短（P<0.05）。两组出血事件发生率差异无统计学意义（P>0.05）。观察组治疗后的SOFA评分和APACHEII评分较对照组显著下降（P<0.05）。两组的ICU住院时间和28 d死亡率差异无统计学意义（P>0.05）。结论：血必净注射联合控温措施的中西医结合治疗手段可调节脓毒症热毒型患者的凝血功能，降低炎症反应，从而起到保护器官功能的作用。
【关键词】 中西医结合治疗;亚低温治疗;脓毒症;凝血功能;炎症反应
【中图分类号】R63【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2021）07-0100-05
Clinical Observation on the Efficacy of the Integrated Chinese and Western Treatment in Patients with Sepsis（Heat Toxin Type）
ZHANG Yunhai DENG Menghua MA Mingyuan*
ICU，Foshan Hospital of TCM， Foshan 528000，China
Abstract：Objective To observe the efficacy and prognosis of the integrated Chinese and western treatment in Patients with Sepsis（heat toxin type）. Methods 86 cases of patients with sepsis were randomly divided into the control group（n=42） and the observation group （n=44）.Patients in the control group were treated according to the Surviving sepsis campaign 2012，accepted mild hypothermia treatment（MHT） with temperature controlled in 33℃～35℃，While observation group were given intravenous administration of xuebijing injection on the basis of the control group.The APACHEII scores， FbgC，APTT， serum levels of TNF-a，IL-6，IL-10 were measured before and after treatment between the two groups， ICU stay and 28-day mortality rate were analyzed. Results The levels of TNF-a，IL-6 and IL-10 were significantly decreased in the two groups（P<0.05），while the observation group was significantly lower than the control group（P<0.05）. After treatment， APTT in the control group prolonged obviously （P<0.05）.APTT in the observation group was shorter than that before treatment and in the control group （P<0.05）.There was no significant difference on the incidence of bleeding events between the two groups （P>0.05）.SOFA and APACHEII scores in the observation group were significantly lower than the control group（P<0.05）， was significantly shorter in the combination group（P<0.05）.TheICU stay and 28-day mortality rates were no significant difference（P>0.05）.Conclusion The method of Xuebijing injection combined with temperature control in septic patients （heat toxin type） can regulate the coagulation function of， reduce the inflammatory reaction， and play a role in protecting organ function.
Key：words：Integrative Medical Treatment ;Mild Hypothermia Therapy（MHT）; Sepsis; Coagulation Function;Inflammatory
脓毒症（Sepsis）指由感染引起的全身炎症反应综合征（Systemic inflammatory response syndrome，SIRS），是引起多器官功能障碍（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS）最主要的病理学基础和根本原因，而促炎与抑炎失衡是Sepsis发生发展的重要环节和病理基础[1]。医学界一直致力于研究有效的治疗手段，然而Sepsis死亡的绝对数字仍呈上升趋势，已成为临床急危重病患者死亡的主要原因之一[2]。Sepsis在中医学中并没有相关病名记载，由于其主要临床表现为发热，故多将Sepsis归入“热病”范畴。刘清泉教授[3]认为热毒内盛是脓毒症的重要发病基础，应用血必净注射液治疗Sepsis热毒型患者具有良好的疗效[4]。中医的热毒病机与现代医学Sepsis的炎症失调机制理论相吻合，如何控制炎症成为阻止Sepsis进展、防止器官功能损伤的关键。戴琳琳[5]研究表明，血必净注射液可有效调控Sepsis患者的炎性细胞因子。亚低温治疗（Mild hypothermia therapy，MHT）具有良好的抑制炎性反应的作用，被广泛应用于心肺复苏和脑血管意外患者[6-8]。本研究通过中成药血必净注射液联合MHT的中西医结合治疗Sepsis热毒型患者，检测炎性细胞因子TNF-α、IL-6和IL-10，评估血必净注射液联合MHT的炎症调控作用，为Sepsis的治疗提供有效的中西医结合治疗方案。
1 资料与方法
1.1 一般资料 于2016年1月至2019年12月入住佛山市中医院ICU被诊断为Sepsis热毒型的患者，符合纳入标准、排除标准和剔除标准的病例86例，采用数字表随机分组法分为对照组（42例）和观察组（44例）。对照组男24例，女18例，年龄23～75岁，平均年龄（63.24±11.86）岁，基础疾病（糖尿病11例、高血压12例、慢性阻塞性肺疾病13例、中风病4例，其它2例），病程1～40 d，平均病程（9.46±8.78）d，APACHEII评分13～32分，平均（20.33±4.97）分;观察组男25例，女19例，年龄27～78岁，平均年龄（65.99±12.23）岁，基础疾病（糖尿病14例、高血压12例、慢性阻塞性肺疾病9例、中风病5例，其它4例），病程1～32 d，平均（9.95±7.64）d，APACHEII评分12～37分，平均（21.57±5.68）分。两组在性别、年龄、基础疾病构成、平均病程和APACHEII评分比较无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准 西医诊断标准[2]：①存在明确感染;②因感染引起的全身炎症反应综合征。中医诊断标准[9]：具有高热、大汗出、大渴饮冷、头痛、喘息气粗、小便短赤、大便秘结，舌质红绛，苔黄，脉沉数等热毒内盛表现。
1.3 纳入与排除标准
1.3.1 纳入标准 ①符合Sepsis中西医诊断标准;②年龄≥18岁;③住ICU时间≥5d;④佛山市中医院医学伦理委员会批准，征得患者及其家属同意，签署知情同意书。
1.3.2 排除标准 ①严重出凝血功能障碍，DIC;②自身免疫性疾病，长期服用免疫抑制剂;③恶性肿瘤;④未能按照实验设计完成研究者，或数据不完整者。
1.4 方法 对照组按照2012年SSC国际Sepsis指南进行集束化治疗，予抗感染、液体复苏、营养支持、镇痛镇静、控制血糖及对症处理，以上治疗方案持续至患者转出ICU或死亡;同时，应用静脉低温输液装置[10]（国家实用新型专利，ZL 2014 2 0070586.4）持续滴注冰冻液体及冰敷等物理降温方式，将患者体温控制在33～35℃（充分镇痛镇静降低寒战发生率），48 h后缓慢复温至正常范围。观察组在对照组的基础上，静滴血必净注射液（厂家：红日药业，规格10 mL/支;批号：20160023、20170116、2018125），药物使用方法：0.9%氯化钠注射液100 mL+血必净注射液50 mL静脉滴注，每日2次，连续治疗5 d。两组总的疗程统一为5 d。
1.5 观察指标 评估治疗前及治疗5 d后两组SOFA评分和APACHEⅡ评分，并检测凝血指标（FbgC、APTT），血清TNF-α、IL-6和IL-10水平（采用ELISA法，试剂盒美国R&D公司生产）。统计两组ICU住院时间和28 d死亡率。
1.6 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数加减标准差（x±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用方差分析和q检验，计数资料采取χ2檢验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗前后凝血功能及出血事件比较 两组治疗前后的FgbC比较无统计学差异（P>0.05）。对照组治疗后的APTT较治疗前显著延长，结果具有统计学差异（P<0.05）。观察组治疗后的APTT较治疗前及对照组缩短，结果具有统计学差异（P<0.05）。在出血事件发生率方面，对照组出现1例上消化道出血和1例鼻腔粘膜出血，观察组出现1例上消化道出血，两组结果比较无统计学差异（P>0.05）。见表1。
2.2 两组治疗前后的炎性细胞因子水平比较 两组治疗前炎性细胞因子比较，差异无统计学意义（P>0.05）。与治疗前比较，两组治疗后的炎性细胞因子水平均有明显降低，结果具有统计学差异（P<0.05）。与对照组比较，观察组治疗后的TNF-α、IL-6和IL-10水平显著下降，结果具有统计学差异（P<0.05）。见表2。
2.3 两组治疗前后的APACHEII评分比较 两组治疗后的SOFA评分和APACHEII评分均较治疗前下降，结果具有统计学差异（P<0.05）。与对照组比较，观察组治疗后的SOFA评分和APACHEII评分显著下降，结果具有统计学差异（P<0.05）。见表3。
2.4 两组ICU住院时间及28 d死亡率比较 两组在ICU住院时间和28 d死亡率比较中，均无统计学差异（P>0.05）。见表4。
3 讨论
Sepsis发病机理复杂，早期研究认为，过度失控的全身性炎性反应是Sepsis的根本病理特征，进展为MODS引起Sepsis患者死亡的主要原因[11]。Sepsis时，TNF-α、IL-6、IL-10等炎性细胞因子表达的升高，参与机体的炎性反应过程，表现为SIRS。随着对Sepsis机制研究的深入，学者们发现Sepsis的发生发展不仅是单一的炎症反应，同时与免疫机制密切相关[12-13]。在中医学中尚无与脓毒症相对应的病名，中医认为“正虚毒损，络脉闭阻”是Sepsis基本病机，由于络脉气血营卫运行不畅，导致毒热、瘀血、痰浊内阻，成为次级病机，进而令各脏器受邪而损伤。有学者提出了对严重Sepsis“细菌-毒素-炎性介质”并治的学说，许多医家围绕“凝血功能障碍-血瘀证-活血化瘀”体系深入观察和研究Sepsis，认为瘀血在Sepsis的发生、发展中起到关键作用 [14]。
MHT是通过物理或药物的方法将患者的体温降低到33～35℃而达到治疗目的一种治疗措施，其作用机理包括：①降低组织能量代谢[15];②减轻组织水肿，抑制有害物质的释放[16-17];③抑制氧自由基[18]等。李鸿炜等[19]研究发现采用MHT方法治疗重型颅脑损伤术后降低炎性细胞因子水平、改善凝血功能、改善氧化应激作用，从而改善患者预后。刘春峰等[20]研究指出MHT通过减缓Sepsis大鼠肝组织能量的消耗和肺组织TNF-α mRNA的表达，体现出脏器的保护作用，可作为防治Sepsis的一种新方法。由于部分Sepsis患者存在凝血功能障碍，MHT有可能导致凝血功能紊乱，甚至增加出血风险[21-22]，故影响着MHT的临床应用与推广。
血必净注射液是以清代医家王清任之血府逐瘀汤为底方，由红花、川芎、丹参、赤芍、当归等中药材的提取物制成，主要成分为红花黄色素A、川芎嗪、丹参素等。其中，红花，性味辛温，具有活血通经、祛瘀止痛之功。红花的现代药理研究[23]显示，可有效抑制血小板聚集，改善血液流变学，加快微血流速度。川芎，为气中之血药，其性味辛温，具有行气活血止痛的作用。现代药理研究[24]表明，川芎通过调节循环血中的血栓素 A2（TXA2）与前列环素（PGI2）水平，从而有效抑制血小板聚集与激活，以发挥活血化瘀的作用。《本草汇言》谓：“丹参，善治血分，去滞生新，调经顺脉之药也。”丹参性味苦、微寒，医家称之为治瘀要药，其化学成分丹参素具有显著改善血液流变学的作用[25]。当归、赤芍等亦具有活血化瘀的作用，通过抑制由内毒素介导的TNF-α的释放，起到防治脓毒症的作用[26-27]。故血必净注射液具有活血化瘀、疏通经络、溃散毒邪的作用，可以拮抗内毒素并抑制内源性炎性介质（TNF-α）失控释放，调节免疫，改善微循环，保护血管内皮等多重功效。研究[28]表明，血必净对Sepsis具有抑制炎症、器官保护、免疫调节、改善凝血功能及降低死亡率的作用。
本研究显示，观察组治疗后的凝血指标APTT较对照组的明显缩短，证实血必净注射液通过清热解毒之功改善Sepsis患者凝血功能的作用，从而降低MHT治疗带来的凝血功能影响，与何淑寅[29]的研究相符。观察组治疗后的TNF-α、IL-6和IL-10水平低于对照组，提示血必净注射液联合MHT的中西医结合治疗抗炎效果明显好于单纯西医治疗，且中成药血必净注射液起到调控炎性细胞因子的作用，从而改善脓毒症患者的预后[30]。通过血必净注射液联合MHT措施可明显降低SOFA评分和APACHEII评分，提示其可改善临床症状及病情，保护Sepsis患者的器官功能。两组的ICU住院时间和28 d死亡率无统计学差异，可能与Sepsis患者病情复杂，样本量偏少有关，需进一步研究。
综上所述，中西医结合治疗Sepsis（热毒型）患者可降低患者的炎症反应，保护Sepsis（热毒型）患者的器官功能。本研究为中西医结合救治Sepsis患者提供一定的思路和参考。
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（收稿日期：2020-10-05 編辑：陶希睿）
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