梁杨 胡燕华 王梅
摘要：性功能障碍是中低位直肠癌术后常见并发症，发病率高且影响患者生活质量。本文主要对直肠癌患者术后性功能障碍的发生现状、评估工具、影响因素和护理干预措施进行综述，以期改善患者性功能状况，提高其生活质量。
关键词：直肠癌;性功能障碍;护理干预
中图分类号：R473.6;R735.37 文獻标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.23.016
文章编号：1006-1959（2020）23-0052-05
Abstract：Sexual dysfunction is a common complication after operation for middle and low rectal cancer， and its incidence rate is high and the quality of life of patients is affected. The purpose of this article is to summarize the current situation， assessment tools， influencing factors and nursing intervention measures of postoperative sexual dysfunction in patients with rectal cancer， in order to improve the sexual function status of patients and improve the quality of life.
Key words：Rectal cancer;Sexual dysfunction;Nursing intervention
结直肠癌（carcinoma of colon and rectum）是全球常见恶性肿瘤之一，已成为仅次于肺癌和乳腺癌的第三大常见恶性肿瘤[1]。国家癌症中心最新数据显示，我国每年新发结直肠癌38.8万例，由结直肠癌引发的死亡18.7万例，且呈逐年上升趋势[2]。我国结直肠癌发病的一个重要特点是直肠癌发病率高于结肠癌，约占59%～70.1%[3]。目前，直肠癌的治疗手段以手术为主，辅以放化疗。随着医疗技术、操作器械的不断发展和对解剖的深入认识，现阶段对直肠癌的治疗已不仅仅要求根治肿瘤病灶，还要求最大程度改善患者术后生存质量。而其中，性功能是患者总体生活质量的重要组成部分。据调查，半数以上接受直肠癌治疗的男性患者和三分之一的女性患者对目前的性生活感到不满意，男性患者通常存在勃起功能障碍，女性患者常出现润滑减少、阴道萎缩和性交疼痛[4-7]。基于此，本文主要就直肠癌患者术后性功能障碍的国内外研究进行综述，以期为后续开展相关研究及促进患者性功能恢复提供帮助。
1直肠癌术后患者性功能障碍评估工具
1.1国际勃起功能指数（IIEF） IIEF是Rosen RC等[8]于1997年开发的一个简单可靠的评估勃起功能的自我管理量表，经多个研究验证，均显示具有足够的敏感性和特异性。该量表包括5个维度15个条目，分别为勃起功能（6个条目）、性高潮功能（2个条目）、性欲（2个条目）、性交满意度（3个条目）和对性生活的总体满意度（2个条目）。1999年修订的简化版IIEF-5将原有的15个条目减少到5个条目，也能很好的评估患者是否存在勃起功能障碍及其严重程度[10]。
1.2男性性健康问卷（MSHQ） 该问卷是Rosen RC等[13]于2004年开发的一个包括25个条目的自评问卷，用于评估老年男性的勃起、射精和性生活满意度。MSHQ提供了详细的射精功能评估，很好的解决了IIEF和其它工具对射精等评估不足的缺陷，如延迟射精、逆行射精、射精感觉或射精力丧失等，并获得了较好的信度和效度测量结果。
1.3女性性功能指数（FSFI） FSFI 是Rosen RC等[14]于2000年开发的用于测量女性性功能障碍的自我报告指标，共6个维度19个条目，测评了性欲望、性唤起、性活动时阴道润滑、性高潮、性生活满意度和性交疼痛。得分范围2～36分，得分越高，表示性功能越好。2010年推出其简化版FSFI-6，并将得分19分作为临界值，得分低于19分的女性被归类为女性性功能障碍[14]。
1.4性功能-阴道变化问卷（SVQ） SVQ由Jensen PT等[15]于2004年开发，用于探讨女性性功能和阴道变化问题。问卷包括20个核心条目，测量患者性兴趣、亲密度、阴道变化、性功能和总体性满意度5个维度，量表的内部一致性系数为0.76～0.83。2010年我国香港学者将其翻译为中文版本并进行信度和效度测量[16]，中文版SVQ 内部一致性系数为0.87，平均完成时间为13 min。
1.5结直肠癌生活质量专用量表（QLQ-CR38） 1999年，Sprangers MAG等[17]在生存质量核心量表（QLQ-CR30）基础上研制了结直肠癌特异性量表QLQ-CR38，测试显示其具有良好的信度、效度和可行性。该量表包括4个功能维度和8个症状维度，涵盖38个条目，其中有7个条目旨在测量患者的性功能、性享受和性问题。Kong D等[18]对其进行了汉化并对110位结直肠癌患者进行评价，证实中文版具有较好的信度、效度和反应度。
2直肠癌术后患者性功能障碍现状
性功能障碍是直肠癌患者术后常见问题，患者术后1个月性功能障碍最严重，部分患者在术后6个月到1年能恢复至接近初始状态，严重者功能障碍持续时间可长达数年[19，20]。Lange MM等[21]研究显示，有76%的接受直肠癌治疗的男性患者出现新发性功能障碍或原有性功能障碍加重，62%的女性患者出现新发性功能障碍或原有性功能障碍加重。Au T等[22]对120例患者进行的横断面调查显示，直肠癌术后36%的男性受试者国际勃起功能指数得分低于平均值，27%的男性有严重的勃起功能障碍，40%的女性性欲水平低于平均值。而Shieh S等[23]发现，行直肠癌低位前切除术后患者勃起功能障碍发病率非常高，达97%，然而只有35.5%的医疗提供者曾与患者讨论过性问题。由此可见，受肿瘤及其治疗方式的影响，直肠癌术后患者性功能障碍发生率比较高，但目前临床对于该问题的关注度还不够。
3直肠癌术后患者性功能障碍的影响因素
直肠癌术后患者性功能障碍发生的原因复杂，综合相关报道发现，手术损伤、辅助治疗、心理因素、造口等是造成性功能障碍的主要因素。
3.1手术损伤 健康男性的性功能主要受交感神经和副交感神经调控。交感神经通过腹腔神经丛、腹下神经丛传至腹下神经，损伤可导致不能射精、逆行射精或射精疼痛。副交感神经通过下腹部盆腔内脏神经及盆腔神经传至海绵体神经，引起阴茎海绵体平滑肌、海绵体动脉松弛，损伤则可导致不同程度的勃起障碍。女性副交感神经负责增加阴道和外阴的血流量，引起陰唇和阴蒂的肿胀和阴道润滑，交感神经兴奋引起性高潮期间有节律的收缩。直肠癌外科手术治疗会损伤部分神经引起相应的功能障碍，而不同的手术方式及腹腔镜、机器人辅助系统对性功能障碍影响不同。研究显示[24]，全直肠系膜切除术联合盆腔自主神经保护术除了可以明显降低中低位直肠癌的复发率，同时能有效减少对盆腔自主神经丛的损伤，有利于保护患者的勃起功能和射精功能。邓周录等[25]对比了直肠癌前切除术与Miles术术后患者性功能障碍发生率，结果显示Miles组术后性功能障碍发生率高于前切除术组，这可能与Miles术时前列腺周围神经丛更易受到损伤有关。与开腹手术相比，腹腔镜手术是否能降低术后患者性功能障碍发生率尚存在争议。Pontallier A等[26]对比了经肛门和经腹腹腔镜直肠远端切除术在低位直肠癌腹腔镜保肛手术中的远期功能结果，相较于经肛门组，经腹组患者的性功能明显受损，包括性活动、勃起功能和射精功能。另外，与腹腔镜或开腹手术相比，机器人辅助手术在保护患者术后性功能方面的作用逐渐得到体现[27，28]。Tang X等[31]研究显示，与腹腔镜直肠癌手术相比，机器人手术后患者3个月的性功能更好。Broholm M等[32]的研究结果显示，机器人辅助手术的男性患者术后3个月和6个月的勃起功能优于腹腔镜手术。我国也有研究证实直肠癌机器人手术能显著降低患者术后性功能障碍的发生率[33]，这可能是由于机器人系统操作能有效的保护神经。
3.2辅助治疗 放疗会使正常组织纤维化，引起神经受压、继发性脱髓鞘和血管损伤，而导致相应区域功能障碍。如果供应阴茎海绵体的血管损伤，血流量减少，可影响阴茎勃起功能。放疗有增加性腺功能减退的风险，进而引起血睾酮水平下降[34]。有研究显示，接受放射治疗与未接受放射治疗导致的严重性功能障碍的发生率分别为47.7%和26.7%[35]，说明与单纯手术相比，接受放射治疗的患者出现严重性功能障碍的几率更高。Bregendahl S等[36]对女性直肠癌患者回顾性分析发现，术前放疗与阴道缩小、性交困难、性欲缺乏和性活动减少相关。目前尚没有高级别证据支持化疗对直肠癌术后患者性功能的影响。但化疗药物常会出现周围神经毒性、消化道反应、手足综合征、脱发和疲劳等副作用，同时全身辅助化疗会对卵巢功能产生影响[37]，这些情况可能直接或间接影响患者性生活质量。
3.3其它 直肠癌术后患者性功能障碍还与性别、年龄、造口和心理因素有关。直肠癌术后男女患者均可出现性功能障碍，但男性患者因性功能障碍受到的困扰高于女性患者[38]。年龄方面，年龄越大性功能下降越明显，但69岁及以下患者受到性功能障碍的困扰较70岁以上患者明显[39， 40]。造口患者较保肛患者的性功能受损明显，有调查显示，许多患者尤其是造口患者往往因难以保持自身清洁、体型外观发生变化、吸引力下降等因素而感到自卑[41]。性行为的其它方面，如交流、关系和亲密问题，与生理功能同等重要，但目前的研究主要集中在生理功能上，很少考虑到与性有关的心理因素。身体异味、大便失禁、对疾病复发的担忧等均会引起患者心理的焦虑和恐惧，这些问题带来的情绪压力和心理障碍可导致性欲丧失和性功能障碍。Benedict C等[42]发现，身体意象与性功能各方面呈正相关。Philip EJ等[43]调查了性功能和心理健康之间的关系，发现身体意象、焦虑和癌症特异性创伤后痛苦与性功能显著相关。另外，智谋和灵性与性满意度有关，也可能影响直肠癌患者的身心健康[22]。
4直肠癌术后患者性功能障碍的护理干预
直肠癌术后性功能障碍患者护理主要通过心理护理以减少负性情绪对患者的影响，同时加强健康教育，让患者正确认识性功能障碍发生的原因和治疗措施，促使患者采取合理有效的方法缓解症状。
4.1心理护理 研究显示，医务人员与患者及其配偶讨论直肠癌术后性功能问题，有助于其配偶理解并一起面对即将发生的情况[44]。吴候琼等[45]通过对直肠癌造口患者进行性行为指导，在常规护理基础上增加个人指导和集体咨询以增强患者信心，结果显示干预组术后3个月性功能和满意度均高于对照组。廖春艳等[46]应用包括身体扫描、静坐冥想和正念呼吸在内的正念减压法，有效降低了患者的知觉压力，缓解了患者的焦虑和抑郁情绪。潘春秋等[47]探讨了焦点解决护理对直肠癌根治术后男性患者性功能的影响，通过与患者共同构建预防性功能障碍和恢复性功能的目标，使患者积极主动利用自身有益资源，进行各项治疗和康复。
4.2健康教育 研究显示，很少有医师在术前对患者提到与治疗相关的性功能障碍问题[38]。然而，很多直肠癌幸存者表示，希望接受关于性功能治疗和性功能障碍的健康教育[48]。卞惠娟[49]在造口患者常规护理基础上给予性健康教育，包括性行为前准备和性行为指导，应用“性感集中训练疗法”帮助患者克服性功能障碍，明显改善了患者的生活质量。诸葛林敏等[50]制定了综合家庭护理干预措施，包括常规的造口康复指导、对患者性生活的指导和性健康教育，强调并重视家庭治疗，特别是配偶的思想工作，使配偶担负起性康复的重要角色。DuHamel等[51]报道了以电话为基础的性健康干预措施，参与者进行4个1 h的治疗，内容包括性健康相关知识、改善性功能的策略、有效沟通策略以及提供额外教育资源如教育手册，接受干预的患者的性功能得到改善。
4.3药物及非药物辅助措施 对于部分患者尤其是性功能障碍严重的患者，可能还需要其他药物及非药物辅助措施。男性患者包括口服磷酸二脂酶-5抑制剂（PDE5-Is）、使用真空负压勃起装置（VED）、尿道放置前列腺素E1颗粒、海绵体内注射血管活性药、阴茎假体植入及中医穴位治疗等。PDE5-Is主要使阴茎海绵体血流量增加从而改善勃起硬度，是勃起障碍一线治疗方案，汪燕等[52]报道对关元、肾俞、名门、气海、中级、三阴交等穴位进行电针治疗，可有效缓解术后男性患者性功能障碍。女性患者可应用利多卡因凝胶减少性交痛、提高性交舒适度，阴道润滑剂可缓解阴道干燥和性交困难[53， 54]。盆底肌肉训练可以放松阴道肌肉，改善血液循环，增加阴道张力和增加润滑。阴道扩张器可用于预防骨盆放疗后阴道狭窄，但该措施有效性证据有限，患者阴道扩张的依从性不高[55]。
5总结
目前，直肠癌术后患者性功能障碍相关研究并不多，已有研究主要集中在国外，国内相关研究较少;研究设计大多为回顾性调查，干预性研究较少;患者性功能障碍测评工具主要为问卷量表，较少使用验证性仪器;研究对象多数为男性患者。从现有研究报告来看，直肠癌术后患者性功能障碍发生率较高且严重影响患者生活质量，对患者身体、心理、社交及情感生活产生较大影响。但受我国传统文化影响，直肠癌术后患者性功能障碍问题目前并未引起足够重视，大多数患者在治疗前不知道性功能障碍相关信息，也很少得到相应的护理干预。因此，医务人员有必要在治疗前告知患者出现性功能障碍的可能性，并提供相应的信息和咨询。另外，不同治疗方式对患者性功能障碍影响不同，希望医患双方在治疗前权衡相关利弊，选择合适治疗方案。最后，应尽可能减少手术损伤引起的功能障碍。
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收稿日期：2020-07-19;修回日期：2020-07-29
编辑/成森
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