李晨仇澜 缪立英
【摘 要】目的：评估全麻联合双侧双重腹横肌平面阻滞（bilateral dual transversus abdominis plane block，BD-TAPB）对直肠癌根治术患者围术期镇痛效果。方法：60例直肠癌患者被分配至全身麻醉组（GA组）或全身麻醉与BD-TAPB联合治疗组（GA+BD-TAPB组）。记录术后6、12、24 h的视觉模拟评分（VAS）。结果：对比GA+BD-TAPB组，术后GA组的VSA上升更显著（P<0.0001），且比GA+BD-TAPB组每6h多升高0.46（P=0.0002）。结论：超声引导下BD-TAPB技术能为直肠癌根治术后患者提供满意的镇痛效果。
【关键词】超声引导;双侧双重腹横肌平面阻滞;直肠癌根治术
【中图分类号】R614 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2020）12--01
结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，外科手术是其重要治疗手段。围手术期有效镇痛对于直肠癌手术患者至关重要[1]，腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block，TAPB）常用于直肠癌根治术后的镇痛[2]，但其有效性缺乏明确证据。以往研究表明，双侧双重腹横肌平面阻滞（bilateral dual transversus abdominis plane block，BD-TAPB）技术能阻滞全部腹壁前外侧皮肤和部分腹膜[3]，但是临床研究较少。本研旨在评估全麻联合BD-TAPB对直肠癌根治术患者的镇痛效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我们从2017年10月至2018年4月我院行全麻下直肠癌根治术的患者中，随机选取60例，分为两组：对照组GA组和实验组GA+BD-TAPB组，每组30例。纳入标准：年龄>20岁，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：局麻药过敏史，凝血功能异常，穿刺部位感染，免疫系统或内分泌功能障碍，阿片类药物、非甾体抗炎药、激素或其他免疫调节物质进行预处理。本研究经苏州大学附属第三医院伦理委员会批准，并获得所有患者的书面知情同意。
1.2 常规麻醉方法
患者入室后均连接多功能监护仪进行监护，BIS监测麻醉深度。麻醉诱导采用咪达唑仑0.02mg/kg、丙泊酚2mg/kg、舒芬太尼0.4μg /kg及苯磺顺阿曲库铵0.15 mg/kg，麻醉维持采用丙泊酚4～6 mg/（kg·h），瑞芬太尼12～20 μg /（kg·h）持續静脉泵注，适量间断追加舒芬太尼0.2 μg /kg镇痛，间断使用苯磺顺阿曲库铵0.2 mg/kg维持肌松。麻醉深度维持BIS值在40～60之间。
1.3 神经阻滞技术
在全身麻醉诱导后为患者做经典TAPB阻滞。将高频线阵探头（Navi S，华生，深圳，中国）放置于肋弓与髂嵴之间，垂直于腋中线，确定神经血管筋膜平面和腹壁肌层。采用平面内进针方法，将21 G ×100 mm针头（Pajunk UniPlex NanoLine? ， 宝雅， 德国）穿刺入腋前线，以腋中线腹内斜肌与腹横肌之间为终点向外侧、后方推进注射。对平面进行水分离，直到出现眼征，即局麻药的椭圆形低回声扩散。继双侧TAPB完成后，我们进行双侧肋缘下腹横肌平面阻滞。将探头从剑突胸骨向下外侧方向沿着下肋缘移动直到腹直肌和腹横肌清晰可见，注射目标是直肌鞘后层与腹横肌之间。如果腹横肌终止于腹直肌的外侧端，则我们使局部麻醉药沉积在腹横肌与半月板外侧的腹内斜肌之间。双侧共四个注射点，共注射0.25%罗哌卡因60 mL，每个部位15 mL。阻滞操作均由已获得神经阻滞专业认证过的主治医师完成。
1.4 观察及记录指标
（1）采集数据时间点：术后6 h、12 h、24 h。（2）记录术后6、12、24 h VAS评分（0分，无痛;1～3分，轻度疼痛，不影响睡眠;4～6分，中度疼痛;7～9分，剧烈疼痛，睡眠中无法入睡或痛醒;10分，极度疼痛）。
1.6 统计学处理
采用 SPSS21.0对数据进行处理分析，计量资料采用t 检验，以（）表示;应用广义加性混合模型（generalized additive mixed model，GAMM）来检查GA组和GA+BD-TAPB组的VSA随时间的变化，P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术后VAS的比较
我们发现在术后6h，两组患者的VAS无显著差异（P=0.788）;在术后12 h和24 h，GA+BD-TAPB组的VAS均显著低于GA组（P均<0.01，见表1）。
2.2 两组患者VSA随时间变化曲线
我们发现，随着术后时间的推移，GA组和GA+BD-TAPB组患者VAS均呈逐步升高趋势，但GA+BD-TAPB组并不显著（每6h回归系数为0.13，P=0.112），GA组患者VAS呈显著上升趋势（每6h回归系数为0.59，P<0.0001）。组间比较发现，GA组患者比GA+BD-TAPB组VAS每6h多升高0.46，差异有统计学意义（P=0.0002，见图1）。
3 讨论
本研究中，我们发现GA+BD-TAPB组VAS评分没有随着术后时间推移而明显增高，显示出较GA组更稳定而持久的镇痛效果。尽管TAPB广泛用于下腹部手术的术后镇痛，但对于直肠癌根治术的镇痛效果并不确切[4]。BD-TAPB是在经典TAPB的基础上联合双侧肋缘下腹横肌平面阻滞的区域麻醉技术，经典TAPB覆盖的区域是T9-T12，肋缘下阻滞覆盖的区域是T6～T9。当我们双侧四个点分别注入适量局麻药，即可阻滞胸神经分支（T6～T12），为整个前腹壁区域提供完善的镇痛。
综上所述，全麻联合BD-TAPB在直肠癌患者术后镇痛管理中展现了广泛而全面的镇痛效果， BD-TAPB的实用性和有效性对麻醉医生和直肠癌根治术病人都是有益的。
参考文献
徐珂嘉，苏喆，钱刚，等.基于快速康复外科理论的多模式镇痛在腹腔镜结直肠癌根治术中的应用[J].山东医药，2016，56（10）：38-39.
刘海盛，唐丽双.超声引导下双侧腹横肌平面阻滞复合全身麻醉在结直肠癌根治术中的应用[J].中国当代医药，2020，27（20）：142-145.
J. Borglum， C. Maschmann， B. Belhage， et al.Ultrasound-guided bilateral dual transversus abdominis plane block：
a new four-point approach[J]， Acta anaesthesiologica Scandinavica， 2011， 55（6）：658-63.
T.K. Oh， S.J. Lee， S.H. Do， et al.Transversus abdominis plane block using a short-acting local anesthetic for postoperative pain after laparoscopic colorectal surgery：
a systematic review and meta-analysis[J]， Surgical endoscopy， 2018，32（2）：545-552
