张斌斌 张国秋
【关键词】骨性关节炎;止血带;疗效
【中图分类号】R684 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.33..02
骨性关节炎（Osteoarthritis，OA）是老年人最常见的一种以退变为主的关节疾病，OA的发病机制可能与膝关节内软骨的营养代谢异常、膝关节创伤或者膝关节炎症有关。从而引起患者膝关节滑膜，膝关节内软骨破坏，进一步引起软骨下骨的破坏的病理變化，最终导致患者膝关节的疼痛、僵硬、膝关节的內翻或外翻畸形，影响患者的膝关节功能，严重者可导致患者行走困难，甚至残疾，使患者生活质量严重下降 。目前TKA在治疗终末期膝关节骨性关节被全世界所认可。为了更好的暴露手术视野、减少手术时间和减少术中出血，越来越多的外科医生选择在手术中使用止血带。但是，随着止血带在全膝关节置换过程中使用，术后患者相关并发症引起了越来越多的关注。本文就止血带在TKA中使用的疗效做一综述。
1 止血带在临床的应用
1.1 止血带的优缺点
止血带已经存在多年了，为外科医生提供了一个不流血的手术领域，并在主要肢体创伤的院前护理中挽救了生命。然而，它们的使用确实有风险。因此，我们作为外科医生，必须充分了解他们对病人施加的生理影响、与其使用有关的并发症，以及如何将这些并发症的发生率降至最低。随着进一步研究，我国已将止血带用于各种方面，大大减轻了各种创伤造成出血儿引起的进一步损害，为进一步救治及治疗提供了良好的基础，大大减少患者的死亡率。
1.2 充气式止血带使用方法和注意事项：
充气式止血带因具有可手动调节压力和使用时间已广泛应用到骨科手术中，进一步减少了手术时间及因手术失误造成的二次创伤。但是，由于患者的年龄、性别、肥胖程度不同，使用止血带时压力仍存在较大的争论。止血带个性化使用已经被越来越多人关注，进一步减少因止血带的使用造成的第二次损害[1]。压力是使用止血带的关键问题之一。通过对比患者手术过程中空气止血带的压力，认为将空气止血带压力调节为患者健侧下肢收缩压测量值的1.3倍，既可以不增加术中出血量，短时间内可做到止血满意，又可以进一步减少术后并发症可能。Kim Tae Kyun等人将160名行一期全膝关节置换术的患者分为两组，通过对比两组术后并发症，发现并发症并无明显差异，认为在全膝关节置换术中，SBP+120 mmHg的止血带充气压力也是一种有效的方法。[2]
2 膝关节骨性关节炎
2.1 膝关节骨性关节炎的治疗
关节退行性改变难以治愈的根本原因在于损伤部位缺乏有效的微循环，损伤局部形成的炎性环境刺激诱导自身修复细胞的功能衰退，局部炎症环境与成骨细胞和软骨细胞功能衰退形成恶性循环，逐渐加重关节面损伤。目前，针对KOA造成的软骨损伤和缺损的治疗分为保守治疗和手术治疗两类。近年来，使用间充质干细胞（MSCs）治疗组织和器官缺损的细胞疗法已经成为一种具有巨大潜力的研究趋势，在再生医学领域的应用越来越广泛，经过诱导分化后移植自体干细胞，可以为损伤局部细胞群注入新的活力，实现组织结构和功能的重建。在骨科领域，骨髓间充质干细胞（BMSCs）对骨不连和肌腱疾病的治疗已获得了一定的经验[3]。这些治疗只能在一定时期内缓解症状，无法达到治愈的目的。中晚期患者，目前大部分选择手术治疗，对于严重的IV、V期的患者或伴有严重的內翻或者外翻畸形的患者，目前多数医生选择全膝关节置换术以解决膝关节畸形问题。
2.2 止血带在人工膝关节置换术中的应用
人工全膝关节置换术作为终末期膝关节骨性关节炎的有效治疗方法已被越来越多患者所接受。止血带同时也应用到TKA中。根据以往研究表明，使用止血带可以明显减少胫骨和股骨截骨面血液渗出，在假体安装过程中可以为骨水泥提供一个干净的附着面，为骨水泥更好的渗透入骨小梁提供良好的基础，有利益于膝关节假体的固定。同时使用止血带可以为假体安装提供更好的视野，有利益膝关节的塑形。目前也有学者通过对比是否使用止血带提出，在膝关节置换手术中不使用止血带能更好的减少手术并发症，有利于术后早起康复，并且减少手术的住院时间。通过比较患者术后的KSS评分和VAS评分，认为在假体安装完成后，将患肢摆放至屈曲的位置进行缝合和松止血带可以减少软组织张力，促进伤口愈合，有利于患者术后ROM的恢复。同时也有人认为在全膝关节置换术中，肥胖患者与非肥胖患者使用止血带压力不同。由于肥胖患者他们肢体的周径较长，止血带直接接触面较宽，故肥胖患者在TKA期间比非肥胖需要更高的止血带充气压力。以往报道提出止血带的使用不恰当可能会导致皮下脂肪坏死。
2.3 止血带的使用对失血量的影响
失血量往往被很多学者评价全膝关节置换术手术成功与否的一个重要指标，然而失血量与止血带的使用有着千丝万缕的关系。多个学者认为：使用止血带可以有效减少术中出血量和手术时间，但是对全膝关节置换患者的输血率没有明显关系。在膝关节置换术手术中，与使用止血带进行全膝关节置换术的患者相比，不使用止血带可能会导致更多的失血和潜在的软组织损伤，同时患者术后的Hb水平下降幅度更大，CRP和CPK水平也更高。而且，两种方法在术中关节腔冲洗、术后患肢的恢复或住院时间方面没有差异。也有研究表明止血带的使用能减少手术应激次数，从而减少患者失血量，而对术后并发症没有明显影响。
我们只观察到“亲眼所见”的失血量，误认为是全膝关节置换术的总失血量，然而我们通过公式计算，就可发现与我们记录的总失血量有所差异，且往往手术后血红蛋白值低于我们预计，这就让我们意识到“隐藏”失血量的存在。在围手术期，一侧的全膝关节置换术失血量约为1000ml。根据以往的研究发现，隐形失血的机制往往被认为是血液漏入组织间隙，手术过程中软组织的损伤加速了纤溶系统，从而发生溶血反应，导致患者血红蛋白低于预计值。在目前的研究基础上，增加静脉注射TXA可进一步降低第一次全膝关节置换术的隐形失血量，而不增加静脉血栓栓塞的风险。
2.4 止血带与深静脉血栓的关系
血栓的形成受多种因素影响，在膝关节置换手术中，患者大部分为老年患者，在手术过程中，手术的创伤引起下肢血管的损伤，血管内皮的破坏，释放炎症介质，凝血功能异常，从而进一步加大了下肢深静脉血栓形成的风险。止血带的使用，可造成患肢的短暂性缺血缺氧，也可以进一步造成血管损伤，TKA中使用止血带会引起下肢的再灌注损伤，从而加大下肢静脉血栓形成和肺栓塞的概率，进一步加大患者生命危险。不当使用止血带压力超过动脉血压的50%或者时间大于1.5小时，可大大增加患者再灌注损伤，进一步加大患者膝关节置换术后深静脉血栓形成的可能。有学者认为止血带在膝关节假体安装完成后立刻松止血可以减少一期膝关节置换术后的深静脉血栓的形成。也有研究认为是否使用止血带对深静脉血栓的形成并没有影响。
2.5 止血带在手术中使用阶段
以往的研究中对止血带在人工全膝关节置换术中使用的阶段存在较大争议，通常将止血带在TKA中使用分为以下四个阶段：全程使用止血带，截骨开始到手术完成，仅在假体安装时使用以及全程不使用止血带。不同的学者通过对比术后的并发症及术后患肢恢复情况来判断止血带应该使用在全膝關节置换术的哪种阶段。张英等学者将150名患者进行随机分组，对比术后患者的失血量、手术时间及HSS评分，认为在手术过程中，应用止血带从截骨开始到人工关节置换术完成可显著降低TKA的TBL，减少并发症的发生，促进术后早期功能恢复。
止血带的使用应该根据骨水泥相关联，通过对比术后X线片比较骨水泥渗透程度，认为在使用水泥前后将止血带充气是最佳的选择。曹青刚等人将102位患者分为两组，对比发现，后半程使用止血带组患者血中TNF-α、PTX3、CCL2、PGE2和Mb水平低于全程止血带组，但是术中出血量和术后出血量明显多于全程使用止血带组，并且平均住院天数高[4]。
2.6 止血带的使用对疼痛和肌肉损伤的影响的影响
止血带的使用可能会造成肌肉的损伤，止血带的直接压迫造成肌肉损伤，更重要的可能是缺血后的再灌注损伤所引起。不仅可以引起止血带直接作用范围的肌肉和血管损伤，也可以造成远端器官或组织的缺血性损伤，严重者可引起下肢骨筋膜室综合征。据相关报道缺血缺氧造成的肌肉和器官损伤可能和氧自由基的介入引起血管破坏、白细胞介素、TNF-α等有关。行全膝关节置换术后一般会出现几天或者几周的疼痛，有些患者甚至可达几个月。以往研究认为疼痛可能和膝关节简体周围软组织损伤，膝关节僵硬，假体不稳有关。也有研究表明止血带的使用与否与患者术后的疼痛和ROM方面无明显关系。
3 小 结
止血带无论是在院内诊治或者院外急救都起到的不可或缺的作用，往往我们只看到使用止血带给我们带来的好处，而忽略其潜在的危害。TKA是治疗晚期骨性关节炎的一项有效方法，术后可以明显改善患者术后生活被广大群众所接受，其在的问题也是我们应该努力克服的重点。
参考文献
[1] 黄 玲，钱小红，金小云.气压止血带个体化压力设置策略对四肢骨科手术止血效果的影响[J].中西医结合护理（中英文），2018，4（08）：94-96.
[2] Tae Kyun Kim，Ankur B.Bamne，Jae Ang Sim.Is lower tourniquet pressure during total knee arthroplasty effective？ A prospective randomized controlled trial[J].BioMed Central，2019，20（1）：275-20.
[3] Mohammad Nasb，Huang Liangjiang.Human adipose-derived Mesenchymal stem cells，low-intensity pulsed ultrasound，or their combination for the treatment of knee osteoarthritis：study protocol for a first-in-man randomized controlled trial[J].BioMed Central，2020，21（1）：573-577.
[4] Qinggang Cao，Zhiwei He，Yongfei Fan，Jia Meng. Effects of tourniquet application on enhanced recovery after surgery （ERAS） and ischemia-reperfusion post-total knee arthroplasty：Full- versus second half-course application[J].SAGE Publications，2020，28（1）：1-8.
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