王立 王捷虹 赵唯含 陈士民
[摘要] 介绍陕西省名中医王捷虹教授运用益胃化瘀汤加减治疗胃癌前病变临床经验与用药特色。王捷虹教授认为胃癌前病变多为本虚标实，即胃阴亏虚、脾气虚损为其本，气滞、血瘀、湿热、痰浊及毒蕴为其标，强调毒瘀交阻为本病的关键病机。治疗上重视健脾益胃、解毒化瘀，佐以祛除有形之邪，自拟益胃化瘀汤为基本方剂，随症加减，每获良效。本文重点从病因病机、治法治则、验案举例等方面探讨并总结王捷虹教授的临证经验。
[关键词] 胃癌前病变;益胃化瘀汤;名医经验;王捷虹
[中图分类号] R249 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2020）10（c）-0157-04
Professor Wang Jiehong′s experience in the treatment of precancerous lesion of gastric cancer
WANG Li1 WANG Jiehong2 ZHAO Weihan2 CHEN Shimin1
1.the First Clinical Medical College， Shaanxi University of Chinese Medicine， Shaanxi Provinc， Xianyang 712000， China; 2.the First Department of Digestion， Affiliated Hospital， Shaanxi University of Chinese Medicine， Shaanxi Provinc， Xianyang 712000， China
[Abstract] Introduce the clinical experience and medication characteristics of Professor Wang Jiehong， a well-known traditional Chinese medicine doctor in Shaanxi Province， in the treatment of precancerous lesion of gastric cancer by supplementing Yiwei Huayu Decoction. Professor Wang Jiehong believes that precancerous lesion of gastric cancer is mostly based on deficiency of the root and excess of the manifestation， that is， deficiency of stomach yin and deficiency of spleen qi are the roots， qi stagnation， blood stasis， damp-heat， phlegm-turbidity and toxin are the manifestations， emphasizing that the key pathogenesis of the disease is obstruction of toxin and blood stasis. In the treatment， emphasis is placed on strengthening the spleen and stomach， detoxifying and removing blood stasis， together with the elimination of tangible evils. Self-made Yiwei Huayu Decoction is the basic prescription， which is modified to the symptoms， and each obtains good effects. This paper discusses and summarizes Professor Wang Jiehong′s experience of clinical syndrome from the aspects of etiology， pathogenesis， rules of treatment and examples of case examination.
[Key words] Precancerous lesion of gastric cancer; Yiwei Huayu Decoction; Experience of famous doctors; Wang Jiehong
胃癌前病變（precancerous lesion of gastric cancer，PLGC）是指具有恶性转化可能的胃黏膜病理改变，包括萎缩性胃炎伴肠上皮化生和/或不典型增生[1]。目前广泛认可的胃癌发展演变模式是：正常胃黏膜发展到浅表性胃炎，之后进展到萎缩性胃炎，继而出现肠上皮化生，再出现异型增生（中重度），最后进展到胃癌[2]。因此，早期发现并积极干预PLGC，阻断其向胃癌发展，对降低胃癌发病率和病死率意义重大。目前现代医学治疗PLGC主要有药物、内镜和手术手段。相关研究表明[3-5]，西医治疗PLGC虽有一定疗效，但治疗机制尚不明确，且存在副作用多、用药时间长、远期疗效欠佳等不足。研究证实[6-7]，中医药在治疗PLGC方面优势显著，因其多靶点、多层次、个体化、毒副作用小、效果显著等优点，在临床应用中具有重要意义。
王捷虹教授，主任医师，陕西省名中医，全国优秀中医临床人才，硕士生导师，陕西中医药大学附属医院消化一科主任，陕西省特支计划区域发展人才，全国脾胃病区域诊疗中心负责人，从事临床、科研及教学工作近30载，擅长中西医结合治疗胃癌前病变等消化系统疾病，临证时善抓主症，辨证准确，活用经方，药简效宏，结合日常调摄，防治并举，标本兼顾，效果颇佳。
PLGC可归属于祖国医学的“胃痛”“胃痞”“嘈杂”等范畴。如《灵枢》云：“胃病者，腹胀，胃脘当心而痛。”《素问》云：“胸膈不利，心痛痞满。”王捷虹教授认为本病多因素体脾胃亏虚，加之饮食不节、劳倦内伤、情志不遂、外感邪毒、失治误治等方面致病，本病多为本虚标实，本虚为胃阴亏虚、脾气虚损，标实为气滞、血瘀、湿热、痰浊及毒蕴等。
1 病因病机
1.1 气阴两虚是发病的基础
《皇帝内经》[8]云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”王捷虹教授遵李东垣“内伤脾胃，百病由生”的思想，认为脾胃虚弱，无力运化、腐熟水谷，致气血生化不足，脏腑、官窍不得濡润，正不御邪，外邪乘而侵之，湿热毒邪等蕴结于胃，损脾碍胃，日久郁而化热，灼伤胃津，且脾虚难以为胃行津液，致胃阴亏损更剧，胃络枯涩不荣，出现胃黏膜苍白、变薄。故PLGC多因虚发病，气阴两虚是发病的病理基础，如《灵枢》载“瘦而胃薄者，不胜毒”。沈舒文教授也认为脾胃虚弱、气阴两亏为本病发生的主要病理基础，补益脾胃是PLGC的治本之法[9]。
1.2 升降失常为发病的中间环节
《临证指南医案》云“脾宜升则健，胃宜降则和”“脾脏居中，为上下升降之枢纽”。脾主运化、升清，将精微上输心肺，布散周身;胃主纳腐、降浊，使糟粕向下排出，传导无滞，二者互为表里，升降相协，共同完成对水谷精微的消化、吸收和转输。唐旭东教授认为，脾胃升降调达，气血运行顺畅，人体的各项机能才能得以正常维持[10]。《素问·脉要精微论》曰：“上盛则气高，下盛则气胀。”《素问·阴阳应象大论》云：“清气在下，则生飧泻;浊气在上，则生嗔胀，此阴阳反作，病之逆从也。”王捷虹教授认为，脾气虚损，升提脾气不及，胃阴不足，难以通降胃氣，中焦枢纽失司，清阳不升，浊阴不降，气机郁滞，致有形实邪等阻滞胃络，胃络进一步失养，从而在先前的基础上出现胃黏膜的萎缩等。故脾胃升降失常，是PLGC发生的中间环节。
1.3 毒瘀交阻是本病的关键病机
中焦升降失常，气机不畅，阻滞于内，致津液输布与代谢障碍，日久则成水湿、痰饮等病理产物，且气郁日久易化热，水热互蕴中焦，王捷虹教授[11]将这些有害物质及感染的幽门螺杆菌（Hp）称之为“毒”。气机不畅，加之有形实邪阻滞于内，可致血行迟缓，病久则瘀血内生，血络瘀阻，胃络失和，毒与瘀交阻于胃络，从而导致胃黏膜腺体肠化、增生。因此，PLGC多因虚发病，因虚致实，虚实交杂，是一种本虚标实的疾病，脾胃虚弱、气阴两亏是发病的基础并伴随于疾病发展的全过程[12]。
2 治则治法
2.1 根据病机立治则，标本兼顾奏良效
王捷虹教授认为本病的诊疗，需首分虚实，以扶正为主，补虚以固本，佐以祛邪，邪去则正安，其后根据具体证型、病程及症状，遣方用药。根据上诉病因病机，以健脾益胃、解毒化瘀为大法，补益脾胃，培本固元，巩固后天之本，使其生化有源，驱逐毒瘀，给邪以出路;且有研究指出[13]，健脾益气可增强胃黏膜的防御机能，从而停滞或逆转胃癌前病变的发展。佐以理气、活血、化痰、通络等法，如“治胃不理气，非其治也”，理气以调畅气机、斡旋中州，恢复中焦之升降，同时祛除中焦有形实邪，使气血通畅，胃络得养。补而不滞，祛而不虚，标本兼顾，恢复脾胃正常生理功能，使其相互为用、相互制约、阴阳相合，不适症状随之消失。中医药治疗PLGC除了中药、中成药，还有具有鲜明中医特色的外治法[14-15]，如针灸、耳穴压豆、穴位埋线等，均有显著效果。
2.2 继承创新立新方，恪守病机随加减
王捷虹教授集多年的临床经验，在继承古方益胃汤及沈舒文教授学术思想的基础上，开拓创新，自拟益胃化瘀汤治疗PLGC，效果确切。汤方组成：太子参15 g、麦冬10 g、石斛12 g、法半夏10 g、黄连6 g、佛手10 g、刺猬皮10 g、九香虫6 g、炙甘草6 g。王捷虹教授认为养胃阴宜在补胃气之上，方中以太子参为君药，以补脾益胃、益气生津;麦冬、石斛为臣药，酸甘濡润，助君药滋胃阴、润燥土，体现了叶天士用甘药以养胃阴之法[16]。“只有津液来复，胃气才能下行。”君臣配伍，可达到气阴双补之功。黄连、半夏、佛手、刺猬皮、九香虫为佐药，黄连苦寒泻热、清热燥湿、兼化瘀毒;且黄连、半夏为药对，体现了辛开苦降、消痞散结之功，助脾胃复其升降，调理中焦;病程日久，气滞、血瘀阻滞胃络，故加佛手疏肝解郁、理气和中;刺猬皮、九香虫以活血祛瘀、通络止痛;甘草补脾益气，兼以调和诸药，使全方共奏滋阴益气、理气化瘀之效。且现代研究证实，甘草可减轻胃黏膜的炎症反应，促进其更新和修复，利于PLGC的治疗[17]。
若阴虚兼热，或查Hp阳性，可予以黄芩、蒲公英、佩兰，清化湿热;阴虚兼瘀，可予丹参、蒲黄、生山楂，散瘀活络;痛甚配乳香、没药、三七，破胃络瘀滞;反酸、胁肋部不适，加黄连、吴萸、海螵蛸、煅瓦楞，为避其苦寒败胃，王捷虹教授通常不按左金丸原方的6∶1配伍，而是根据病情用2∶1或3∶1;王捷虹教授在诊疗脾胃病过程中，多强调一个“动”字，善用轻灵、平和、运动之药，以恢复“脾升胃降”之功能，且主张“师其法而不泥其病”，灵活运用此思路，治疗了多种疾病，如升脾降胃治疗慢性萎缩性胃炎痞满、升发脾气治疗脑供血不足眩晕、通降胃腑治疗排便障碍等疾病，取得了满意的效果。
2.3 防治并举重调摄，身心兼顾预后良
王捷虹教授认为慢性胃炎患者多存在抑郁和焦虑的情况，在诊疗中尤其重视患者情志的调节。陈正等[18]收集并分析510例门诊脾胃病患者，进行分析显示，情志与脾胃病有密切关系，张声生等[19]也认为，慢性胃炎患者的抑郁与焦虑量表评分较正常人高。中医认为“精神内守，病安从来”。情志不遂，肝失疏泄，继而影响脾胃的消化功能，现代医学也愈加强调身心医学以及一些功能性疾病。因此，王捷虹教授常通过加强沟通、积极鼓励、治愈病案举例等增强患者信心，让患者保持开朗、乐观，积极配合治疗。除此之外，王捷虹教授还重视患者的饮食调养及康复锻炼，防治并举，效果显著。
3 病案举隅
患者，男，62岁，2018年9月21日至陕西中医药大学附属医院就诊。主诉：间断胃脘胀满疼痛4年，加重3个月。患者4年前因饮食不节出现胃脘胀满疼痛，食后为甚，伴胃脘嘈杂、反酸烧心，曾于陕西省乾县中医医院治疗，口服“枳术宽中胶囊、吕碳酸镁及中药（具体不详）”，症状稍有缓解。后症状时轻时重，未重视，未系统诊疗。刻下症见：胃脘胀满疼痛，食后及夜间加重，伴胃脘嘈杂、反酸烧心，口干口苦，口气臭秽。纳差，不欲饮食，偶有倦怠乏力，二便调，舌暗红，舌下脉络青紫迂曲，舌体较小，苔薄少，脉沉细。查胃镜示：慢性萎缩性胃炎伴糜烂。病理检查示：（胃角、胃窦）黏膜中度萎缩性胃炎，局灶腺体肠上皮化生并伴轻度非典型增生。C13呼气试验阴性。中医诊断：胃痛（气阴两虚，毒瘀交阻证），治法：健脾益胃，解毒化瘀。方予益胃化瘀汤加减。药用：太子参15 g、麦冬10 g、石斛12 g、北沙参15 g、法半夏10 g、黄连6 g、黄芩8 g、制吴茱萸2 g、蒲公英15 g、佛手10 g、苏梗15 g、烫刺猬皮10 g、九香虫6 g、炙甘草6 g。共14剂，1剂/d，水煎400 mL，早晚温服。嘱清淡易消化、规律饮食，日常调摄同上。2018年10月6日二诊，症见：胃脘胀满疼痛明显缓解，仅晚饭后稍胀满，夜间隐痛，偶有反酸烧心、口干苦，口气臭秽较前稍减轻，舌干涩，偶有打嗝，夜休及纳食可，倦乏较前好转，二便调，舌暗红，舌下脉络青紫迂曲，舌体较小，苔薄白，脉沉细。上方加三七粉（冲服）6 g、海螵蛸15 g、浙贝母12 g，14剂。2018年10月21日三诊，症见：偶有反酸烧心，时口干，舌干涩，夜休及纳食可，二便调，舌暗红，舌下脉络青紫迂曲较前好转，舌体稍小，苔薄白，脉细。上方21剂。后坚持门诊治疗，仍遵前治法，适时依症、舌、脉微调处方。继服6个月后，复查胃镜示：慢性萎缩性胃炎。病理示：胃黏膜慢性炎症，原有肠化及异型增生消失。自诉胃脘未再胀满疼痛，无其他明显不适。
按：该患者病程日久，致脾虚不能运化，食滞不通，不通则痛，故胃脘胀满疼痛，且饭后为甚;中虚精气难以灌百脉、至全身，故倦怠乏力;气机不畅，久生郁热，煎熬津液，故胃脘嘈杂，烧心，口干口苦;胃阴亏损，难以纳熟水谷，故纳差，不欲饮食;胃气不降，浊毒内蕴，症见反酸，口气臭秽;舌暗红，舌下脉络青紫迂曲，夜间胃脘不适明显，为瘀滞之象;舌体较小，苔薄少，脉细数，为阴虚之表现。故诊断为气阴两虚、毒瘀交阻证。方中太子参、麦冬、石斛、北沙参养胃气、益胃津，兼清热，以复胃喜润降之特性;黄连、黄芩、蒲公英清泄郁热，取苦降之意;且黄连、吴茱萸共奏止酸之功;因健脾贵在运脾，用佛手、苏梗理气健脾，法半夏理气和胃降逆，以助运化，使气畅则津液自布，取辛开之意;烫刺猬皮、九香虫以理气止痛、活血化瘀;甘草补益脾气，清热，调和诸药。制方特点：益气养阴与解毒化瘀相配，使气旺津生液布，毒瘀自除;寒热并调、辛苦合用、补泻兼施，使阴阳、升降、虚实得调，脾胃功能渐复。二诊调整处方，加海螵蛸、浙贝以制酸止痛;三七粉以活血化瘀，兼以补虚，标本兼顾。
4 小结
王捷虹教授诊疗PLGC的总体思路为：辨证论治贯穿始终，宏观调治与微观病理相结合，理虚通滞与解毒化瘀相兼顾。且重视活血化瘀，但强调祛瘀不宜过猛，多求缓通，以免损伤胃络。王捷虹教授自拟益胃化瘀汤治疗PLGC，是對传统医学的进一步继承、创新与发展，且基础研究提示[20]，益胃化瘀汤安全可靠，可能通过抑制PLGC的血管生成，降低胃癌的发生，从而达到治疗的目的。王捷虹教授治养于一体的思想及临床经验对于PLGC的治疗及预后有宝贵的指导价值。
[参考文献]
[1] 赵兵，崔一鸣，陈璐，等.基于萎缩、肠化、异型增生严重程度影响因素的Logistic回归探讨慢性萎缩性胃炎的预防[J].中华中医药杂志，2018，33（5）：2145-2153.
[2] Dinis-Ribeiro M，Areia M，De Vries AC，et al. Management of precancerous conditions and lesions in the stomach（MAPS）：guideline from the European Society of Gastrointestinal Endoscopy（ESGE），European Helicobacter Study Group（EHSG），European Society of Pathology（ESP），and the Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva（SPED） [J]. Virchows Archiv，2012，460（1）：19-46.
[3] 王萍，唐旭东.胃癌前病变的逆转与中医药治疗探讨[J].中国中西医结合杂志，2013，33（10）：1305-1308.
[4] 于存国，徐扬，周超，等.中西医防治胃癌前病变的临床研究进展[J].世界中西医结合杂志，2017，12（7）：897-900，1008.
[5] 权继传，邵欣欣，田艳涛.早期胃癌内镜治疗现状与争议[J].中国医刊，2014，49（9）：7-10.
[6] 谢晶日，李柏.中医药治疗胃癌前病变的研究进展[J].中医药学报，2014，42（2）：89-90.
[7] 霍永利，李佃贵，马小顺.化浊解毒法治疗胃癌前病变患者61例[J].中医杂志，2011，52（8）：698-699.
[8] 刘明武注.皇帝内经[M].长沙：中南大学出版社，2007.
[9] 周晔禄，杨志宏.沈舒文辨治胃癌前病变临床经验采撷[J].上海中医药杂志，2018，52（6）：2-4，29.
[10] 胡建华，李敬华，唐旭东.脾胃升降理论的传承、创新、应用与展望[J].广州中医药大学学报，2015，32（1）：171-173，177.
[11] 王捷虹，惠建萍.论“毒瘀交阻”是胃癌前病变的关键病机[C]//2011年中华名中医论坛暨发挥中西医优势防治肿瘤高峰论坛论文集，2011：288-289.
[12] 王捷虹，沈舒文，赵燕，等.益气养阴理气化瘀法治疗慢性萎缩性胃炎[J].长春中医药大学学报，2013，29（4）：628-629.
[13] 陈惠新，许岸高，刘焦鸿.黄参方剂诱导胃癌前病变细胞凋亡和影响bc1-2蛋白表达研究[J].临床消化病杂志，2001，13（4）：153-155.
[14] 王捷虹，许永攀，张咏梅.中医综合外治疗法治疗慢性萎缩性胃炎68例[J].中华现代中医学杂志，2008，4（4）：346.
[15] 朱海涛.穴位埋线治疗慢性萎缩性胃炎疗效观察[J].上海针灸杂志，2008，27（12）：11-12.
[16] 李强.益胃汤加减治疗慢性萎缩性胃炎机理探析[J].光明中医，2018，33（2）：151-152.
[17] 郑君，林晓春，陈育尧，等.甘草总黄酮抑制慢性萎缩性胃炎大鼠胃黏膜腺体萎缩及机制研究[J].中国药理学通报，2014，30（1）：113-117.
[18] 陈正，王庆其.510例脾胃病与情志关系调研[J].中国中医基础医学杂志，2008（6）：439-440，444.
[19] 张声生，唐旭东，黄穗平，等.慢性胃炎中医诊疗专家共识意见（2017）[J].中华中医药杂志，2017，32（7）：3060-3064.
[20] 谭育玲.益胃化瘀汤对PLGC小鼠胃黏膜STAT3/VEGF信号通路的影響及急性毒理学研究[D].咸阳：陕西中医药大学，2019.
（收稿日期：2020-02-13）
[基金项目] 国家自然科学基金资助项目（81804082）。
[作者简介] 王立（1993-），女，陕西中医药大学第一临床医学院2018级中医内科学专业在读硕士研究生;研究方向：脾胃病的临床研究。
[通讯作者] 王捷虹（1968-），女，硕士，主任医师，教授;研究方向：胃癌前病变的临床与基础研究。
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