吴志敏 金永喜 胡万华 赵娜
[摘要] 目的 基于腦肠轴理论探讨盐酸舍曲林联合腹部按摩治疗脑卒中后抑郁（PSD）的临床疗效及作用机制。
方法 研究对象为2018年12月至2019年12月在温州市中医院神经内科住院的80例卒中后抑郁（PSD）患者，随机分成试验组和对照组，每组各40例。两组患者均进行常规盐酸舍曲林治疗，试验组加用腹部按摩治疗。治疗后观察两组临床疗效并进行比较;分别采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、中国卒中量表（CSS）对PSD患者抑郁情况及神经功能缺损情况进行评价，两组患者治疗前、治疗4周后分别评价1次;治疗前、治疗4周后检测患者血清中5-羟色胺（5-HT）、胃泌素（GAS）水平。
结果 试验组患者治疗的总有效率为91.43%，对照组的总有效率77.78%，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗4周后，试验组HAMD、CSS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患者5-HT和GAS水平均比治疗前明显提高，差异均有统计学意义（P<0.05），且试验组治疗后5-HT和GAS数值均高于对照组（P<0.05）。
结论 盐酸舍曲林联合腹部按摩治疗PSD的临床疗效显著，可能与提高5-HT、GAS等客观指标的表达有关。
[关键词] 盐酸舍曲林;腹部按摩;脑肠轴;脑卒中后抑郁
[中图分类号] R743.3;R749.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）10-0092-04
Clinical efficacy of sertraline hydrochloride combined with abdominal massage on poststroke depression
WU Zhimin JIN Yongxi HU Wanhua ZHAO Na
Department of Neurology， Wenzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine in Zhejiang Province， Wenzhou 325000， China
[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy and mechanism of sertraline hydrochloride combined with abdominal massage on poststroke depression （PSD） based on brain-gut axis theory. Methods A total of 80 PSD patients admitted to the department of neurology， Wenzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine from December 2018 to December 2019 were selected as the research objects， and they were randomly divided into the experimental group（n=40） and the control group（n=40）. Both groups were treated with conventional sertraline hydrochloride， while treatment of the experimental group was combined with abdominal massage. After treatment， the clinical efficacies of the two groups were observed and compared. Hamilton depression scale（HAMD） and Chinese stroke scale（CSS） were respectively applied to evaluate the depression and neurological deficit of PSD patients， and the two groups were respectively evaluated once before treatment and 4 weeks after treatment. Serum levels of 5-hydroxytryptamine（5-HT） and gastrin（GAS） were measured before and 4 weeks after treatment. Results The total efficacy rate was 91.43% in the experimental group and 77.78% in the control group， with a statistically significant difference（P<0.05）. After 4 weeks of treatment， the scores of HAMD and CSS in the experimental group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The levels of 5-HT and GAS in both groups were significantly higher than those before treatment（P<0.05）， and the values of 5-HT and GAS in the experimental group were higher than those in the control group after treatment（P<0.05）. Conclusion Sertraline hydrochloride combined with abdominal massage are effective in treating PSD patients， which may be related to improving the expression of objective indexes such as 5-HT and GAS.
[Key words] Sertraline hydrochloride; Abdominal massage; Brain-gut axis; Poststroke depression
卒中后抑郁（Post-stroke depression，PSD）是脑卒中后最常见的神经、精神症状之一，而且发病率逐年增加[1]，PSD严重影响卒中患者的神经功能恢复，降低生存质量，延长住院时间及增加家庭和社会的负担，甚至增加致残率及死亡率[2]。卒中后患者由于长时间卧床，缺乏运动，或脾胃受损，或气血阴虚等，极易导致胃肠功能障碍，卒中后1个月内发生便秘约占55%，不仅能加重病情，影响患者康复效果，降低生活质量，还可能会危及生命健康[3]。本研究从祖国医学提出的基于脑肠轴理论——“脑病治肠”学说出发，探索舍曲林联合腹部按摩治疗PSD患者的客观临床疗效及安全性评价，探索中西医结合治疗PSD患者新思路。
1资料与方法
1.1 一般资料
研究方案经温州市中医院医学伦理学委员会批准通过后实施，选取2018年12月至2019年12月在温州市中医院神经内科就诊的80例PSD患者为研究对象，通过随机数字表法随机分为试验组与对照组，每组各40例。两组研究患者的男女比例、年龄、病程时间、急性卒中分类和病灶体积、病情轻重等参数进行比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1。
1.2 病例选择标准
1.2.1 诊断标准 西医诊断标准：参照2016年中国医师协会制定的《卒中后抑郁临床实践的中国专家共识》[4]，采用症状学的诊断和抑郁评估量表的评分相结合的诊断模式。中医诊断标准：符合《中医病症诊断疗效标准》对于PSD的诊断标准[5]。主症：主症一：半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇，偏身麻木;主症二：精神抑郁，神倦易疲，善恐易惊，易怒善哭，惊恐多疑，自责自罪。主症两项中，各项必须具备其中2项，且伴有便秘症状。便秘诊断标准[5]：排便时间延长，2 d以上1次，粪便干燥坚硬;重者大便艰难，干燥如粟，可伴少腹胀急、胃纳减退等症;同时排除肠道器质性疾病。
1.2.2 纳入标准 ①两组病例均符合西医、中医诊断标准及主次症;②年龄18～75岁，经汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）测试，总分在7分以上24分以下的轻、中度抑郁患者[6]，且生命体征稳定;③在入院时通过头颅影像学检查（头颅CT/MRI）明确诊断;④发病至就诊的时间在14 d以内;⑤近3个月内未服用可影响实验结果的药物;⑥患者及其家属自愿并签署知情同意。
1.2.3 排除标准 ①不符合上述中医、西医诊断标准者;②意识障碍，构音障碍，血管性痴呆及其他中枢神经系统疾病，伴有严重心、肺疾病，胃肠道疾病等内科急重症;③既往有精神病史或酗酒、吸毒、药物滥用等特殊病史;④病情危急或合并其他系统危重疾病。
1.2.4 剔除及脱落标准 ①自行退出及未按试验要求完成4周治疗;所收集的临床数据指标不完整或有误，导致临床疗效及安全性判读受到影响的患者;②研究过程中发生严重不良事件或继发其他疾病。
1.3 方法
根据《2015中國脑卒中一级预防指导规范》[7]和《2014中国脑出血诊疗指南》[8]给予两组患者相应常规西医内科治疗，包括抗血小板聚集、调脂护胃、清除氧自由基、调控血压血糖、抗脑水肿和脑保护剂及等对症治疗及盐酸舍曲林胶囊（百忧解，苏州制药有限公司，国药准字J20130010，规格20 mg/粒），每天1次，每次20 mg口服。
试验组加用腹部按摩疗法：患者取仰卧位，自然放松，涂抹少许凡士林在腹部，操作者用手掌在脐周从右下腹开始顺时针方向按摩。每次10 min，每天早中各1次，于餐后2h进行。两组患者治疗4周为1个疗程，在治疗前、治疗后4周进行临床评价。
1.4 观察指标及评价标准
疗效判定标准抑郁改善疗效采用HAMD减分率评价[9]，HAMD减分率=（治疗前HAMD评分-治疗后HAMD评分）/治疗前HAMD评分×100%，临床痊愈：HAMD 减分率≥75%;显效：50%～74%;有效：25%～49%;无效<25%。总有效率=临床痊愈、显效、有效之和的百分比。
抑郁情况评价：评分采用HAMD量表[6]进行评定，主要包括抑郁情绪、有罪感、自杀、入睡困难等17项，总分<7分者，为正常;总分在7～16分者为轻度抑郁;总分在17～24分者为中度抑郁;总分>24分者为重度抑郁。
神经功能评价：运用中国卒中量表（CSS）[10]对研究者急性卒中后神经功能情况分析评价，包括意识状态、双目凝视、中枢性面瘫、语言交流、上下肢活动等8项内容，分值范围最低0分，最高45分，分值越高，患者临床神经功能障碍越严重。
不良反应：包括腹泻、头晕、恶心呕吐、听力下降等;脱落情况：自行中途停药、未按要求完成4周治疗。
采用ELISA法检测血清5-HT、GAS，使用的试剂盒均来自上海沪峰生物科技有限公司，试剂盒操作方法按照说明书进行;两组患者在治疗前、治疗后4周进行评价。
1.5 统计学方法
选用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用方差分析，计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较
试验组最终35例完成研究，对照组36例完成研究。试验组总完成率为 87.50%，对照组总完成率为90.00%，差异无统计学意义（χ2=0.398，P>0.05）;试验组患者总有效率优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 两组患者各时段抑郁情况、神经功能评分比较
治疗4周后试验组HAMD评分均低于对照组，治疗4周后试验组CSS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组治疗4周后与同组治疗前相比评分均有改善，差异有统计学意义（P<0.05）;两组治疗4周后组间比较差异有统计学意义（P<0.05），且试验组治疗效果优于对照组。
2.3 两组患者治疗前、治疗4周后5-HT及GAS指标比较
两组患者治疗后5-HT、GAS数值均高于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组患者治疗前5-HT、GAS数值比较，差异均无统计学意义（P>0.05），治疗4周后试验组5-HT、GAS数值均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表5。
2.4 两组不良反应及脱落情况比较
两组患者在整个临床试验过程中，均未出现药物严重不良反应事件。试验组脱落5例（12.50%），对照组脱落4例（10.00%），差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
脑肠轴理论作为现今学界研究热点，它的形成为腹部推拿干预中枢神经系统疾病提供依据。腹部按摩是通过机械式摩擦来促进胃肠道的局部血液循环，刺激肠黏膜神经，提高神经末梢感受器的敏感性和黏膜的应激能力，通过上调GAS[11]等多种脑肠肽水平来促进胃肠蠕动功能，同时腹部按摩能增强腹部肌肉的紧张力，刺激肠蠕动;GAS几乎对整个胃肠道均有作用，可促进胃肠道的分泌功能，增加胃肠道的运动[12]。研究显示，血清GAS含量的提升可显著改善大鼠的抑郁状态及胃肠功能失调，通过脑肠轴途径调整脑肠肽的异常水平[11]。腹部按摩可疏通经络，气血运行流畅，同时增强腹壁肌肉和肠道平滑肌张力，加速胃肠蠕动，还能健脾助运，促进胃肠消化液分泌[13];同时协调与增强直肠的复合运动，促使降结肠和直肠的副交感神经兴奋，抑制交感神经，增强胃内消化功能，促进肠道蠕动，从而反射性地引起肛门括约肌松弛，按摩同时也可缓解患者的压力与紧张，改善排便费力的症状[14]。腹部推拿作用于腹部，调理胃肠道，进而调节脑肠轴功能，是推拿干预中枢神经系统疾病新的切入点[15]。
现代医学“脑-肠轴”理论在中医学《黄帝内经》中早有记载，《素问·逆调论》曰“胃不和则卧不安”，是对“脑-肠轴”理论的最早诠释[16]。《灵枢·海论》曰：“夫十二经脉者，内属于脏腑，外络于肢节。”胃经、肠经分别络属于体内相应脏腑，其循行、病候又与脑密切相关，间接证实胃肠道与脑之间的联系，为脑-肠轴理论提供可靠依据。《灵枢·动输》曰：“胃气上注于肺，……上走空窍，循眼系，入络脑”，《灵枢·经脉》载“胃足阳明之脉，起于鼻交頞中，……至额颅”，足见胃经、大肠经与脑在经络生理结构上有紧密联系。《素问·厥论篇》曰：“阳明之厥，则癫疾欲走呼，腹满不得卧，……妄见而妄言”，恰又是从病理变化上反映了胃经、大肠经功能失常与脑之关系。《素问·六节藏象论篇》曰：“五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生”，这与脑肠轴上行通路介导的胃肠道调节脑部功能结构的过程十分相似[17]。
现代医学认为大脑与肠道存在以脑肠軸为通路的双向调节方式，它是通过脑-肠轴之间的双向环路进行脑、肠功能调节，将胃肠道与中枢神经系统连接起来的神经-内分泌网络，形成脑肠互动[18]。中风后脑-肠轴破坏，继发的炎症反应是造成神经功能损害的重要原因，调节肠道功能和微生物群能通过多种机制影响神经肽及脑肠肽水平，并起到抗炎作用，是“脑病治肠”论治中风潜在作用机制[19]。
综上所述，本研究发现盐酸舍曲林联合腹部按摩治疗脑卒中后抑郁与单纯盐酸舍曲林治疗比较，两组治疗后HAMD评分、CSS评分均有显著改善，且联合治疗疗效更优，可能与提高血清5-HT、GAS的表达有关[11，20]，即PSD患者血清5-HT、GAS的含量的提升程度越高，临床抑郁情况、神经功能评分改善越明显[21-22]。盐酸舍曲林联合腹部按摩治疗脑卒中后抑郁临床疗效确切，能显著改善其抑郁和神经功能恢复，值得临床进一步推广。
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（收稿日期：2020-04-08）
