病例书写制度
（一）病例记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、整洁、不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。
（二）病例一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
（三）门诊病例的书写要求：
1．要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病例上，由医师书写签字。
2．间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
3．每次诊察，均应填写日期，急诊病例应加填时间。
4．请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
5．被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
6．门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病例上写明住院的原因和初步影响诊断。
7．门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病例摘要。
