安桐志 邢晋 张桂敏 李立 张馨
[摘要] 目的 觀察加味升陷汤联合常规药物对“痰瘀毒互结型”冠心病心绞痛的疗效，并探讨其作用机制。
方法 将2018年7月至2019年11月就诊于我院的72例“痰瘀毒互结型”冠心病心绞痛患者随机分成两组，每组各36例。对照组予常规冠心病心绞痛用药，治疗组在对照组的基础上予加味升陷汤加减治疗，疗程4周，观察两组患者治疗前后心绞痛发作次数、持续时间、硝酸甘油含服量、血脂水平、血液流变学指标，统计临床疗效。
结果 治疗组治疗前后的心绞痛发作次数、持续时间、硝酸甘油含服量、TG、HDL-C、LDL-C、TC、FIB、全血比黏度、血浆黏度比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。对照组治疗前后的HDL-C、全血比黏度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后两组心绞痛发作次数、持续时间、硝酸甘油含服量、TG、HDL-C、LDL-C、TC、FIB、血浆黏度比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组全血比黏度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗组总有效率为77.78%，明显高于对照组的58.33%，差异有统计学意义（P<0.05）。
结论 加味升陷汤治疗冠心病心绞痛疗效显著，可有效改善患者临床症状，减少心绞痛发作次数，改善血脂指标。
[关键词] 加味升陷汤;冠心病;心绞痛;痰瘀毒互结型
[中图分类号] R286.23 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）08-0119-04
Clinical effect of Jiawei Shengxian Decoction on angina pectoris of coronary heart disease with syndrome of phlegm， blood stasis and poison
AN Tongzhi XING Jin ZHANG Guimin LI Li ZHANG Xin
Department of Cardiology，Fushun Hospital of Traditional Chinese Medicine in Liaoning Province，Fushun 113000，China
[Abstract] Objective To observe the curative effect of Jiawei Shengxian Decoction combined with conventional drugs on angina pectoris of coronary heart disease with syndrome of phlegm， blood stasis and poison， and to explore its mechanism of action. Methods Seventy-two patients with coronary heart disease and angina pectoris with syndrome of phlegm， blood stasis and poison who were admitted to our hospital from July 2018 to November 2019 were randomly divided into two groups，with 36 cases in each group. The control group was treated with conventional drugs for coronary angina pectoris， and the treatment group was treated with Jiawei Shengxian Decoction on the basis of treatment in the control group. The course of treatment was 4 weeks. The times of angina pectoris onset， duration， nitroglycerin dosage， blood lipid level， and hemorheology of the two groups before and after treatment were observed. The statistical clinical efficacy was calculated. Results There was significant difference in the times and duration of angina pectoris， nitroglycerin dosage， TG， HDL-C， LDL-C， TC， FIB， whole blood viscosity， and plasma viscosity in the treatment group before and after treatment（P<0.05）. There was no statistically significant difference in HDL-C and whole blood viscosity in the control group before and after treatment（P>0.05）. After treatment， the differences in the times of angina pectoris episodes，duration， nitroglycerin dosage， TG， HDL-C， LDL-C， TC， FIB， and plasma viscosity between the two groups were statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in whole blood viscosity between the two groups（P>0.05）. The total effective rate in the treatment group was 77.78%，which was higher than that of 58.33% in the control group， with significant difference（P<0.05）. Conclusion Jiawei Shengxian Decoction is effective in treating coronary heart disease angina pectoris. It can effectively improve the clinical symptoms of patients， reduce the number of angina pectoris， and improve blood lipids.
[Key words] Jiawei Shengxian Decoction; Coronary heart disease; Angina pectoris; Phlegm， blood stasis and poison
冠心病心绞痛是以胸口疼痛、头晕目眩、心慌、恶心呕吐为主要症状，甚至可危及生命的威胁人类健康的“第一号杀手”，且冠心病是导致心血管病患者死亡的重要原因[1-2]。所以临床要提高警惕，早发现早治疗。冠心病是在冠状动脉粥样硬化基础上，由血管栓塞、痉挛、畸形及结缔组织病等原因导致[3]。冠心病患者在发病时最常表现为稳定性心绞痛[4]。研究表明，中医药针对心肌梗死的二级预防及缓解心绞痛方面具有值得肯定的临床优势[5]。本研究基于"痰瘀毒互结型"冠心病心绞痛的基本病因病机，以益气升阳，化痰祛瘀为基本治疗原则，应用加味升陷汤加减联合常规药物治疗对冠心病心绞痛进行治疗，获得满意疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2018年7月至2019年11月于我院就诊的"痰瘀毒互结型"冠心病心绞痛患者72例，其中男21例，女51例;年龄43～75岁。将其随机分为对照组和治疗组，每组各36例。对照组男9例，女27例;平均年龄（52.67±12.54）岁;平均病程（4.08±1.35）年。治疗组男12例，女24例;平均年龄（50.86±14.07）岁;平均病程（3.89±1.13）年。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准、纳入及排除标准
1.2.1 诊断标准 ①西医诊断标准：依据2007 年中国“慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南”[6]制定。②中医诊断标准：按照《中药新药临床研究指导原则》[7]并综合雷忠义国医大师关于"痰瘀毒互结证"辨证要点进行拟定，症见胸闷，胸痛，有灼烧感，心烦急躁，心悸，五心烦热，口干，口苦，大便干结，小便黄或黄浊，舌质暗红，苔黄厚或黄腻，脉弦滑或涩。
1.2.2 纳入标准 ①确诊为冠心病心绞痛[6]者;②同意并签署试验协议者;③符合以上中医“痰瘀毒互结”[7]辨证标准者;④近1个月内未采用中医药治疗者;⑤年龄35～75岁者。
1.2.3 排除标准 ①中重度心脏神经官能症者;②合并其他心脏疾病者或对药物过敏者;③恶性肿瘤者;④神经系统疾病并存在后遗症者;⑤伴有严重血液系统、凝血系统疾病者;⑥对本研究药品过敏者;⑦有家族或个人出血性疾病史者。
1.2.4 剔除标准 ①治疗期间失访者;②疗程期间未要求服药者;③疗程内使用其他疗法者;④因其他原因退出者。
1.3 方法
1.3.1 对照组 对照组患者给予常规冠心病心绞痛治疗，具体方法如下：阿托伐他汀钙片（兴安药业有限公司，批准文号：国药准字H20193043，批号：042001021，规格：10 mg）20 mg，每日 1 次口服;酒石酸美托洛尔片（阿斯利康制药有限公司，批准文号：国药准字H3202 5391，批号：1908232，规格：25 mg）12.5 mg，每日 2 次口服;拜阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，批准文号：国药准字J20171021，批号：BJ51505，规格：100 mg）100 mg，每日 1 次口服;心绞痛发作时给予舌下含服硝酸甘油片，并根据具体情况给予降压、降糖等常规针对性治疗。
1.3.2 观察组 在对照组基础上给予加味升陷汤加减（由抚顺市中医院中药房提供）治疗，方药组成：黄芪30 g，知母10 g，桔梗 10 g， 柴胡10 g，当归15 g，升麻 6 g，丹参 30 g，桃仁10 g，川芎15 g，赤芍15 g，半夏9 g，黄连10 g，全瓜蒌15 g;方药加减：心悸明显加煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g;气分郁结胸胁痛加乳香10 g，没药10 g;心痛剧烈者酌加全蝎 5 g;伴少寐、心神不宁者，加茯苓10 g，远志8 g，酸枣仁20 g。每日1剂，煎300 mL，每日2次口服。
两组疗程均为 4 周。
1.4 观察指标及评价标准
1.4.1 症状指标 记录患者治疗前后1周的心绞痛发作次数、持续时间、疼痛程度及硝酸甘油含服用量。
1.4.2 血脂指标 采用日本日立7180全自动生化分析仪进行治疗前后血脂检测，比较两组患者血脂水平，包括三酰甘油（Triacylglycerol，TG）、高密度脂蛋白胆固醇（High density lipoprotein，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（Low density lipoprotein，LDL-C）、总胆固醇（Total cholesterol，TC）、纤维蛋白原（Fibrinogen，FIB）。
1.4.3 血液流变學 比较两组患者血液流变学（纤维蛋白原、全血比黏度、血浆黏度）变化。
1.4.4 临床疗效评定[6] 显效：心绞痛发作次数或硝酸甘油含服量下降 70%以上，心电图恢复至大致正常范围;有效：以上指标下降 50%以上，心电图中ST段升高超过0.05 mV，T波由平坦变直立;无效：未达到上述标准。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。
1.4.5 不良反应 观察并记录患者过敏及严重不良反应或意外事件发生情况。
1.5 统计学方法
釆用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，不符合正态分布的计量资料以中位数[M（P25，P75）]表示，组内比较采用双侧配对t检验，符合正态分布与方差齐性的组间比较采用两独立样本t检验，不符合正态分布与方差齐性的组间比较采用非参数Mann-Whitney U检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗前后心绞痛发作情况比较
治疗前两组患者的心绞痛发作次数、持续时间及硝酸甘油含服量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组患者治疗后心绞痛发作次数、持续时间及硝酸甘油含服量较治疗前明显降低，差异均有统计学意义（P<0.05）;治疗后治疗组患者以上三项指标明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。
2.2 两组患者治疗前后血脂指标比较
治疗前两组患者的血脂各项指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组治疗前后比较，除对照组HDL-C外，余各项指标比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;治疗后两组患者的血脂各项指标比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。
2.3 两组患者血液流变学变化比较
治疗前两组患者FIB、全血比黏度及血浆黏度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后治疗组FIB、血浆黏度明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组全血比黏度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;除对照组的全血比黏度外，两组其余各项指标治疗前后比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。
2.4 两组临床疗效比较
治疗组总有效率为77.78%，明显高于对照组的58.33%，差异有统计学意义（χ2=7.020，P=0.030<0.05）。
2.5 两组治疗方法安全性比较
两组患者均按疗程完成试验观察，病例均无脱落，未发生过敏及严重不良反应或意外事件。
3讨论
冠心病在西方发达国家的病死率约占整体病死率的1/3[8]。2015年我国心血管患者接近3亿，其中冠心病患者约有1100万，其发病率与病死率仍持续增长，心血管病死亡率处于第一位[9]。当冠脉供血不足而导致心肌急性缺血缺氧，最终发生心绞痛或心肌梗死[10-11]。现代医学常规治疗冠心病主要采取抗血小板聚集、抗炎、扩张冠脉等药物治疗，虽可减轻患者不适症状，但部分患者仍效果不佳，在相关因素刺激下可出现急性冠脉综合征，临床治疗方面仍有较大提升空间，且常规西医治疗存在依赖性及副作用等局限性[12]。
冠心病心绞痛归为胸痹心痛，《金匮要略》提到胸痹心痛病机为“阳微阴弦”，心阳虚于上，君火衰微，大气下陷，不能主宰全身，温养脏腑，而致气滞、痰凝、血瘀等标实之邪上乘于心。治当求本，在温阳益气的基础上，配以行气、化瘀、涤痰之品，为该病基本治则[13]。张锡纯先生勤求古训、博采众方，在张仲景“阳微阴弦”及李东垣“益气升阳法”基础上开创“益气升陷法”，形成了大气下陷证的治则治法，首创升陷汤，为后世医家治疗此类疾病提供了一条新的思路[14]。升陷汤由生黄芪、知母、升麻、柴胡、桔梗组成。方中黄芪为君，补气升气;知母凉润，以制黄芪热性;配少阳经引经药柴胡引下陷之气由左而升，阳明经引经药升麻引下陷之气由右而升;桔梗载诸药上行，为舟楫之剂，引诸药药力上达[15]。临床用升陷汤随证加减治疗气虚血瘀型胸痹收效良好，明显缓解了胸痛、胸闷、气短、乏力、心悸等症状，且未发现明显的不良反应[16]。
本研究所用的加味升陷汤为升陷汤加活血化瘀之丹参、桃仁、川芎、赤芍与化痰渗湿之半夏、黄连、全瓜蒌而成。临床研究发现，升陷汤可改善血管内皮功能;扩张血管，改善缺血再灌注损伤;改善心律失常，纠正心力衰竭，抑制心室重构等[17]。黄芪苷、黄芪多糖是黄芪的主要成分，具有抗缺氧、扩张冠状动脉、增强心肌收缩力的作用[18]。本研究结果提示，加味升陷汤可以有效改善冠心病心绞痛的血脂指标。我国成年人高脂血症发病率超过40%[3]。痰证的发生通常会与脂类代谢异常并见，并与脂质代谢异常最为密切[19-20]。故本方使用半夏、黄连、全瓜蒌进行化痰，有利于降脂治疗。本研究加化瘀行血之丹参、桃仁、川芎、赤芍，提示加味升陷湯有效改善血液流变学指标。现代药理研究亦表明[21]，川芎可增加冠脉血流，改善微循环;桃仁可抗凝及抑制血栓形成;赤芍可镇痛抗炎，抗血栓，柴胡、当归可降低血脂，抑制血小板聚集;桔梗可降低冠状动脉阻力;黄连可改善缺血，同时保护缺血心肌;半夏及全瓜蒌可改善脂质代谢，降低血液黏度。除此之外，丹参提取物多酚酸盐用于治疗高龄冠心病心绞痛患者，能减轻患者的疼痛，改善患者的生活质量，有效改善TG、TC、LDL-C、C反应蛋白、B型尿钠肽、HDL-C水平，进而起到改善血脂、控制心绞痛发作的作用[22]。
加味升陷汤加减治疗冠心病心绞痛疗效显著，可有效改善患者临床症状，减少心绞痛发作次数，提高生活质量，能显著改善血脂指标，促进血液循环，该疗法安全有效，为临床医师治疗冠心病心绞痛提供新思路、新方法。
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