赵家耀
【关键词】胎盘植入;高强度聚焦超声
【中图分类号】R714.22 【文献标识码】B 【文章编号】1002-8714（2020）10-0003-01
胎盘植入是胎盘组织侵入子宫肌层的一组疾病，根据侵入胎盘的程度分为：①胎盘粘连：胎盘绒毛黏附于子宫肌层表面;②胎盘植入：胎盘绒毛深入子宫肌壁间;③穿透性胎盘植入：胎盘绒毛穿透子宫壁达到或超过浆膜层。胎盘植入可导致产后出血，增加产褥感染、子宫破裂的风险，甚至有危及生命可能。传统的治疗手段为子宫切除，对产妇的身心造成极大的损伤，近来保留生育功能的介入治疗、高强度聚焦超声等在胎盘植入的治疗上逐渐占据重要地位。高强度聚焦超声（HIFU）是一种元创的治疗手段，具有痛苦小，不良反应少，最大限度地保留生育功能等优点，目前在临床上应用日趋广泛。
1胎盘植入的发病机制
胎盘植入的原因和具体发病机制尚不明确，可能为多因素综合作用的结果。前置胎盘、疤痕子宫、既往胎盘植入史、多次流产史、高龄妊娠等是胎盘植入的高危因素。随着二胎政策的开放，疤痕子宫再次生育的女性增多，前置胎盘、胎盘植入的发生率也随之升高。胎盘植入的过程复杂，主要分为血管形成、增生和侵入三个过程。以往的研究认为滋养细胞过度入侵是其主要机制，目前的主流观点则倾向于认为内膜肌层交界面继发性缺陷是导致植入的原因。
各种宫腔创伤性操作是导致内膜肌层交界面缺陷的主要原因，其他病理状态如子宫发育畸形、腺肌症、粘膜下肌瘤、强直性肌营养不良等也占据了少部分比例。子宫损伤后，疤痕周围底蜕膜发育不良，胎盘血供不足，胎盘组织不断延伸，在内膜薄弱损伤处易形成胎盘植入。
2胎盘植入诊断和治疗
胎盘植入确诊依靠产后病理报告，表现为蜕膜的缺失或胎盘绒毛与肌纤维直接相邻。但产前的早期诊断有助于产科医生预判风险，做好充分的准备，减少产后出血等并发症，目前超声和磁共振已在胎盘植入的诊断中广泛应用，一些血液指标，如绒毛膜促性腺激素（HCG）、妊娠相关血浆蛋白A（PAPP-A）、甲胎蛋白（AFP）对诊断有提示作用，但特异性不高。
胎盘植入的治疗分为保守治疗和手术治疗。对于分娩后胎盘残留于子宫，且生命体征平稳，无活动性出血的产妇，可以使用保守治疗，包括药物治疗和胎盘原位保留。
2.1药物治疗
胎盘植入常用的药物有：（1）甲氨蝶呤（MTX）：为抗代谢类药物，通过干扰DNA合成及细胞复制，减少绒毛组织的血供，使其缺血坏死，是目前临床上使用较多的药物;（2）5-氟尿嘧啶：为抗代谢类药物，与MTX类似，通过抑制DNA的合成发挥作用;（3）米非司酮：孕激素受体拮抗剂，通过拮抗子宫螺旋动脉的孕激素受体，影响其血供，从而导致植入部分绒毛组织缺血坏死，相比MTX，其副作用相对较小，但起效时间长;（4）其他：如乳酸依沙吖啶、中藥等，目前临床使用较少。
2.2胎盘原位保留
胎盘原位保留是将部分和全部胎盘剪断脐带后保留官腔，等待残留的胎盘失去血供后坏死排出，这种方法易引起迟发型产后出血和官腔感染，一般不推荐，可考虑和药物治疗或介入治疗联合使用。
2.3手术治疗
2.3.1子宫切除术
子宫切除术是胎盘植入最传统也是根治性的方法，尤其适用于产妇大出血不可控、生命体征不平稳、合并严重感染或其他治疗手段失败的情况下。但子宫切除术创伤较大，并发症多，且无法满足产妇再生育的需求，严重影响了女性的身心健康。
2.3.2保守性手术
主要包括局部楔形切除、刮宫术和宫腔镜下电切术等，这些手术通过尽可能地切除病灶、控制出血等方法，避免切除子宫，保留生育功能，尤其是官腔镜手术能够在直视官腔环境下操作，能够较为准确地判断植入范围和深度，创伤较小，近年来受到妇产科医生的青睐，但其中50%需要二次官腔镜手术，约83%仍需进行子宫切除术。
2.3.3介入治疗
随着介入技术的日渐成熟，子宫动脉栓塞在治疗产科出血方面成为了一大功臣。近年来子宫动脉灌注MTX联合子宫动脉栓塞术治疗产后胎盘植入在临床上广泛应用，栓塞前于子宫动脉内灌注MTX，可以避免首过效应，提高胎盘组织局部血药浓度，提高治疗成功率，但该治疗方法仍有42%的失败率。
2.2.4高强度聚焦超声
HIFU最早被用于肝脏和胰腺肿瘤的治疗，近年来在妇产科疾病中获得了广泛的应用，其原理是利用超声波换能装置，将超声波汇集于治疗区域，形成高能量密度的焦点，利用超声波的热效应、空化效应、机械效应及声化学效应，使聚焦部位的组织产生60-100℃的瞬时高温，从而导致组织发生变性和凝固性坏死。动物实验证实HIFU能够使直径0.3-3.3mm胎盘血管闭塞，为该技术的临床转化提供了依据。超声波属于机械波，不具有放射性损伤与污染，具有无创、副作用小、痛苦少等优点，能够较大限度地保留生育功能，为胎盘植入治疗提供了新的选择。
目前已有大量的研究显示HIFU的疗效可靠，Jiang等报道了21例胎盘植入的患者在3天HIFU治疗后，联合清官术治疗安全有效。Bai等报道了12例平产后胎盘植入的患者在HIFU治疗后平均36.9天胎盘排出，平均80.2天恢复月经。李娟等比较了HIFU和子宫动脉栓塞术两种方法治疗的病例，发现HIFU组胎盘自然排出率高，术后清官率低，但治疗时间较长，而子宫动脉栓塞组疼痛、发热、胃肠道反应等并发症率较HIFU组高。临床应用中常见的不适主诉包括治疗区皮肤灼烧感和腹痛，一般能够自行缓解。但这些报道的样本量较小，无法作为切实可靠的依据，仍然需要多中心大样本的随机对照实验对HIFU治疗胎盘植入的疗效进行进一步的验证，相信随着科学技术的发展，胎盘植入的治疗手段将逐渐向微创和无创靠拢，在兼顾治疗效果的同时达到损伤的最小化。
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