医疗质量管理制度汇编

　

　 医疗质量管理制度

　XX市人民医院

　前言 医院是医疗服务的主要提供者，医疗质量的好坏直接关系到患者的生命安全和身体健康，而医院的工作十分专业、精细和复杂，所以必须要有同样精准的监督评价体系，才能保证医疗质量和患者安全。

　按《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》的相关要求，结合我院实际，医疗质量与安全管理委员会对我院目前所有医疗质量相关文件进行了整理及完善，并汇编成册，下发给各科室，同时上传至医院评审系统，供所有医务人员查阅。请各科室组织学习，并落实到位。

　规章制度是协调和处理医疗及其它各项工作的依据，在规章制度面前，人人平等，任何人在工作中不得超越和违反。本制度汇编自下发之日起涉及到的工作制度即时生效，相关制度的解释及督查落实由医院医疗质量与安全管理委员会负责。

　这套规章制度，整理编写时间仓促，加之水平有限，难免涉及到的范围和条款不全面，望各科室在执行过程中，本着认真负责、实事求是、有利工作的态度，及时提出意见，上报给医疗质量与安全管理委员会办公室（设在医务科），并由医疗质量与安全管理委员会负责修订或增补，使之日臻完善。

　 XX市人民医院医疗质量与安全管理委员会

　2016年7月20日

　 目

　录 医疗质量管理制度 5 医疗质量管理方案 6 医疗质量管理和持续改进方案 9 医疗安全（不良）事件报告制度 13 医疗事故防范预案 16 医疗风险防范、控制制度及工作流程 18 病历书写制度 24 住院病历环节质量与时限基本要求 25 医疗核心制度 27 一、首诊负责制度 27 二、三级医师查房制度 27 三、疑难病例讨论制度 28 四、会诊制度 28 五、危重患者抢救制度 28 六、手术分级管理制度 29 七、术前讨论制度 30 八、死亡病例讨论制度 31 九、查对制度 31 十、医生交接班制度 32 十一、新技术准入制度 33 十二、病历管理制度 33 十三、分级护理制度 34 十四、临床用血管理制度 35 十五、转院转科制度 35 十六、医患沟通制度 35 医嘱制度与执行流程 37 紧急情况下口头医嘱制度与执行流程 38 模糊医嘱的澄清制度与流程 39 处方制度 39 XX市人民医院执业医师管理制度 40 患者病情评估管理制度  41 抗菌药物使用管理制度 42 江西省XX市人民医院住院病历质量评分标准 45 “危急值”报告制度 48 人员紧急替代制度 53 医师外出会诊管理制度与流程 55 XX市人民医院急诊绿色通道管理制度与流程 56 XX市人民医院急诊分级分区救治管理制度 58 XX市人民医院院前急救和急诊科交接制度 59 XX市人民医院急诊科与手术室、重症医学科、病房转接制度与流程 60 急诊留观患者管理制度 61 急诊科收入院制度 62 急诊科病人入院制度 62 急诊预检分诊制度 63 XX市人民医院留观、入院、出院、转科、转院制度及流程 63 XX市人民医院双向转诊制度 66 门诊多学科联合诊疗制度 67 出院患者随访及复诊预约制度 67 住院时间超过30天患者管理制度 68 患者知情同意告知制度 72 XX市人民医院保护病人隐私制度与措施 72 尊重民族风俗习惯和宗教信仰制度 73 实验性临床医疗管理制度 74 出院患者健康教育制度 75 XX市人民医院关于“患者参与医疗安全”的规定 76 XX市人民医院县外转诊及备案管理制度 76 XX市人民医院中医三级查房制度 77 中医与西医临床科室的会诊、转诊制度 77 麻醉效果评定的规范与流程 78 麻醉科术前讨论制度 79 XX市人民医院麻醉前病情评估制度 80 XX市人民医院麻醉医师资格分级授权管理制度 82 XX市人民医院麻醉医师能力评价与再授权制度及程序 85 围手术期管理制度 87 急诊手术管理制度及工作流程 89 XX市人民医院手术部位标识制度与流程 91 非计划再次手术上报制度与流程 92 手术知情同意制度 95 术后患者管理制度与处理工作流程 96 重大手术报告审批制度 98 手术医师定期能力评价与再授权制度 99 手术安全核查与手术风险评估制度 102 手术报告审批制度 104 手术确认制度与工作流程 104 医疗质量管理制度 1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。

　2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

　2.1 医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、 药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。

　2.2 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程；

　 2.3 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

　2.4 临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。

　2.5 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。

　3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

　3.1 医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理，

　 3.2 质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

　4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：

　4.1 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。

　4.2 对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理

　 5、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

　6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

　7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。

　8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。

　9、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。

　10、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

　医疗质量管理方案 一、医疗质量管理内容 (一)基础医疗质量管理 基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。

　1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。

　2、人力资源管理：按照二级医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。

　3、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。交费缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立投诉意见箱，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。

　(二)环节质量管理：

　医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。

　1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。

　2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。抓好环节中的重点环节和薄弱环节。

　⑴、抓好三级医师查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论、手术审批、转诊转院等制度的贯彻落实。

　⑵、抓好查对工作。

　⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。

　⑷、抓好临床输血管理。确保用血安全。

　⑸、抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。

　⑹、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。

　⑺、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。

　⑻、做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。

　⑼、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。

　⑽、持证上岗，严格执业准入。

　⑾、抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。

　⑿、在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。

　⒀、病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。

　(三)终未医疗质量管理：

　1、单病种管理：

　 ⑴确定临床路径及单病种管理的病种：能反映医院、科室医疗工作重心，各科选常见多发疾病作为临床路径及单病种管理。

　⑵规范诊疗方案。

　⑶制定治愈好转率、死亡率、平均住院日、平均医疗费用。

　⑷分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，并督促整改。

　2、质量指标管理：医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院、科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、 “治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。

　二、医疗质量控制 医疗质量控制是指依据所得信息，使医疗机构工作人员的质量偏差保持允许范围内，分基础质量控制、医疗过程质量控制、医疗终未质量控制方法，由质量管理小组负责医疗质量控制。

　医疗质量改进是指为提高医疗服务质量，提高医疗活动和过程中的效益和效率所采取的各种措施，医疗质量改进中主要是改进分析，制定与落实改进方案、评价改进效果。

　1、医疗质量控制的职责：

　（1）上级医（护）师负责对下级医（护）师医疗质量的督促检查与整改。

　（2）科室主任（护士长）及科室质量管理小组负责对全科医疗护理质量的督促检查与整改。

　（3）医院质控部门（信息科、后勤、设备、）对各科室医疗护理及医疗环境、设备进行质量的督促、检查、控制。由院长、业务副院长负责安排、组织检查。

　2、医疗质量控制目的：及时发现质量问题，督促整改，促进医疗质量提高。

　3、医疗质控的方法：

　（1）、上级医（护）师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，随时对下级医（护）师进行检查和控制。

　（2）、科主任（护士长）和科医疗质量管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作和平常掌握情况，定期不定期对全科的医疗护理质量进行检查。

　（3）、医院质量控制部门通过平常掌握、随机抽查、定期检查相结合对各科进行检查。

　（4）、检查是质量控制手段，通过发现问题、分析、评价、促进整改，达到质量改进，从而提高和确保质量。

　（5）、采取缺陷管理，并予登记。医疗质量控制统计到科室，科室统计到人头。

　（6）、严格管理，科学化的基础上做到人性化管理，以教育纠正、整改为目的，促进质量提高。

　（7）、环节管理为主，平时掌握与随即抽查为主，终未质量管理与定期检查为辅。

　4、不合格医疗服务的处理：

　（1）、医务人员在直接或间接为患者服务时，如违反了相应的规章制度或技术操作规程，未满足患者或院内其他科室及工作人员的需要或期望，引起投诉、医疗纠纷，甚至医疗事故，或被质量控制人员检查发现为不合格医疗服务。

　（2）、不合格医疗服务处理程序：

　①科主任、护士长、科室质控人员、上级医（护）师发现不合格医疗服务，应及时指出当事人的错误，提出批评教育，并予以纠正，防止不合格医疗服务的扩大和造成不良后果。医院质量控制部门检查发现不合格医疗服务或平常了解掌握的不合格医疗服务，应给科室质量控制小组或当事人指出。具有共性的不合格医疗服务通过职工大会、周会、科室晨会，制定新规则、举办培训班等形式纠正、教育，并跟踪检验。

　②对不合格医疗服务予以登记，按《差错事故登记报告处理程序》处理。

　③医院质量控制部门和临床、医技及其它部门应对不合格原因进行分析，查找影响因素，防止再次发生。

　④对不合格医疗服务当事人和科室，按照有关规定处理。

　⑤当医院质量控制部门收到病员投诉，应要求科室责任人立即调查，查找原因，确定纠正、处理办法后3日内交回，对纠正和处理办法的执行情况由质控部门追踪。

　⑥患者提出的医疗纠纷，医务科负责接待，予以登记，对投诉内容责成相关科室调查核实，查找原因，给投诉者解释，并作出调查处理。

　三、医疗质量培训方案 （一）培训目的：

　全体员工牢记质量方针，营造学习气氛，树立全面质量观念，服务意识、规范意识，提高技术水平、服务技巧，满足广大病员的合理需要。

　医疗质量方针是医院正式发布的医疗质量宗旨和方向。

　我院的质量方针“以病人为中心，以安全为重点，以规范服务为手段，以病人满意为目标”。

　实行全面质量管理：即全员参与质量管理，实行全过程质量管理和全方位质量管理。

　（二）培训内容：

　1、全员培训：①医疗卫生管理法律、法规、部门规章；②诊疗护理规范、操作技术规程；③医疗流程管理；④医疗服务质量包括服务基本技能、沟通技巧、医疗纠纷处理；⑤职业道德建设。

　2、三基训练：各级医务人员要认真学习基本知识、基本理论、基本技能、院科组织三基训练，做到严格标准，严格要求，严格掌握。

　由科教科负责组织三基训练工作，科室由主任（护士长）负责，具体安排落实。医院每季度1次，科室每2周1次，准确填写培训记录表，留讲课与训练资料，参加人员签字。除当班人员外，其他人员必须100%参加培训（特殊情况不能参加院、科室培训需经医院同意）。培训与奖惩挂钩，科教科负责督促。

　四、医疗质量目标管理 （一）、门诊、急诊工作 1、门诊日志登记：登记率100%，登记合格率 >95% 2、门诊病历书写：疑难病、急危重病、中毒、车祸伤打架斗殴、工伤门诊病历100%书写，门诊输液留院病历书写100%，书写合格率>95% 3、各种检查单书写合格率>95% 4、处方书写合格率>95% 5、传染病登记与报告3天内报告率98%，漏报率 0%，报告合格率 >95% 6、门、急诊入出院诊断符合率>90% 7、入院病人分科收入准确率>95% 8、无菌技术操作合格率>95% 9、继续医学教育合格率100%，三基训练合格率>95%，补考合格率100% 10、病员满意度>95% 11、急救电话登记率100% 五分钟急救出车率>98% 急救病人登记登记率100%，登记合格率 >95% 急救药品、机械、物品备齐率100% （二）、住院病区、急诊科与麻醉手术室 1、甲级病历率> 90% 2、抢救成功率>80%

　3、三日确诊率>95% 4、入出院诊断准确率>95% 5、手术前后诊断准确率>95% 6、临床与病理诊断准确率>90% 7、治愈好转率>95% 8、处方书写合格率>95% 9、传染病登记与报告三日内报告率98%，报告合格率>95%，漏报率>0% 10、检查单书写合格率>95% 11、分科收治病人与及时转科率90% 12、会诊准时率100% 13、疑难死亡病例讨论率>95% 14、医嘱处方经执业医师检查签字率100% 15、基础护理合格率>90% 16、护理文书书写合格率>95% 17、非昏迷非截瘫病人褥疮发生率0 18、抢救室工作抢救药品、机械（包括手术包、换药包）按规定品种和数量备齐率100%，器械正常运进100%，无过期抢救药品 19、医护人员值班对急重病掌握100% 20、医患沟通沟通率100%，沟通记录率 >98% 21、继续医学教育合格率 > 98%，科室2周一次，院科学习参学率 >90%，三基训练合格率 >98%，补考合格率100% 22、各种损伤性操作与手术、麻醉签字率100% 23、病员满意度> 95%

　 医疗质量管理和持续改进方案 一、指导思想     医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定医疗质量管理和持续改进方案。

　二、组织领导     医院医疗质量与安全管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案，对医院医疗质量管理做出评估，制定改进措施。院长是医疗质量管理的第一责任人。

　　　医务科、护理部、质控科、院感科等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。

　　　科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。各科主任是科室质量管理的第一责任人。

　　　医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程监控”制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。

　　　医院实行医疗质量管理责任追究制。

　三、医疗质量管理内容 （一）强化医疗业务管理，提高医疗服务质量和效率，控制医药费用。

　    1、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊医师负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、医患沟通制度、新技术准入制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

　    2、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

　    3、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为，优先使用基本药物和适宜技术。

　    4、优化服务流程，改善服务环境，加强医患沟通，提高病人满意度。

　    5、进一步细化医务人员医德考评和医师定期考核的标准和措施，认真落实医德考评和医师定期考核制度，规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平。

　    6、规范医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，进一步完善医疗质量持续改进机制。

　    7、加强应急管理，定期开展应急演练。

　 8．加强全员培训，医务人员“三基”必须人人达标。

　    9．加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。　　 （二）加强手术和麻醉医疗安全管理。

　    1、实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范，制定诊疗计划，并定期进行评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

　    2、实行手术资格准入、分级管理制度、重大手术报告审批制度、手术安全核查与风险评估制度。加强围手术期质量管理，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。

　    3、建立麻醉操作主治医师负责制，麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分；加强对麻醉术中和术后患者的监护，实施规范的麻醉复苏全程观察，麻醉意外处理及时。

　（三）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

　    1、建立健全患者识别制度、医嘱查对制度、输血查对制度、手术查对制度、操作查对制度、三查七对制度，并在实际工作中认真执行，准确识别患者；     2、抽血、给药、输血等操作前使用床号和姓名进行患者识别；     3、建立健全手术（介入手术）术前医患沟通制度；手术（介入手术）术前患者确认制度；     4、手术责任者应按照上述制度的要求，与患者（家属）进行主动沟通，准确识别患者；     5、建立健全急诊与病区；急诊与手术室；急诊与ICU 之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录；     6、建立健全手术（麻醉）与病区；手术（麻醉）与ICU 之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录；     7、建立健全产房与病区之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录；     8、建立健全腕带标识制度；     9、腕带标识清楚，包括患者的病区、床号、住院号、性别、年龄、诊断等信息；     10、对于手术，昏迷，神志不清，无自主能力的重症患者使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法；     11、在重症监护病区、手术室、急诊抢救室、新生儿等特殊患者群使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法；     12、患者佩戴腕带标识应准确无误，佩戴部位皮肤完整，无擦伤、手部血运良好。

　（四）严格执行各种诊疗工作常规，严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

　    1、建立健全手术前确认制度与工作流程；     2、建立手术患者及物品交接记录表，登记并记录,手术所需必要的文件资料及物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等），手术室护士与病区护士做好交接；     3、制定术前手术医生在患者手术部位标识的制度与规范；     4、手术医生应在术前对患者手术部位进行体表标识，并与患者共同确认及核对；     5、手术室护士在接病人时与病区护士及患者三方核对，再次确认手术部位体表标识；     6、手术医生，麻醉师、手术室护士、患者在麻醉开始前，应进行四方核对，再次确认手术部位及体表标识。

　（五）着力落实医院感染管理各项措施。

　贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染，开展各科医院感染治理相关活动。

　（六）以贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》为重点，认真做好医疗技术临床应用管理、促进临床合理用药等项工作。

　    1、认真贯彻《医疗技术临床应用管理办法》、实施医疗技术准入制度，促进医疗技术临床合理应用，持续提高医疗质量，保障医疗安全。

　    （1）院长作为医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本院医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作。

　    （2）对已经开展的医疗技术进行全面清理：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。

　    （3）落实手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对手术医师的专业技术能力进行审核、确认，授予相应的手术权限，并实施动态管理。

　    2、认真贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》及《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，积极推进临床合理用药。

　    （1）临床药学室要认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

　    （2）按照《抗菌药物临床应用指导原则》 和《抗菌药物分级管理制度》，严格各级医师使用抗菌药物的权限，切实采取措施推进合理用药工作。

　    （3）以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。

　    （4）认真做好合理用药监测工作，医院要按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。

　    （5）建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。

　（七）加强临床检验的质量控制。

　    1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录。特殊实验室取得审批许可。

　    2、严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程，并能有效保证检测系统的完整性和有效性。

　    3、提供24小时急诊检验服务，临床检验项目及时间满足临床需要。

　    4、对开展的临床检验项目进行室内质量控制和室间质量控制。

　（八）根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，对医院内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。

　 （九）贯彻执行《临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，进一步规范临床用血管理，保证临床用血安全。

　（十）临床路径及单病种质量管理改进。

　    继续开展对全院30项临床路径及4项单病种的质量管理，将临床路径及单病种质量管理改进评价指标进行量化，由科室控制，质控科组织考核。

　（十一）贯彻落实《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》，强化病历书写质量和病历管理，及时进行病历质量评比活动。争取消除丙级病历。

　（十二）优化服务环境和流程，提高服务效率。

　    1、门诊有就诊咨询及其他便民服务。服务环境和设施清洁、温馨，服务标识规范、醒目。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，积极推行复诊病人预约诊疗服务，缩短患者等候时间。

　    2、门急诊与住院、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等服务流程合理、便捷、连贯。

　     3、采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。

　    4、以确保医疗质量与患者安全为前提，合理有效的缩短平均住院日与手术前平均住院日。

　 （十三）继续深入开展“以病人为中心”医疗安全专项活动，落实患者安全目标。

　    严格按照医疗安全管理的相关法律法规的要求，着重抓好医疗安全教育和安全防范，完善制度，明确责任，采取有效措施，确保医疗安全工作的各项措施落到实处，实现病人安全各项目标。

　（十四）广泛开展多层次多形式的宣传教育，强化医务人员和群众的医疗质量和医疗安全意识。

　    1、加强对医务人员医疗质量、安全教育和相关技能培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识；加大各科室主要负责人、质量安全管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理理论水平和实际操作能力。

　    2、开展公众就医知识宣传教育。要组织编写相关科普读物和宣教材料，采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传、培训形式，充分利用领导小组组织编写的相关材料，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗安全意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。

　四、医疗质量管理的措施和方法    （一）医疗技术的管理 　　医院实行新业务、新技术准入制度。开展的医疗技术必须是执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。每年年初各科室将拟开展的技术项目报医教科，由院学术委员会审定批准后方能实施。医务处为每一项目应建立医疗技术档案，以备查。

　　　任何科室和个人不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。

　　　（二）基础医疗质量管理 　　1．医务科、护理部、质控科、药剂科、院感科等职能部门实行定期和不定期医疗质量考核。每月一次基础医疗质量检查，每季度组织一次由医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、病案质量管理委员会、药事管理委员会参加的全面医疗质量检查。

　　　2．科室质量管理小组应制定科室医疗质量持续改进方案，定期对科室医疗质量进行检查，并作好记录和科室内考核。

　　　3．医院对医疗质量中存在的问题进行考核，并进行全院通报。针对个别现象实行反馈制度，而对普遍现象和较严重的问题实行整体督办制度，限期整改。

　五、医疗质量的评价和改进 　　监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径，通过监测与评价，可以及时发现和解决实施持续医疗质量改进过程中存在的问题，对持续医疗质量改进的科学性、合理性和有效性进行验证。

　　　相关职能部门应对医疗质量管理中存在的问题进行分析与评价，医院质量管理委员会每季度召开一次医疗质量管理会议，根据医疗质量中存在的问题，提出具体的改进措施。

　医疗安全（不良）事件报告制度 医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫计委提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，鼓励全院各病区、科室能够及时、主动、方便地报告影响病人安全的不良事件或潜在风险，结合卫计委评审标准要求，特制定本制度。  一、目的 规范医疗安全（不良）事件的主动报告，对不良事件进行全面报告，可增强全院职工风险防范意识，及时发现不良事件和安全隐患，及时并有效避免医疗差错与纠纷，保障病人安全；通过将获取的医疗安全信息、不良事件进行分析，有利于发现存在的不足，提出改进措施，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进；提高对错误的识别能力，不断吸取经验教训，避免此类事件的再次发生。

　二、适用范围 适用于在医院发生的与患者安全相关的不良事件与隐患、缺陷、凡医院内与患者安全相关的部门、科室、人员均适用。医院鼓励医务人员主动、自愿报告不良事件。

　三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分 （一）定义 不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

　（二）等级划分 医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：

　Ⅰ级事件（警告事件）—— 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

　Ⅱ级事件（不良后果事件）—— 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

　 Ⅲ级事件（未造成后果事件）—— 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

　 Ⅳ级事件（隐患事件）—— 由于及时发现错误，但未形成事实。

　四、医疗安全（不良）事件报告的原则 （一） Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发[1987]63号）、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[2002]206号）以及我院相关规定执行。

　（二） Ⅲ、Ⅳ级事件属于自愿报告系统范围，是强制报告系统的补充，具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。

　1、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。

　2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过不良事件报告表、网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。

　3、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

　4、公开性：对医疗安全信息及其结果进行分析，用于医院、部门和科室的质量持续改进，但对报告人和被报告人的个人信息参照保密性原则给予保密。

　五、医疗安全（不良）事件的报告内容 （一）报告事件资料（事件发生时间、地点、受影响的对象、相关人员、事件发生后的不良后果）。

　（二）报告事件类别（如治疗、护理、药物、跌倒、手术、输血、感染、公共意外、治安、其它意外事件等）。

　（三）事件发生后立即采取的处理措施。

　（四）上报相关部门立即处置。

　六、医疗安全（不良）事件的上报 （一）报告形式 不良事件应早发现早报告，当发生不良事件后，当事人或当事科室要积极、主动进行不良事件报告。

　1、书面报告，不良事件须填写《医疗安全（不良）事件报告表》（见附页），记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容报告相关职能部门；其中两类不良事件须填报特定报表：药品不良反应填写《药品不良反应/事件报告表》，医疗器械不良事件填写《可疑医疗器械不良事件报告表》。

　2、紧急电话报告，不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况使用。

　（二）报告部门 报告部门：发现不良事件，相关科室、人员按照不良事件报告原则、不良事件报告类别及报告形式，及时向相关职能部门主动报告进行处置。

　1、医疗相关不良事件：报告医务科 2、护理相关不良事件：报告护理部 3、感染相关不良事件：报告感染管理科 4、门诊相关不良事件：报告门诊部 5、药品相关不良事件：报告药剂科 6、药品不良反应：报告临床药学科 7、器械相关不良事件：报告器械科 　　8、后勤服务相关不良事件：报告总务科 9、水电设备相关不良事件：报告水电设备科 10、治安相关不良事件：报告保卫科 11、投诉相关不良事件：报告投诉办 12、其他不良事件：报相关职能部门 （三）报告程序 1、Ⅰ、Ⅱ级不良事件报告流程 主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级严重不良事件或情况紧急事件时，应在处理事件的同时先电话上报相关职能部门进行处置，同时按医院相关部门对差错、事故报告处理制度的程序进行上报；当事科室需在24小时内填写《医疗安全（不良）事件报告表》并提交。

　2、Ⅲ、Ⅳ级不良事件报告流程 报告人在24—72小时内填报《医疗安全（不良）事件报告表》，并提交相关职能部门。

　 3、如发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时电话向医务科、投诉办或护理部等相关职能部门报告，按医院《医疗纠纷（事故）处理办法》相关规定程序处理。

　七、 职责

　（一）医务人员和相关科室：

　1、识别并主动报告各类医疗（安全）不良事件。

　2、提出初步的改进建议。

　3、相关科室负责落实医疗不良事件的改进措施。

　 （二）各职能部门 1、指派专人负责收集《医疗（安全）不良事件报告表》。

　2、接到报告后立即进行协调和处理，向主管院领导汇报，并调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响。

　3、负责对不良事件进行整理分析，向相关质量管理委员会报告，提出系统改进办法，在一定范围内开展相关教育培训，减少或避免类似事件再次发生。

　（三）质量管理部门：质控科 1、指派专人负责汇总各部门、科室报送的《医疗（安全）不良事件汇总表》。

　2、对全院医疗不良事件进行汇总和分析。

　3、对发生频率较高的或重大的医疗（安全）不良事件组织相关职能部门专题讨论，并提出改进建议，必要时上报医院质量与安全管理委员会加以研究。

　4、负责组织对全院医务人员进行医疗不良事件报告知识的相关培训。

　八、奖罚机制 由各职能部门提出，对主动、及时上报不良事件的人员和科室，将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚或奖励处理；凡发生严重不良事件但隐瞒不报的科室和个人，一经查实，根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政和经济处罚。

　（一）鼓励自愿报告，对主动报告Ⅲ、Ⅳ级不良事件且积极整改者，可免于处罚；对阻止重大安全事故发生的报告者予以200～500元现金奖励。

　（二）对于主动报告Ⅰ、Ⅱ级不良事件者，医院将根据事件处理结果酌情减轻或免于处罚。

　（三）对于隐瞒不报经查实，视情节轻重给予200－2000元的处罚，同时发生严重医疗不良事件未主动报告的科室将取消年终评先评优资格；由此引发纠纷或事故的另按医院《医疗纠纷（事故）处理办法》进行处罚。

　（四）每年由医院质量与安全管理委员会对不良事件报告中的表现突出的个人和集体提出奖励建议，并报请医院批准后给予奖励。

　XX市人民医院

　 2015年10月19日

　医疗事故防范预案 为了更好地促进医院管理、规范医疗行为、全面提高医疗质量和医疗管理水平、预防和减少医疗差错事故的发生，保障医疗安全，促进医院事业健康、稳定发展，我院特制定医疗事故防范预案及处理办法如下：

　一、组织机构 成立“医疗事故防范处理委员会” 主任：朱茄英 副主任：张金彪 周国平 成员：袁文霞 席绍成 陈茶花 程光文 廖红 黄洋华 张秋生 贾中华 黎锋云 谢军华 高飞龙 邓志仕 梁燕红 王丽娟 武志洪 宋备战 单人骥 左勇 李春生 沈斌 邓军萍 徐金铃 林河清 周四清 况雪峰 黄云生 刘晓明 马彬 杨光辉 黄锦林 罗小荣 姚鲜红 胡传盛 幸君华 黄勃 胡建生 刘杜芳 熊良能 余新明 张庆生

　办公室下设在投诉科，由袁文霞兼任办公室主任。

　二、工作职责 1、制定与完善医疗事故防范预案及处理办法，对已发生的医疗事故或重大医疗过失行为，按照预案及时采取措施；

　2、具体负责医疗纠纷、医疗事故的处理，有重特大医疗事故按照规定向上级有关部门报告；

　3、接待患者的投诉，向患者提供医疗争议和医疗事故处理程序等咨询服务，及时调解医疗纠纷；

　4、做好医疗事故技术鉴定准备工作，提交有关医疗事故技术鉴定要求的各种相关材料，协助完成调查取证、陈述及答辩等程序； 5、负责处理应由医院承担的医疗事故经济赔偿事宜；　　 6、对发生医疗事故的科室和违反《条例》规定的责任人提出相应的处罚意见；

　7、加强对全院医务人员有效防范医疗事故的教育，定期或不定期召集各科室主任召开防范医疗事故工作会议，对实际工作中出现的各种医疗事故、医疗差错、事故苗头认真分析原因、总结经验教训，将分析结果及时通报有关科室，指导其改进工作。

　三、医疗事故具体防范措施 1、加强职业道德教育，提高医务人员综合素质，强化医务人员的责任意识和法律意识，树立忠于职守，尽职尽责、全心全意为人民服务的敬业精神。

　2、切实改善医务人员的服务态度，在言语、行为举止上讲究文明礼貌，对待病员一视同仁，树立“一切以病人为中心”的观念。

　3、随着医学模式的转变，医疗中应以病人为中心，注重人性化服务，严格履行告知义务，加强医患沟通，营造正常良好的医疗氛围。

　 4、严禁个别医务人员利用医患纠纷，挑拨离间，激化矛盾。

　5、认真落实各级人员岗位责任制,严格遵守各项医疗卫生管理法律法规及行政法规。

　6、各科室要制定出适合本科室工作性质的医疗事故防范具体措施，并严格按照该措施进行日常工作。

　7、严格执行首诊负责制，对于急、危、重患者，各科必须以患者利益和医疗安全为重，不得以种种借口互相推诿拒收患者。以免造成延误诊断治疗导致医疗纠纷发生。

　8、严格执行三级医师查房制度，对重点病人，上级医师及经治医师必须及时查房和巡视。对于病情危重、复杂、疑难的病例，以及具有潜在医疗纠纷的患者，必须及时报告科主任，加强科间协作，尽快组织会诊，必要时可请院外专家会诊，如条件允许应建议患者转院治疗。

　9、临床科室在新病人接诊、疑难病人诊治、危重病人抢救、手术病人围手术期等重点病人的处理过程中，要坚持对各项诊疗常规、制度、标准的落实。要注重个人技术水平的发挥，要求对每个病例的诊断分析思路清楚、病程记录规范及时、抢救处理措施得当、对各种预后估计充分。应坚持三级医师检诊、把关制度，尤其要把好重点病人诊治过程的环节质量关。

　 10、严格执行《病历书写规范》，规范病历资料管理，严禁任何人对病历进行涂改、粘贴、刮擦、伪造、隐匿和销毁。严禁院内外任何人违规查阅、借阅、复制本院住院病历资料。死亡讨论和学术讨论情况不得对外散布，否则引发不良后果，由散布者承担一切责任。

　 11、医技科室急诊 X线、 CT、B超、心电图等检查必须及时完成；检验科室当日报告需由科主任技术把关，急诊化验必须在接到标本后 30min内出具结果（个别检查项目除外）。各医技科室在做有创检查时，必须配备相应的抢救设施，并保证随时可用；药剂科应保证药品的正常进货渠道及质量，保证抢救药品及时到位。

　12、严格执行新业务、新技术审批制度。科室在实施新业务、新技术前必须进行充分论证后上报医务处，同时做好新业务开展前的准备工作，最后科教科组织相关专家及职能科室进行审核、批准后方可开展。

　 13、建立医疗安全（不良）事件上报制度。无论是个人或科室，一旦发生医疗安全（不良）事件都应上报，要求及时上报。由当事人写出发生安全（不良）事件的全部经过，科室负责人负责组织调查，实事求是写出调查报告，组织科室人员进行讨论、定性和提出处理意见、根据造成差错的环节或可能存在的问题提出防范措施，并上报医务科备案。不允许瞒报、漏报或迟报情况的发生。

　四、发生医疗事故后处理程序

　1、一旦发生医疗差错事故，经治或当班医师应立即通知上级医师和科主任，不得隐瞒。并迅速采取积极补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命。

　2、科主任应立即组织调查，实事求是的写出调查报告并在24小时内上报医务部。报告内容包括：报告单位、报告时间、事故发生的时间、地点、经过、后果（死亡、残废、器官损伤、功能障碍以及其他人身损害后果等）、医患双方当事人的情况、死亡患者是否尸检、尸检结果、科室初步处理意见、根据造成差错的环节今后需加强的防范措施等。再经由主管院长及医务科组织相关人员讨论、定性后，得出最终处理意见，当场向当事科室反馈，并上报医疗事故防范领导小组备案。

　3、医务科根据具体情况，决定是否封存《医疗事故处理条例》中所规定的病历内容。

　4、疑似输液、输血、注射、药物引起的不良后果，需在医院职能部门人员、当事科室人员及患者或患者家属共同在场的情况下，立即对实物进行封存，交由医院保管。

　 5、如患者已经死亡，为明确死因，正确处理善后工作，经治医师应及时征询患方直系亲属是否同意尸检，患方无论同意与否，均应书面签署意见及时交回，并在病历中认真规范记录。如患方拒收、拒签、拒绝答复，应当如实记载，并由在场人员签名作证。

　 6、规定由投诉科负责接待前来投诉的患者及患者家属，指定专人进行沟通解释。任何科室和个人不得擅自表态答复患方要求或同意减免患者医疗费用。

　7、接待投诉工作人员应本着“热情接待、耐心解释、坦诚沟通、谨慎答复、认真负责”的态度，积极应对患方聚众过激行为，并做到“言行有理、有利、有节”，依法维护医院、医务人员的合法权益。为了防止矛盾进一步激化，必要时报告院领导。

　 8、经沟通无效者，一旦进入司法渠道，当事人、当事科室应实事求是完善相关资料，积极配合医院充分进行应诉准备。

　9、经司法鉴定医院存在过失但未具体明确责任人及责任科室的，由主管院长及医务科负责组织委员会相关人员或相关专家，在投诉科主持下进行讨论，要求当场明确责任人及责任科室，并将结果当场反馈给责任科室。

　医疗风险防范、控制制度及工作流程

　一

　总

　则 1

　为提高医疗质量，保障医疗安全，防范医疗纠纷，创建平安医院，构建和谐医患关系，依据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医院投诉管理办法（试行）》、《病历书写基本规范》等法律、法规，结合本院实际，制定本制度。

　2

　 强化以事前防范为主，做到防患于未然。坚持“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”理念，重视患者安全，不断改善服务条件，优化服务流程，转变服务作风，加强业务培训，不断提高医疗服务水平和能力，努力为患者提供优质安全的医疗服务。

　3

　 落实院长负责制，健全医疗质量管理体系，建立规范管理和持续改进的长效机制，建立科学的医疗质量监控体系和评价方法，加强监督管理，保证责任落实到部门和个人，积极做好医疗风险防范与控制工作。

　4

　 医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。医务人员应当树立敬业精神，遵守职业道德，增强责任心，关心、爱护、尊重患者，加强医患沟通，保护患者隐私；努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平，做到因病施治，合理检查，合理用药。

　5

　 医疗安全管理委员会每季进行各项制度检查，进行医疗安全情况分析，总结经验教训，提出整改措施，制定并完善医疗风险防范措施，预防医疗事故的发生，减轻医疗事故的损害。

　6

　 定期召开防范医疗事故及争议工作会议，组织学习相关法律法规和各项规章制度，讨论科室存在的医疗安全隐患，对存在问题提出整改措施并抓好落实。

　7

　 建立健全医务人员违法违规行为公示和责任追究制度、医疗质量监控和评价制度、医患沟通制度。

　8

　加强治安管理，明确治安责任人，逐级落实内部治安保卫安全责任制，完善医院内部安全防范机制，落实人防、技防、特防等安全防范措施。

　二

　医德医风建设 1

　 加强对医务人员的政治思想、医德医风、个人修养和职业道德建设，制订落实行风教育、考核和责任追究制。牢固树立为人民服务的宗旨，改善服务态度，转变服务作风，改进服务流程，方便病人就医，努力为病人提供温馨、细心、爱心、耐心的医疗服务。

　2

　 医务人员应当树立坚定的政治信念、崇高的职业道德、主人翁的责任感和全心全意为人民服务的理念，树立忠于职守、爱岗敬业、乐于奉献、文明行医的卫生行业新风尚；应当恪守医生职业道德，发扬人道主义精神，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。

　3

　 切实改善医务人员的服务态度，在言语举止上讲究文明礼貌，对待病员一视同仁，树立“病人至上，廉洁行医”的观念，坚决抵制收受药品回扣及开单提成、红包等不正之风。

　4

　医务人员应当以整洁大方的仪表、良好的言语态度来面对患者，想方设法为患者提供方便；应当了解患者的心理感受和感情需求，尽量满足患者的需求，取得患者及家属的配合和理解；应当主动加强与病人的交流，耐心向病人交待和解释病情，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。

　三

　医疗质量监督管理 1

　 建立由院长为主任的医疗质量管理委员会，全面负责本院医疗质量管理。定期召开医疗质量和医疗安全会议，组织医疗质量评估，分析医疗分析问题，提出整改措施和责任追究建议，建立完善相关医疗质量和安全制度，并督促相关职能部门抓好落实。

　2

　 设置医疗服务质量监控部门，配备专职人员，具体负责监督本单位医疗服务工作，检查医务人员执业情况，调查和处理医疗纠纷。

　3

　 建立相关专业的质量监控小组，负责各专业技术质量监督和管理，制定和完善相关 操作规范，定期组织业务培训学习和检查评比活动。

　4

　 建立由科主任和护士长为组长的医疗质量和医疗安全监督小组，负责本科室的医疗质量和医疗安全管理工作。定期组织医疗质量和医疗安全检查，查找存在问题，提出整改意见，落实整改措施。

　四

　医疗风险防范、控制 1

　 告知与沟通 1.1

　在医疗活动中，医务人员应当及时将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者。告知要力求全面准确，避免因告知不足而导致医疗纠纷，但应当避免对患者产生不利后果。

　1.2

　告知有口头告知、书面告知和见证告知三种方式。口头告知适用于医院诊疗程序等一般性情况的告知；书面告知适用于有告知义务的医疗管理、患者病情、诊治措施及风险告知，书面告知必须要有患方签字；见证告知适用于医院有告知义务但患方拒绝在书面告知文书上签字或无患方家属而本人也无法签字的告知，告知时必须要有第三者在场，并签字证明。

　1.3

　按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属，由其他关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医院负责人或者被授权的负责人（医务科负责人）签字。

　1.4

　因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况者，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者亲属签署知情选择书，并及时记录。患者无近亲属或者近亲属无法签署知情选择书，由患者的法定代理人或者关系人签署知情选择书。

　1.5

　医务人员在各个诊治环节中应当积极与患方进行沟通，并解答其咨询，解答应当热情友善、耐心细致、通俗易懂、表达准确，重要的沟通应当记录在病历中，并请其签名。

　1.6

　手术及有创诊疗措施（包括各种组织器官穿刺活检、内窥镜和血管内的诊治等），医务人员应当将疾病的诊断、手术及麻醉方式和可能出现的风险充分告知患方，并请其签字。

　1.7

　手术过程中，需要改变手术方案、麻醉方式或切除患者组织器官等，医务人员必须征求患者（方）同意并签字后才能进行，但情况危及患者生命安全时，在告知同时，可采取抢救性措施。

　1.8

　手术告知原则上由主刀医师负责，特殊情况可以委派有相应资质的助手告知，但告知内容应当经主刀医师审核同意。重大、疑难、多科合作、新开展手术必须由主刀医师亲自告知。

　1.9

　科室对非手术诊治（包括药物治疗及各种物理治疗、自费药品和治疗方法使用等）的医疗措施及风险要实行告知制度，取得患方同意并签字后，方可采取诊治措施。但情况危及患者生命安全时，在告知同时，可采取抢救性诊治措施。

　1.10 科室必须对危重、大型、疑难、复杂、高风险、毁损性、新开展的手术或操作进行术前讨论，然后由主刀医师进行第一次术前谈话，填写《新技术、新项目、重大疑难手术审批表》上报医务科，医务科备案并提交业务副院长或院长批准，并由医务科组织人员进行第二次术前行政谈话后实施。

　2

　首诊负责和值班交接班 2.1

　第一次接诊医师或科室为首诊医师和科室，首诊医师和科室对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

　2.2

　急危重患者需检查、会诊、住院或转院，首诊医师应负责安排检查、会诊、联系科室和转诊医院，并联系护送人员。

　2.3

　救治急危重患者时，首诊医师有组织相关人员会诊、收治科室等决定权，任何科室和个人应当配合，不得以任何理由推诿或拒绝。

　2.4

　下班前，首诊医师应将患者移交接班医师，把患者病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

　2.5

　病区实行24小时值班制，值班医护人员应当按时交接班；急危重病患者，必须做好床前交接班，病情和医疗措施交接应当详细，交接后应当签字并注明具体时间。

　2.6

　值班医护人员负责病区患者突发情况的临时性医疗工作，并作好急危重患者病情观察及医疗措施的记录。在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示上级医师，或报告医院总值班或医务科。

　2.7

　值班医护人员不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。

　2.8

　值班医护人员在病区早交班时，应当将急危重和新入院患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师交待清楚患者病情和待处理的问题。

　3

　三级查房 3.1

　实行主任（副主任）医师、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

　3.2

　主任（副主任）医师或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任（副主任）医师查房每周至少1次；主治医师查房每日至少1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

　3.3

　对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任（副主任）医师临时会诊处置。

　3.4

　对新入院患者，住院医师应立即查看患者，并在8小时内完成首次病程记录，主治医师应在48小时内查看患者，并提出处理意见，主任（副主任）医师应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

　4

　病例讨论和会诊 4.1

　凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

　4.2

　会诊讨论由科主任或主任（副主任）医师主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。

　4.3

　对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。

　4.4

　术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加，讨论情况记入病历。

　4.5

　对于疑难、复杂、重大手术或病情复杂须相关科室配合的，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊。

　4.6

　死亡病例讨论，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（发生医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论。死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务科派人参加。

　4.7

　急诊会诊，可以电话或书面形式通知科主任或相关科室，在接到会诊通知后，应在10分钟内赶到。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

　4.8

　科间会诊，应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。

　4.9

　全院会诊，病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应当参加并作总结归纳。主管医师应当将会诊意见摘要记入病程记录。

　4.10 院外会诊，邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，应按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》有关规定执行。

　5

　危重病人抢救和报告 5.1

　制定《危重病人管理制度》，加强重点病人的管理。加强临床科室危重病人报告制度，及时向病人家属发放病危通知书，涉及多科室协作的危急重病人抢救，由医务科负责组织指挥，各科室及其医务人员必须服从安排。

　5.2

　抢救危重病人时，医务人员及科室主任在积极抢救的同时及时报告医务科或总值班。发现医疗事故或过失行为时，医务人员和科室主任应立即积极采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。同时应及时向医务科报告，医务科人员接到报告后立即进行调查、核实，将情况及时向分管院长报告，并向患者通报、解释。

　6

　认真执行医疗质量核心制度：《首诊负责制度》；《三级医师查房制度》；《病历书写规范与管理制度》；《疑难病例讨论制度》；《死亡病例讨论制度》；《术前讨论制度》；《医生值班交接班制度》；《查对制度》；《会诊制度》等医疗质量核心制度，规范医疗执业行为。

　7

　建立医疗技术分级管理制度和保障医疗技术临床应用质量、安全的规章制度，对医疗技术定期进行安全性、有效性和合理应用情况的评估，并提出持续改进措施。

　7.1

　医疗技术临床应用实行分类、分级管理。

　7.2

　建立手术及有创操作分类管理及审批制度。

　7.3

　对手术和高风险有创操作实行医疗技术准入制度，不得开展未经审核批准的医疗技术。

　7.4

　对手术和高风险有创操作人员资质实行准入制度，不经批准的人员不允许从事高风险的医疗技术工作； 7.5

　严格执行新技术新业务准入制度，坚决杜绝不经批准的新技术新业务在临床中使用； 8

　认真执行手术安全核查、手术风险评估，为手术患者制定适宜的手术方案。

　9

　护理部门要按护理工作制度实施科学的护理管理，按岗位质量控制要求进行有针对性的检查，提高护理质量，确保护理安全。

　10

　严格掌握药品的适应症，做到合理检查，合理用药，合理治疗。

　11

　认真落实“设备维修保管制度”和“医疗设备仪器的安全使用措施”，发现问题及时研究处理并向上级报告，保证设备仪器的功能完好，保障医疗安全。

　12

　建立24小时电工值班制度，保证二路供电。经常检修备用电源设备，若遇停电，必须在5分钟内启动备用电源。

　五

　医疗文书书写与管理 1

　医务人员应当严格按照《病历书写基本规范》如实书写病历并妥善保管，病历记录做到对病情及医疗处理过程准确真实描述，字迹清楚，不随意更改。有需要补充的内容也要注明原由。严禁伪造、销毁病历；临床科室要完善运行病历管理措施，严格交接班制度，防止失窃被盗。

　2

　病案室应当加强档案管理，依法为患方提供复印或者复制服务，建立完善复印复制登记制度，并在复印或者复制过的原始病历资料上加盖已复印标记；复印病历时，对患方提出的异议和意见，应当及时报告和反馈。

　3

　实习及试用期医务人员书写的病历，应当经过医院有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。经医院考核认定胜任本专业工作的进修医务人员可以单独书写病历。

　4

　病历确需修改的，应当在保持原有部分字迹清晰的情况下修改（错字应当用双线划去）并签名、写明更正日期，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。严禁医务人员在有复印标记的原始病历中修改各种记录。

　5

　因抢救病人未能及时书写病历，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。

　6

　处方书写和保管应严格执行《处方管理办法》要求进行。

　7 医务人员应当按照有关规定，认真书写其他相关医疗文书，出具执业范围内的相关医学证明文件。开具相应辅助检查申请单前，必须对患者进行物理检查，正确完整填写各类辅助检查申请单，字迹清楚，检查目的、部位明确。

　六

　培训与考核 1

　医院制订相应的政策，鼓励医务人员自觉学习专业知识，精通业务，努力提高医疗质量和技术水平，尤其要加强重点科室医务人员业务能力建设。

　2

　落实卫生部《医师定期考核管理办法》，建立医师定期考核制度。每年组织2次全院性法律、法规、部门规章、医疗纠纷预防与处置等相关内容的培训，科室建立相应的学习制度，要求每月组织1次以上学习。学习和考核情况与科室和个人年度考核挂钩。新进院的医务人员必须参加医疗纠纷预防与处置基础知识的培训，考核合格后才能上岗。

　3

　定期组织全院性医疗业务和技术培训，不定期组织检查、考试和竞赛活动；各专业质控小组每季度要组织相关专业人员进行专业业务、技术操作规范等方面培训，分析本专业医疗安全形势，完善制度措施和操作规范，不断提高医疗质量，确保医疗安全；科室要每周组织医务人员业务培训，医务人员要加强在职学习，积极参加继续医学教育，牢固掌握“三基三严”基本理论和操作技术，不断更新知识，掌握新技术，更好地为病人服务。

　医疗风险防范、控制工作流程

　科室医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告 患者投诉、问卷调查、群众来信来访反映

　 医务科信息整理、分析、评估

　医疗质量、安全管理委员会每季度召开会议 进行医疗风险分析、评估，提出持续改进措施和责任追究意见

　 医务科督促科室落实 医务科督促科室落实

　全院各科室风险防范和控制 反馈到相关科室进行整改

　医院管理层原因 科室每月召开医疗安全会议 提出医疗质量持续改进措施 科室每月召开医疗安全会议 提出医疗质量持续改进措施

　 医院发展规划、资源配置、人才培养、学科建设、科研、规章制度建设、医院文化建设、循证医学理念、人员培训进修学习、人员选配、科室间资源优势互补协作、设备更置、后勤保障

　决策建议

　反馈至院领导班子

　 决策执行

　 病历书写制度 1. 医师应严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

　2. 病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

　3. 门诊病历书写的基本要求：

　3.1 要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

　3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

　3.3 每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

　3.4 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

　3.5 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

　3.6 门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

　3.7 门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

　4. 住院病历书写的基本要求：

　4.1 住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由经治医师书写签字。

　4.2 书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。

　4.3 住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。

　4.4 若病房设有实习医师，可由实习医师可书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。

　4.5 再次入院者应写再次入院病历。

　4.6 病员入院后，必须于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

　4.7 病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录要及时记载，一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

　4.8 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字，经管医师应及时将会诊意见及执行情况记入病程记录。

　4.9 手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

　4.10 凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。住院满30天患者经治医师应书写住院满30天患者查房记录

　 4.11 凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

　4.12 各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

　4.13 出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。

　4.14 死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。

　5.中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

　 住院病历环节质量与时限基本要求 根据卫生部《病历书写基本规范（试行）》规定，基本要求是 1.病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。

　2.入院记录：

　2.1 要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录，。

　2.2 一般项目填写齐全。

　2.3 主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。

　2.4 现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。

　2.5 既往史、个人史、月经生育史、 家族史齐全。

　2.6 体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。

　2.7 有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。

　3.病程记录：

　3.1 首次病程记录应当在患者入院八小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。

　3.2 日常病程记录要求：

　3.3 对病危患者每天至少记录一次病程记录。

　3.4 对病重患者至少二天记录一次病程记录。

　3.5 对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。

　3.6 病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。

　3.7 要记录更改重要医嘱的原因。

　3.8 辅助检查结果异常的处理措施。

　3.9 要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。

　3.10 要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。

　3.11 会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成 4.上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院48 小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。

　5.上级医师日常查房记录要求：

　5.1 病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。

　5.2 对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。

　6.手术科室相关记录（含介入诊疗）

　 6.1 术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录

　 6.2 术前一天病程记录/术前小结

　 6.3 中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成

　 6.4 手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后二十四小时内完成

　 6.5 术后首次病程记录要及时完成；

　 6.6 术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。

　7.辅助检查：

　7.1 住院48 小时以上要有血尿常规化验结果。

　7.2 输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。

　7.3 对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48 小时有分析记录

　 7.4 对属医院规定的检验"危急值报告”结果，收到后有分析记录 8.医嘱单的基本要求：

　8.1 字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。

　8.2 打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。

　8.3 医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。

　8.4 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

　9.知情同意书：

　9.1 手术同意书应手术医嘱下达之日完成双方签署；内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。

　9.2 特殊检查、特殊治疗同意书应医嘱下达之日完成双方签署；内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

　10.出院记录：

　10.1 内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。

　10.2 与交出院患者联要内容一致。

　10.3 住院病历必须在患者出院（或死亡）后二十四小时内完成所有项目的填写，包括患者主管医师（主治医师）对病案首页的签字。

　11.讨论记录

　 11.1 疑难病例讨论会：对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

　11.2 死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

　12.住院病历的其它记录应在规定的时间内完

　 12.1 住院医师变更交接，应在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应由接班医师于接班后二十四小时内完成；

　 12.2 转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内完成；

　 12.3 抢救记录应在抢救结束后六小时内完成；

　 12.4 患者入院不足二十四小时出院的，应于患者出院后二十四小时内完成入出院记录；

　 12.5 患者入院不足二十四小时死亡的，应于患者死亡后二十四小时内完成死亡记录。

　医疗核心制度 一、首诊负责制度

　 一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

　二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

　三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

　四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

　五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

　二、三级医师查房制度

　 一、建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师、科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

　二、主任医师（副主任医师、科主任）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师、科主任）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

　三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）临时检查患者。

　四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内再次查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师、科主任）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

　五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。

　六、查房内容：

　1、住院医师查房，要求对所管患者进行系统查房。要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

　2、主治医师查房，要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。

　3、主任医师（副主任医师、科主任）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。

　三、疑难病例讨论制度

　 一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

　二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

　三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

　四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

　四、会诊制度

　 一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

　二、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

　三、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

　四、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在48小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。

　五、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务部，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。

　应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行≥2次，由医务部主持，参加人员为医院医疗质量与安全管理委员会成员和相关科室人员。

　 六、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。

　五、危重患者抢救制度

　 一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

　二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。

　三、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。

　四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

　五、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

　六、手术分级管理制度 　

　为了确保手术及有创操作的安全和质量，加强我院各级医师的手术及有创操作的管理，根据国务院《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》，参照有关资料，经院质量管理委员会、院办公会研究制定本制度。

　一、手术及有创操作分级

　 手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗(以下统称手术)。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：

　(一)一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

　指普通常见的1—2人可完成的小手术，如：小面积清创缝合、单纯性修补术、体表良性肿瘤切除术、人流术、刮宫术、阑尾摘除术等。

　(二)二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

　指需3—4人共同完成的中等手术，如：胃大部分切除术、胆囊切除术、肺叶切除术、前列腺切除术、剖宫产术、子宫切除术等。

　(三)三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

　 指疑难、重症手术和需6—7人以上人员共同完成的大手术。各种门脉高压症的分流术、肝叶切除术、恶性肿瘤根治术、各种颅类肿瘤切除术、巨大肿瘤切除术等属此类。

　(四)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

　二、手术医师分级

　依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

　(一)住院医师

　 1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

　2、高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。

　(二)主治医师 1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内者。

　2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上者。

　(三)副主任医师：

　1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内者。

　2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。

　(四)主任医师：受聘主任医师岗位工作者。

　三、各级医师手术权限 (一)低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。

　(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

　(三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

　(四)高年资主治医师：可主持三级手术。

　(五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

　(六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

　(七)主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

　四、手术审批权限 手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。

　(一)常规手术

　 ①一级手术：主治医师以上医师审批，手术通知单报科主任签字。

　②二类手术：科主任审批，急诊二级手术的审批由二线医师负审批时，主治医师、二线班医师应认真检查病人，审核诊断是否明确，术前相关准备是否完成，并对手术方式、麻醉方式、参术人员及分工安排作出决定。凡进入手术室的择期手术及正常上班期问的急诊手术需由科主任在手术通知单上签字，以便统一安排，非正常上班期间急诊手术由主治医师以上医师负责安排，特殊情况应向科主任报告。

　②三类手术由科主任审批，科主任应会同主任医师(副主任医师)或主治医师对病情进行核查，组织术前讨论，决定手术方案等项，必要时报院长或业务副院长。

　③四类手术、危险性大手术、诊断未确定且病情危重又必须行探查手术时，科主任应报告医务科，由业务院长批准。医院以前从未开展的手术，要报经卫生行政部门批准，经院办会研究通过后方能进行，术前报医务科备案。

　④手术通知单和麻醉科审核：凡进入手术室的择期手术及正常上班期间的急诊手术需由科主任在手术通知单上签字，以便统一安排，非正常上班期间急诊手术由主治医师以上医师负责安排，特殊情况应向科主任报告。择期手术应在手术前一天上午1 2时前科主任开具手术通知单送到麻醉科，麻醉科执行术前查房并做好病历记录。

　手术室应对手术决定者权限及参术人员资格进行审核，不符合规定者有权不安排手术，并向医务科报告。对麻醉方式经检查病人后如有不同意见，应与手术医师协商讨论或提出暂缓手术意见，以确保手术质量与安全。

　(二)高度风险手术 高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科科长决定审批或提交业务副院长或必要时报院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。

　(三)急诊手术

　 预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报科主任审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。

　(四)新技术、新项目、科研手术

　1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，在科主任填写《手术审批单》，签署同意意见后报医务科，由医务科备案并提交业务副院长或院长审批。

　 2、高风险的新技术、新项目、科研手术应提交院技术委员会审议通过后实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报卫生行政主管部门。

　七、术前讨论制度

　 一、对二级以上择期手术，特别是重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。

　二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。

　三、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。

　四、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

　 八、死亡病例讨论制度

　 一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。

　二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务科派人参加。

　三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。

　四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。

　 九、查对制度

　 一、临床科室

　 1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

　2、执行医嘱时要进行"三查七对"：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

　3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

　4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

　5、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度--六、查对制度）确保输血安全。

　 　 二、手术室

　 1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。

　2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。

　3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。

　4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。

　三、药房

　 1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

　2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

　四、血库

　 1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要"双查双签"，一人工作时要重做一次。

　2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。

　五、检验科

　 1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。

　2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

　3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

　4、检验后，查对目的、结果。

　5、发报告时，查对科别、病房。

　六、病理科

　 1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

　2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

　3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

　4、发报告时，查对单位。

　七、放射科

　 1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

　2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

　3、发报告时，查对科别、病房。

　八、理疗科及针灸室

　 1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

　2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

　3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

　4、针刺治疗前、后，检查针的数量和质量和有无断针。

　九、（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）

　 1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。

　2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

　3、发报告时查对科别、病房。

　其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。

　十、医生交接班制度

　 1、科室病区值班需有一和二线值班人员。一线值班人员为取得执业医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，本院见习期医师、进修医师、实习医师参加值班时应在本院有执业资格医师指导下进行医疗工作，不得单独值班。

　2、科室病区均实行２４小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。

　3、 对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

　4、 值班医师负责科室病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务科。

　5、 一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位， 遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开科室病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。二线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。

　6、 值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。

　7、 每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

　十一、新技术准入制度

　 一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。

　二、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报科教科。

　三、科教科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。

　四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。

　五、新业务、新技术实施过程中由科教科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。

　六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向科教科提交总结报告，科教科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。

　七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。

　十二、病历管理制度

　 一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。

　三级病历质量监控体系：

　1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

　2、二级质控部门为质控科，负责对门诊病历、运行病历、存档病案每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

　3、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每月进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对兵力内涵质量的审查。

　 二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》（卫医发[2002]190号）、《医疗机构病历管理规定》（卫医发[2002]193号）及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求， 注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

　三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

　1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。

　2、平诊患者入院后，经治医师应及时查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

　3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有1-2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。

　4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

　5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

　 6、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

　 7、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。

　 8、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

　十三、分级护理制度

　 1．特别护理

　 1.1、适应对象

　 病情危重，需随时观察，以便进行抢救的病人，如严重创伤、各种复杂疑难的大手术后，器官移植、大面积烧伤和“五衰”等。

　1.2、护理内容

　 1.2.1、设立专人24小时护理，严密观察病情及生命体征。

　1.2.2、制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写特别护理录单。

　1.2.3、备齐急救药品和器材，以便随时急用。

　1.2.4、认真细致做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。

　2．一级护理

　 2.1、适应对象

　 病情危重需绝对卧床休息的病人，如各种大手术后、休克、瘫痪、昏迷、发热、出血、肝肾功能衰竭和早产婴儿等。

　2.2、护理内容

　 2.2.1、每15～30分钟巡视病人一次，观察病情及生命体征。

　2.2.2、制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写特别护理记录单。

　2.2.3、按需准备抢救药品和器材。

　2.2.4、认真细致做好各项基础护理，严防并发症，满足病人身心两方面的需要。

　3．二级护理 　　2.1、适应对象

　　　病情较重，生活不能自理的病人，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。

　3.2、护理内容

　 3.2.1、每l一2小时巡视病人一次，观察病情。

　3.2.2、按护理常规护理。

　3.2.3、生活上给予必要的协助，了解病人病情动态及心态，满足其身心两方面的需要。

　4．三级护理

　 4.1、适应对象

　 轻症病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段等。

　　　4.2、护理内容 　　4.2.1、每日两次巡视病人，观察病情。

　4.2.2、按护理常规护理。

　4.2.3、给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，了解病人的病情动态及心态，满足其心两方面的需要。

　十四、临床用血管理制度 一、临床用血审核制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血。

　二、血库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血液，不得使用无血站(库)名称和许可证标记的血液。

　 三、各科室用血，必须根据输血原则，严防滥用血源。

　四、预约血办法：患者需输血时，应由临床主管医师逐项认真填写输血单，值班护士按医嘱行“三对”后，给病人采交叉血，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号、于输血前一天送血库(急症例外)。

　五、血库工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量，不得有误。

　六、血库工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下备血。

　七、凡血库所备各型血液，应有明显的标志，分格保存在4摄氏度冰箱内，并随时观察冰箱内温度变化。

　八、血库工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验，必要时复查血型，并观察全血，应无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误，方可发出。

　九、取血护士在取血时，应认真核对本科受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和供血者姓名、采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后方可将血液拿出血库。

　十、如果输血出现反应，应由临床主管医师向血库说明情况，并与血站一并查明原因。

　十一、血库工作人员必须保证入库、出库血量，库存血量账目清楚，认真保管，非经院领导批准，不得私自销毁，并建立销毁登记本。

　十五、转院转科制度 1.医院因限于技术和设备条件，对不能诊治须转院的患者，由接诊或管床医师出具转诊单，由科主任签字同意后可予以办理。

　2.患者转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定后危险过后，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转入时，应将病历摘要随病员转去。

　3.患者转科须转入科会诊同意。转科前，有经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录。

　4.转院转科记录、具体要求、转科内容应包括：

　4.1.一般项目，转科日期、姓名、年龄、入院日期和诊断。

　4.2.本科诊疗简要情况。

　4.3.转科理由：包括新情况的发生和发展，会诊意见，转出理由以及提请转入科注意的事项等。

　4.4.转科诊断及医师签名。

　十六、医患沟通制度 一.医患沟通的时间 1.院前沟通：门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往史、现病史、体检、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊病志上。

　2.入院时沟通：病房接诊医师在接收患者入院时，应根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在入院后2小时内即与患者或家属进行疾病沟通。

　3.入院后沟通：医护人员在患者入院2天内必须与患者进行沟通。医护人员应向患者或家属介绍疾病诊断、治疗措施以及下一步治疗方案等。

　4.住院期间沟通：内容包括患者病情变化时的随时沟通；有创检查及有风险处置前的沟通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品及医保目录外的诊疗项目或药品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗或急危重症患者及时沟通等。

　5.出院时沟通：患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医瞩及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。

　二.医患沟通的内容 1.诊疗方案的沟通：（1）既往史、现病史；（2）体格检查；（3）辅助检查；（4）初步诊断、确定诊断；（5）诊断依据；（6）鉴别诊断；（7）拟行治疗方案，可提供2种以上治疗方案，并说明利弊以供选择；（8）初期预后判断等。

　2.诊疗过程的沟通：医护人员应向患者或家属介绍疾病诊断情况、主要治疗措施、检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、医疗药费情况等，并听取患者或家属的意见，回答问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。

　3.机体状态综合评估：根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严重程度以及是否患多种疾病等情况，对患者机体状态进行综合评估，推断疾病转归及预后。

　三.沟通方式及地点 患者住院期间，责任医师和分管护士必须对患者的诊断、治疗、检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、医疗费用等情况进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。

　1.床旁沟通：首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流，并将沟通情况记录在首次病程录上。护士在患者入院2小时内，向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并记在护理记录上。

　2.分级沟通：沟通时根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差，由不同级别的医护人员沟通。如已经发生或发生纠纷的苗头，要重点沟通。

　对于普通疾病患者，应由住院医师在查房时与患者或家属进行沟通； 对于疑难、危重患者，由科主任、主治医师、住院医师和护士共同与家属进行沟通； 对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由科主任提出，院长会诊，由科主任共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，在沟通记录中请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情报告医务科及投诉科，组织有关人员与患者或家属进行沟通。

　3.集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、住院医师、护士等共同召集患者及家属，集中进行沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等，回答患者及家属的提问。

　4.出院访视沟通：对已出院的患者，医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通。了解病人出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况的康复指导，延伸关怀服务。

　四.医患沟通的方法 1.沟通方法：预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头的病人，应立即将其作为重点沟通对象。在交班时将可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数。

　变换沟通者：如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。

　书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊治疗患者，患者或家属不配合或不理解医疗行为的、或一些特殊的患者，应采用书面形式进行沟通。

　集体沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。

　协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医护之间要统一认识后由上级医师对家属进行解释，避免使患者和家属产生不信任和疑虑的心理。

　实物对照讲解沟通：利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解，增加患者或家属感官认识。

　2.沟通技巧：

　一个技巧：多听患者或家属说几句、宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确解释。

　二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。

　三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。

　四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。

　 医嘱制度与执行流程 一、医嘱制度 1、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。

　2、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

　3、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。在紧急抢救或手术中下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

　4、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。

　5、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱。

　6、 凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

　7、 无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

　 二、执行医嘱流程 ：

　（1）医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。

　（2）查对医嘱无质疑后确认医嘱。

　（3）医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行，做到先急后缓。

　（4）医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。

　（5）医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。

　紧急情况下口头医嘱制度与执行流程 1、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行。

　2、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行。

　3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。

　4、抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱，执行时间以抢救当时时间为准。保留用过的空安瓿，抢救结束后经两人核实后方可弃去。

　5、在接获非书面患者“危急值”或其它重要检验结果时，接听护士需对结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。

　6、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理。

　口头医嘱下达、执行流程 紧急抢救

　 下达口头医嘱 准备好药品 记录在抢救记录单中 抢救结束医生按照抢救用药时间补录医嘱并在护士抢救记录单（药嘱）后签字 医生确认无误 护士执行医嘱 护士大声复述医嘱

　医生 护士

　模糊医嘱的澄清制度与流程 1.模糊医嘱的定义：模糊医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误、医嘱内容违反治疗常规、药物使用原则、医嘱内容与平常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问的医嘱。

　2.模糊医嘱的处置规范：

　⑴ 护士对可疑医嘱或不明确之处，应及时向开立医嘱医师提出，必须查清明确后方可执行，必要时请示报告值班医师（二线）、上级医师、科主任，不得盲目执行。因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。

　⑵ 医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。

　3.模糊医嘱的澄清流程：

　发现模糊医嘱（护士）--→开医嘱医生--→上级医生（必要时报告科主任）--→核实后重新下达医嘱--→护士执行

　处方制度 1. 医院及医师、药师都应严格执行《处方管理办法》，促进合理用药，保障医疗安全。

　2. 执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。

　3. 药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。

　4. 有关“麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品”处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

　5. 医师应根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过7 日用量（《处方管理办法》第十九条），对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。

　6. 处方内容

　 （1）前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。

　（2）正文：以Rp 或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。

　（3）后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配， 核对、发药药师签名或者加盖专用签章。

　（4）急诊处方应在右上角加盖“急”字图印。

　7. 处方一般用蓝黑钢笔或黑色炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖“急”字图章。

　8. 医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。《处方管理办法》第十四条。

　9. 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。

　10. 一般处方保存一年，毒、麻处方到期登记后由院长或副院长批准销毁。

　11. 对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。

　12. 药剂师（药剂士）对每一张处方均应审核，定期对处方进行用药分析，并将意见及时向全体医师通报；有责任向医师提供科学用药，合理用药的信息，并给予用药指导。

　13. 本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。

　 XX市人民医院执业医师管理制度

　 1．本办法系指取得《中华人民共和国医师执业证书》，并经过注册的本院医师。

　2．医师应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，发扬人道主义精神，履行防病治病、救死扶伤，保护人民健康的神圣职责。

　3．中专以上学历，在执业医师指导下，在本院试用期满1年，参加医师资格考试合格取得医师资格证书后由本院集体办理执业注册手续。

　4．外院具有执业资格的医师调入本院工作，必须由医院予以办理变更注册手续，方能上岗。

　5．外聘专家来院会诊或手术，需复印并保存有关医师资格证书、执业证书等资料。

　6．本院医师按照注册的执业类别，执业范围从事相应的医疗活动。

　7．医师在医疗活动中签署有关医学证明文件，必须亲自诊查，并按规定及时填写医学文书。不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。

　医师不得出具与自己执业范围无关或者执业类别不相符的医学证明文件。

　8．对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。

　9．医师应当使用经国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械。

　除正当诊断治疗外，医师不得使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品。

　10．医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。

　医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得病人本人或者其家属同意。

　11．医师不得利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益。

　12．遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，医师应当服从医院的调遣。

　13．医师发生医疗事故或者发现传染病疫情时，应当按照有关规定日间向医务科报告，夜间向总值班报告。

　医师发现患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡时，应当按照有关规定向有关部门报告。

　14．医师在执业活动中，违反《执业医师法》，有下列行为之一的，上报卫生局依法暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

　(1)违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的； (2)由于不负责任延误危急患者的抢救和诊治，造成严重后果的； (3)造成医疗责任事故的； (4)未经亲自诊查、调查、签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡、等证明文件的； (5)隐匿、伪造或者擅自销毁医疗文书及有关资料的； (6)使用未经批准使用的药品、消毒药品和医疗器械的； (7)不按照规定使用麻醉药品、消毒药剂和医疗器械的； (8)未经患者或者其家属同意，对患者进行实验性临床医疗的； (9)泄露患者隐私，造成严重后果的； (10)利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益的； (11)发生自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故以及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，不服从医院调遣的； (12)发生医疗事故或者发现传染病疫情，患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡，不按照规定报告的。

　 患者病情评估管理制度  　　为加强对患者的病情评估工作，提高诊疗水平，保障医疗质量和患者安全，依据《二级综合医院评审标准》(2012年版）等有关文件精神要求，特制定本制度，自发布之日起开始执行。

　　　一、目的：

　　　保障患者从入院及出院全程诊疗中，能够得到医务人员客观科学的病情评估，医务人员能够依据评估结果做出及时科学的诊疗和护理计划。

　　　二、评估的范围：

　　　患者病情评估的范围是所有门诊、住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、非计划再次手术患者。

　　　三、评估重点环节：

　（一）门诊患者：综合评估门诊患者病情，准确掌握收住院标准，严禁将需要住院治疗的患者安排在门诊观察。若医生判定患者需要住院治疗患者提出拒绝，必须履行知情告知可能面临的风险，应在门诊病历中记录，并由患者或家属签字。

　（二）对新入院患者进行首次病情评估，住院医师应对患者全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出安全、合理、有效、经济的治疗方案并告知患者或者其委托人。

　（三）首次上级医师查房应对患者进行病情评估，并对住院医师的病情评估、诊疗方案的适宜性进行核准。

　（四）手术患者手术、麻醉前的病情评估。

　（五）住院患者病情发生变化时、实施危重症抢救后。

　（六）对应用新的诊疗技术的诊疗效果。

　（七）住院时间≥30天的患者病情评估。对患者长期住院的原因进行评估。

　（八）非计划再次手术患者。对患者再次手术的原因进行评估。

　（九）出院前病情评估。对患者现状、治疗效果、出院后注意事项等进行评估。

　　　四、评估人及资质 　　

　对患者进行评估工作由执业地点注册在本院的医护人员实施。

　　　五、评估时限要求：

　　　普通患者病情综合评估应在48小时内完成,急诊患者在2小时内完成,重症医学科患者应在30分钟完成,特殊情况除外；对患者的病情评估除固定的时间环节外，必须根据病情变化采用定期或随时评估两种形式相结合，以保证患者安全。

　　　六、评估的记录 　　患者的评估结果均要记录在病历中，用于指导对患者的诊疗活动，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案。

　　　七、告知要求：

　　　各类病情评估均应告知患者或委托人，或签署相应的知情同意书。

　　　八、注意事项：

　（一）患者入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

　（二）对手术患者进行手术风险评估，术前麻醉医师、手术医师及术后手术室护士对患者按照手术风险评估表内容逐项评估；手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。

　（三）临床医生、责任护士除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，必要时给予相应的心理支援。

　（四）对患者在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生报告并再次评估，必要时可申请科室或院内会诊集体评估。

　（五）医务科、护理部将定期检查督导,并将其作为一项重要的科室医疗质量评价指标，定期对患者病情评估工作落实情况实施检查评价和考核，以促进此项工作的持续改进，提高医疗质量。

　 抗菌药物使用管理制度

　 为规范我院临床抗菌药物用药行为，减少药物的不良反应和细菌耐药性的产生，保障患者能得到最佳治疗效果。参照国家卫生部门的有关规定，结合我院实际情况，特制定本制度。

　一、抗菌药物的使用原则 1、严格掌握抗菌药物的适应症、禁忌症，合理使用抗菌药物，密切观察药物疗效和不良反应情况，如有不良反应及时报告药剂科及医务处。

　2、严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指证。

　3、结合患者的临床病情，设计抗菌药物的给药方法，包括给药剂量、疗程、间隔时间和途径。

　4、密切观察病人有无菌群失调情况，及时调整抗菌药物的使用。

　5、注重药物经济学，减少病人抗菌药物费用的支出。

　二、抗菌药物分级使用的规定 1、根据抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药性、不良反应以及药品价格等因素，参照“江西省抗菌药物分级管理目录”，制定“XX市人民医院抗菌药物分级管理目录”，将抗菌药物分为非限制使用(一级)、限制使用（二级）与特殊使用（三级）三类进行分级管理。

　2、分级原则：

　(1)非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

　(2)限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制使用药物。

　(3)特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。

　3、医师权限：

　具有处方权的临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物时，应具有严格的临床用药指征或确凿依据，处方需经具有副高级以上专业技术职务任职资格的医师签名。

　紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。

　三、抗菌药物使用细则 1、已确定为单纯病毒感染性疾病者一般不使用抗菌药物。

　2、对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗菌药物，对病情严重或细菌性感染不能排除者，可慎重选用抗菌药物进行经验性治疗。

　3、一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗。严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。

　4、一般情况下，用药48—72小时疗效不佳才可考虑换药。体温恢复正常、症状明显消失后72小时考虑停药，严重感染者疗程应适当延长。

　5、联合应用抗菌药物应严格掌握指征。联合使用的指征是：

　(1)病原体未明的严重感染； (2)混合感染，感染范围广，考虑可能有两种以上细菌感染； (3)单一药物难以控制的感染； (4)机体深部感染或抗菌药物难以渗透的部位感染； (5)防止或延缓耐药菌株的产生； (6)为减少药物毒性反应，联合应用应调整剂量。

　6、严密观察抗菌药物的毒副反应。如肾毒性、神经毒性、肝毒性、骨髓抑制性等。严格掌握小儿、老人及孕妇等特殊人群用药特点。

　7、严格掌握抗菌药物的局部用药。

　8、严格掌握抗菌药物的预防用药。

　(1)避免无针对性地以广谱抗菌药物及二、三线抗菌药物作为预防感染的手段。

　(2)手术及侵袭性操作应以无菌操作为预防感染的主要手段。必须预防用药时，应采用“围术期”给药，术前30-60分钟单次足量给药，手术时间超过药物半衰期者可术中追加一次。并优先窄谱抗菌药物，尽可能避免以广谱抗菌药物特别是三线药物作为预防用药。不提倡联合预防用药。一类手术(除外术后体内保留人工合成材料者)原则上不得预防性地使用抗菌药物。二类手术预防用药一般不超过3天，三类手术预防用药依病情而定。

　(3)耐药后果严重的抗菌药物严禁作为预防用药。

　9、强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗菌药物。

　四、管理与督查 1、药事管理委员会定期开展合理用药培训与教育，督导本单位临床合理用药工作；依据本制度，定期与不定期对各科室应用抗菌药物进行监督检查。

　 2、抗菌药物合理使用纳入医疗质量检查内容和科室综考核。

　3、药剂科定期对抗菌药物使用情况进行分析，对不合理用药情况提出纠正与改进意见。

　4、药剂科严把合理用药关，不合理处方拒绝调配并反馈给临床医师修改，且进行登记。

　5、因不合理应用抗菌药物而导致的医疗事故及纠纷，按医院相关规定处理。

　五、本制度自下发之日起开始执行，如有变动另行通知。

　 江西省XX市人民医院住院病历质量评分标准 （

　年

　月

　 日） 科室：

　 病案号：

　 姓名：

　 主管医生：

　 质控医生：

　 得分：

　项目及分值

　 缺陷内容 扣分标准 扣分

　 病 案 首 页 10 分 医疗信息未填写（指空白首页） 单项否决

　传染病漏报 单项否决

　血型书写错误 单项否决

　主要诊断选择错误 1

　无科主任、主（副主）任医师或主治（住院）医生签字 2

　医院感染未填 2

　药物过敏未填写 2

　不规范书写（指记录错误、漏项） 1/项

　 入 院 记 录 20 分 未在入院后24小时内完成或无入院记录 单项否决

　一般项目（12项）缺或填写不规范 1/项

　无现病史者 单项否决

　无主诉 2

　主诉描述有缺陷 1

　现病史描述有缺陷 2

　主诉与现病史不符 2

　无既往史/个人史/婚育史/家族史或书写错误 1/项

　缺药物过敏史或与首页不一致，无红色下划线 1

　无体格检查 3

　体格检查记录有缺项或遗漏标志性的阳性体征及鉴别意义的阴性体征 2

　专科查体记录有缺陷 2

　无初步诊断、修正诊断或初步诊断、修正诊断书写有缺陷或修正诊断未在病程中记录 2

　缺住院医师、主治医师签字和确诊日期 2

　辅助检查结果未记录或记录有缺陷 1

　首 次 病 程 记 录 10 分 未在入院8小时内完成 单项否决

　无病例特点、诊断依据、鉴别诊断、和诊疗计划之一者 单项否决

　照搬入院病史、体格检查或病例特点未归纳提炼 5

　诊疗计划不具体（未写明具体用药名称、检查名称、针对性特殊检查） 1/项

　手工签名与电子打印姓名不一致 单项否决

　 项目及分值 缺陷内容 扣分标准

　 扣分

　病 程 记 录 20 分 入院48小时内无主治医师首次查房记录 单项否决

　入院72小时内无副主任以上医师查房记录 单项否决

　疑难或危重病例一周内无科主任或主（副主）任医师查房记录 单项否决

　疑难病例讨论记录不规范或与科室疑难讨论记录本不符 2

　对病危患者未按规定时间记录病程记录者 单项否决

　对病情稳定的患者未按规定的时间记录病程 2/次

　病情变化时无分析、判断、处理及结果 3

　危急值无分析、处理的记录，危急值报告的病程记录不完整 2

　重要治疗未做记录或记录有缺陷 2

　未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明 2

　无上级医师常规查房记录 3

　上级医师查房无重点内容 2

　缺操作记录（责任在操作人） 单项否决

　有创诊疗操作记录未能在操作结束后24小时内完成 单项否决

　有抢救医嘱无抢救记录 单项否决

　抢救记录未在抢救结束后6小时内完成 单项否决

　开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致 单项否决

　抢救记录有缺陷，无主治或主治以上医师参与抢救并签字 单项否决

　无交接班记录、转科记录、阶段小结、住院时间超过30天科室大查房记录之一者 单项否决

　未在规定时间内完成交接班记录、转科记录、阶段小结、住院时间超过30天科室大查房记录之一者 单项否决

　交班与接班记录，转出与转入记录雷同者 单项否决

　会诊申请单不规范或记录有缺项 1/项

　未在病程记录中记录会诊意见及执行情况 1/项

　术后三天内无连续病程记录 3

　不规范书写（指记录错误、漏项） 1/项

　输 血 相 关 10 分 输血前未签署知情同意书 单项否决

　已输血病历中无输血相关化验结果 单项否决

　输血或使用血液制品无记录 单项否决

　输血记录有缺陷（未按输血记录模板书写）或缺输血后疗效评价 3

　 项目及分值 缺陷内容 扣分标准

　 扣分 手 术 、 知 情 同 意 相 关 10 分 缺各种知情同意书或知情同意书无患者、医师签名 单项否决

　各种知情同意书缺项或填写不规范 2/项

　缺医患双方不收和不送“红包”协议书 3

　无术前小结、术前讨论之一者 单项否决

　无手术安全核查和手术风险评估表 单项否决

　无手术记录或未在患者术后24小时内完成 单项否决

　手术记录内容有明显缺陷 3

　无麻醉记录或无麻醉医师签字（麻醉科承担责任） 单项否决

　无麻醉术前或术后访视记录（麻醉科承担责任） 2

　植入体内人工材料的条形码未粘贴在病历中 单项否决

　非计划重返手术未进行术前讨论 单项否决

　放弃抢救或自动出院无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书 单项否决

　出 院 记 录 10 分 缺出院（死亡）记录 单项否决

　出院记录缺医师签名 2/项

　缺死亡病历讨论记录或未在规定时间内完成 单项否决

　出院记录无主要诊疗经过的内容 3

　无治疗效果及病情转归内容 2

　死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符 2

　死亡记录中未写明死亡原因 1

　不规范书写（指记录错误、漏项） 1/项

　医 嘱 及 辅 助 检 查 5 分 医嘱与病程记录不一致 2

　未按要求整理医嘱 1/项

　无出院医嘱 2

　打印姓名与手工签名不一致 单项否决

　病程记录中转抄的辅助检查结果与原报告内容不一致 2

　缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单 单项否决

　检查报告单与医嘱或病程不吻合者 2

　住院超过48小时以上无血常规、尿常规且病程记录中未说明 1/项

　异常检验结果未用红笔标记 1

　 项目及分值 缺陷内容 扣分标准

　 扣分 书 写 基 本 要 求 5 分 记录不规范、缺陷，或缺整页病历记录造成病历不完整 单项否决

　有涂改或伪造行为或自行使用其他系统书写、编辑病历 单项否决

　入院记录、首程、术前小结未在规定时间内打印或存在病历原则性的拷贝错误 单项否决

　记录缺医生的亲笔签名，医生的亲笔签名与打印姓名不一致 单项否决

　病历中记录内容互相矛盾，医疗记录与护理记录或麻醉记录内容不一致 单项否决

　病历不整洁（严重污迹、页面破损） 1

　字迹潦草、不易辨认 2

　未完成术前常规检查 0.5/项

　打印不及时（病程记录要求满页打印） 1/页

　 说明：

　1. 本标准适用于我院住院病历质量评价。

　2. 住院病历评估标准采取单项否决和百分制两种方法共同进行评价。单项否决评价方法：病历中如出现一项单项否决项为乙级病历；累计3项（含）为丙级病历。百分制评价方法：甲级病历≧90分，乙级病历75-89分，丙级<75分。

　3. 对每一项书写项目内扣分累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。如：病程记录部分，标准值为20分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达20分；各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行倒扣分。

　4. 对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，参考国家卫生卫计委、省卫生计生委相关条例，说明理由直接扣分。

　5. 本标准参考内容：《江西省住院病历质量评价标准》、《江西省住院病历内涵评估标准》、中国医院协会病案专业委员会《住院病历书写质量评估标准》。

　“危急值”报告制度 各病区、科室：

　为保障患者生命安全，提高医疗质量，严防差错事故，使临床能及时掌握病人情况，并提出处理意见，特重申《危急值报告制度》，望各科室认真执行。

　一、“危急值”的定义 “危急值 ”是指当这种检查（验）结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检（验）信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

　二、“危急值”报告制度的目的 （一）“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。

　（二）“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。

　（三）医技科室及时准确的检查（验）报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服 务。

　 （四）《危急值报告制度》为二甲复审核心条款，全院医务人员必须知晓该制度及流程。

　 三、“危急值”报告制度与流程

　（一）“危急值”报告制度流程图 内镜室 病理 放射 心电图 超声 检验

　填写医技科室危急值结果登记本 发现并确认危急值

　电话通知病区 在医生工作站中报警提示

　护士站值班护士收到检查检验危急值

　如联系不上， 立即通知科主任

　立即通知主管医生或值班医生

　详细记录在《危急值结果报告处理登记表》上， 记录内容包括日期、接报者、患者姓名、床号、住院号、 检验/检查项目、检验/检查结果、报告科室、报告者、 处理时间、处理情况、处理结果、处理者签名、复查结果

　做好医疗及护理记录

　 及时执行针对“危急值”所下达的各项医嘱（相关标本采 集要准确、及时，检验制度要完善） 仍联系不上， 通知总值班室

　 （二）门、急诊病人“危急值”报告流程 门、急诊医生在诊疗过程中，如疑有可能存在“危急值”时，应详细记录患者的联系方式；在采取相关治疗措施前，应结合临床情况，并向上级医生或科主任报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要重新复检。医技科室工作人员发现门、急诊患者检查（验）出现“危急值”情况，应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊，医生须将诊治措施记录在门诊病历中。如无法通知病人时，应及时向行政总值汇报，必要时协助寻找，并负责跟踪落实，做好相应记录。

　（三）住院病人“危急值”报告流程 1、医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，才可以将检查（验）结果发出，立即电话通知病区医护人员“危急值”结果，同时报告本科室负责人或相关人员，并做好“危急值”详细登记。

　2、临床医生和护士在接到“危急值”报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检进行复查。 并及时将报告交管床医生或值班医生。管床医生或值班医生接报告后，应立即报告上级医生或科主任，并结合临床情况采取相应措施。

　3、管床医生须6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。

　“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。

　四、质控与考核  （一）临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。     （二）“危急值”报告制度的落实执行情况，已纳入科室医疗质量考核内容。质控科、护理部等职能部门将对各临床及医技科室“危急值”报告制度的执行情况进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。

　（三） 本通知自下发日始执行，原《危急值报告制度》废除。

　附件：“危急值”项目、及报告范围

　 XX市人民医院

　 2016年6月26日

　 附件：

　“危急值”项目及报告范围 一、检验“危急值”报告项目和警戒值 检验项目 <生命警戒低值 >生命警戒高值 成人空腹血糖 <2.5mmol/L >25.0mmol/L 新生儿空腹血糖 <1.7mmol/L

　新生儿胆红素>340μmol/L 新生儿胆红素 血清钾 <2.5(<3.5心内)mmol/L >6.2mmol/L Na 血清钠 <110mmol/L >160mmol/L 血氯（Cl） <80mmol/L >125mmol/L 血清钙 <1.5mmol/L >3.25mmol/L PH(血) <7.20 >7.50 PO2 <60mmHg

　PCO2 <35mmHg >45mmHg 肌酐

　>1500μmol/L BUN <30μmol/L >21.4mmol／L 二氧化碳结合力 <14mmol/L >30 mmol/L

　C反应蛋白

　>50mg/L ALT

　>2500U/L 肌钙蛋白 阳性 CK-MB

　>100U/L 淀粉酶（血）

　>1000U/L 血红蛋白 <50g/L >200g/L(>220新生儿) 白细胞 <1.0×109/L >30.0×109/L 血小板 <10×109/L >5009×10/L

　血凝时间

　>35秒 APTT( 活化部份凝血活酶时间）

　>100秒 凝血酶原时间

　>30秒 D2聚体

　>7.0mg/L 纤维蛋白原 <1.0g/L

　微生物组：脑脊液镜检找到新型隐球菌或其他细菌应立即电话回报并登记；细菌培养发现多重耐药菌确认为致病菌时，应按危急值报告程序进行报告。以上结果为初次检验结果必须电话报告。

　二、心电图室“危急值”项目

　1.急性心肌缺血损伤ST段下移（水平型、下斜型）≧0.20mV(不适宜平板)，ST段抬高（弓背向上、弓背向下，肢体导联>0.1mV,V1-3>0.30mV,V4>0.10mV）;

　2.急性心肌梗死；

　3.致命性心律失常：

　 （1）心室扑动、颤动；

　（2）频发多源、多形性室性心动过速；

　（3）多源性、R-on-T型室性早搏；

　（4）频发性室性早搏并Q-T间期延长；

　（5）预激伴快速心房颤动；

　（6）心室率>180次/分的心动过速；

　（7）一度房室传导阻滞伴双分支传导阻滞；

　（8）高度及三度房室传导阻滞；

　（9）心室率<40次/分的心动过缓；

　（10）>3秒的心室停搏。

　 三、CT室“危急值”项目

　1.严重的颅脑血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；

　2.硬膜下/外血肿急性期；

　3.脑疝；

　4.颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；

　5.液气胸，尤其是张力性气胸（除外复查者）；

　6.肺栓塞；

　7.急性主动脉夹层；

　8.消化道穿孔；

　9.急性胰腺炎；

　10.肝脾胰肾等腹腔脏器出血；

　11.眼眶内异物。

　 四、磁共振室“危急值”项目

　颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）。

　 五、放射科“危急值”项目

　1.一侧肺不张；

　2.气管、支气管异物；、

　3.液气胸，尤其是张力性气胸（>50%以上）；

　4.急性肺水肿；

　5.心包填塞、纵膈摆动；

　6.急性主动脉夹层、动脉瘤；

　7.食道异物；

　8.消化道穿孔、急性肠梗阻（包括肠套叠）；

　9.外伤性膈疝； 10.严重骨关节创伤：（1）脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形；（2）多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及或液气胸；（3）骨盆环骨折。

　 六、超声科“危急值”项目

　1.急诊外伤见腹腔积液、疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂或血管破裂出血的危重患者。

　 2.大量心包积液，前壁前厚度大于等于3cm，合并心包填塞；

　3.急性心肌梗塞或外伤性致心脏破裂致心包填塞；

　4.怀疑宫外孕破裂并腹腔或盆腔急性出血；

　5.晚期妊娠出现羊水过少，羊水指数小于3cm，胎儿心率大于160次/分或小于120次/分；

　6.急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；

　7.考虑急性坏死性胰腺炎；

　8.心脏普大合并急性心衰；

　9.大面积心肌坏死；

　10.夹层动脉瘤；

　11.急性动脉栓塞。

　七、病理科“危急值”项目

　1.冰冻结果出来后；

　2.特殊情况（如标本过大，取材过多，或多个冰冻标本同时送检等），报告时间超过30分钟时；

　3.对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时；

　4.遇疑难病例，冰冻不能出具明确结果时；

　5.送检组织不能制片时。

　 八、内镜室“危急值”项目

　1.内镜下活动性出血；

　2.穿孔

　人员紧急替代制度 在确保医院各科室正常运作的情况下，为防止因某突发状况而出现科室医护人员人手不足，抢救措施不到位或其他职能科室值班人员不能及时到岗的情况，特拟订我院人员紧急替代方案与程序。

　 一、方案启动条件  凡遇有以下紧急情况：如：同时接收批量（5人以上）病人入院；门、急诊同时接诊批量（外伤、食物中毒等意外）患者；住院患者或值班医务人员发生紧急意外情况，不能继续值班或不能满足值班要求时，方能依照本方案，实行人员替代。

　二、科室内部人员紧急替代方案与程序。

　 （一）门、急诊人员紧急替代 1．门诊工作人员替代 （1）普通门诊若不能出诊，本人于开诊前及时通知本科室主任安排其他人员出诊。

　（2）专家门诊若不能出诊，本人于开诊前及时通知本科室主任安排相应职称的人员出诊。

　（3）临床医技科室值班人员若不能出诊，本人提前通知本科室主任安排其他人员出诊。

　（4）门诊部发现缺岗时，通知科主任及时安排相应人员到岗。

　2．急诊工作人员替代 （1）值班人员在值班期间本人如遇突发情况，及时报告本科二线或科主任、护士长安排相应人员到岗。

　（2）接班人员未到岗，交班人员不能擅自离岗。

　（3）8小时以外或节假日急诊科有急诊患者需要会诊发现相关科室人员缺岗时，应及时通知总值班及相关科室主任安排相应的人员到岗应诊，不得延误急诊病人的诊治工作。

　（二）病房人员紧急替代 1．白天：如因工作繁忙而人员不足，或当班医务人员因意外情况不能坚持完成工作时，由其下一级医师替代完成；若后者没有能力完成该诊疗操作，则需向科主任、护士长报告，请求派相应的人员替代，如有必要，可报告医务科、护理部或院领导，予以协调解决。

　2．夜间及节假日：当遇到人员不足，或当班人员因故不能坚持完成工作时，由当班人员负责联系本科室二线值班人员接替，并报告科主任、护士长，如有必要可报告医院总值班或院领导，予以协调解决。

　3．各临床医技科室必须安排上级医师二线值班。

　（三）手术人员紧急替代 手术中若发生手术人员，尤其是术者因某些意外情况不能坚持完成手术时，由其下一级医师（第一助手）替代其完成手术；若后者没有能力或资质完成该手术，则需向其所在的科主任报告，请求派相应的医师上台，必要时汇报医务科协调解决。

　各临床医技科室要结合本科室人员、床位等具体情况，合理安排科室二线值班人员，确保科室人员不缺岗、不空位，保障医疗工作紧张有序进行。

　（四）其他岗位紧急替代 其他辅助岗位、职能部门值班人员出现紧急或意外情况，原则上按照“谁排班、谁协调”的要求，由各部门和科室安排替代人员，必要时由负责人向分管院领导汇报。

　三、全院医护人员紧急替代程序 如科室替代不能满足需要，应由科室负责人向医务科、护理部提出院内替代，医务科、护理部有权直接调配院内任何科室的医护人员完成替代任务。

　医师外出会诊管理制度与流程 1.医师外出会诊管理制度 1.1医师外出会诊是指医师经医院批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊。

　1.2医务科接到会诊邀请（用书面文件、或电话等方式）后，在不影响本院（科）正常临床工作和医疗安全的前提下，应当及时安排医师外出会诊。会诊影响本院（科）正常临床工作，但存在特殊需要的情况下，应当医院领导批准。有下列情形之一的，医院不得派出医师外出会诊：

　1.2.1会诊邀请超出本院诊疗科目或者是不具备相应资质的； 1.2.2会诊邀请超出被邀请医师执业范围的； 1.2.3邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的； 1.2.4卫生行政部门规定的其他情形。

　1.3接到会诊邀请后，医务科应当及时与相关科室的科主任联系，科主任在不影响本部门正常业务工作和医疗安全的前提下，及时安排邀请医疗机构所指定或具有相应诊疗资质的医师外出会诊。夜间、双休日、国家法定假日发生的院外急会诊，由医院行政总值班行使医务科的职责，联系科主任、医务科长和分管副院长；相关的书面手续，由医务科和相关科室在此后的正常工作日补办。

　1.4受邀科室因故不能派出会诊医师时，应当及时报告医务科并在审核表中阐明理由，医务科在征得分管医疗副院长同意后，第一时间告知邀请医疗机构。

　1.5正副科主任不得同时承担外出会诊任务。

　1.6接受外出会诊的医师应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规；应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。

　1.7医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊；同时，向医务科汇报，后者应当在第一时间通报分管医疗副院长。

　1.8医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。

　如果确有转入我院继续治疗的需要，会诊医师必须在第一时间向医务科汇报（会诊医师非科主任者，需同时向科主任报告），医务科需及时向分管医疗副院长请示；在院领导批示同意、医院相关科室准备妥当的情况下，才能告知邀请医疗机构、病人家属，建议其将病人安全转至我院继续诊治。

　1.9会诊结束后，会诊医师应当在返回本单位后将外出会诊的有关情况报告科室负责人和医务科。

　1.10会诊费用应按照邀请医疗机构所在地的规定执行，差旅费按照实际发生额结算。不得重复收费，不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。

　1.11对于医师擅自外出会诊者的处罚如下：

　1.11.1擅自外出期间所发生的医疗行为医院不负任何责任； 1.12.2违反《医师外出会诊管理暂行规定》的行为将记入医师个人档案并在院内进行通报； 1.12.3在工作日发生的擅自外出行为者，如未能按《考勤制度》办理相关休假手续的，则由人力资源处按旷工给予考核； 1.12.4在会诊中存在其他违纪、违规行为者，医院相关部门将依法给予行政或纪律处分 2. 医师外出会诊流程 流程：

　医务科对邀请机构的资质等进行审核 邀请科室及人员的资质进行审核 医务科、被邀请科室完成医师外出会诊审核 安排被邀请医师 （点名会诊者） 安排非被邀具备相应资质 的医师 （未点名者） 前往邀请医疗机构会诊 结束后向医务科及科主任报告 邀请医疗机构提出会诊申请

　XX市人民医院急诊绿色通道管理制度与流程

　 医院“绿色通道”是指医院为抢救危急重症而设置的特别快捷应急救治通道，为进入“绿色通道”的患者提供快速、有序、安全、有效的救治服务。经医院研究决定，特制定XX市人民医院急诊绿色通道管理制度及流程。

　一、管理范畴

　需要进入急诊绿色通道的患者是指在短时间内发病，所患疾病可能在短时间内（＜6小时）危及生命的急危重症患者。这些疾病包括但不限于：

　（一）急性创伤引起的体表开裂出血、开放性骨折、内脏破裂出血、颅脑出血、张力性气胸等及其他可能危及生命的创伤；急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种。

　 （二）气道异物或梗阻、急性中毒、电击伤、溺水等；

　 （三）急性冠脉综合症、急性肺水肿、急性肺栓塞、大咯血、休克、严重哮喘持续状态、消化道大出血、急性脑血管意外、昏迷、重症酮症酸中毒、甲亢危象等；

　 （四）宫外孕大出血、产科大出血等；

　（五）消化性溃疡穿孔、急性肠梗阻等急腹症；

　（六）群体性（3人以上含3人）伤、病、中毒等情况。

　就诊时无姓名（不知姓名）、无家属、无治疗经费的“三无”人员以及公安监管的在押人员也在绿色通道管理范畴内。

　二、原则

　 （一）先抢救生命，后交费及办理相关手续。

　 （二）全程陪护，优先畅通。

　 三、急诊绿色通道流程

　（一）急诊抢救

　 1．患者到达急诊科，分诊护士将患者送入抢救室，并迅速摆放成患者合适的体位，给予吸氧、生命体征监护、建立静脉通道、采取血液标本（常规、生化、凝血和交叉配血标本）备用，建立患者急诊病历。

　2．首诊医师询问病史、查体、迅速判断影响生命的主要因素，下达抢救医嘱、急会诊医嘱、检查医嘱等。

　 3．专科医师在到达急诊科进行急会诊时，急诊医师需陪同并介绍病情，专科医师应对患者进行快捷有效的查体，并向急诊科医师说明专科处理意见。确定收入院患者，应优先入院抢救，由专科医师负责将患者转送到指定场所，如手术室、重症医学科或病区。

　4．经急诊科医师评估，患者病情危重需要紧急施行抢救手术的，参照我院《急诊手术管理制度》规定施行。

　 5．多发性损伤或多器官病变的患者，由急诊科主任或在场的职能部门负责人召集相关专业科室人员并主持会诊，根据会诊意见，由可能威胁到患者生命最主要的疾病所属专业科室接收患者，并负责组织抢救。会诊记录由急诊科完成，符合进入重症医学科标准的患者应收入重症医学科。

　6．所有急危重症患者的诊断、检查、治疗、转运必须在医务人员的监护下进行。

　（二）门诊抢救绿色通道

　 1．门诊发现需要抢救患者，由接诊医师和门诊护士负责现场抢救，并请急诊科医师进行会诊，情况允许后及时护送至急诊科。

　2．接诊医师在交接患者时要完成门诊抢救病历，与接收医师进行交接。

　 四、急诊绿色通道的要求

　 （一）进入急诊绿色通道的患者必须符合本制度所规定的情况。

　 （二）在确定患者进入绿色通道后，凡不属于本专业授权范围的抢救要尽快请相应专业医师紧急会诊。接到会诊通知，在医院医疗岗位的医师15分钟内到达现场，如有医疗工作暂不能离开者，要指派本专业有相应资质的医师前往。

　（三）进入绿色通道的患者医学检查结果报告时限

　所有检查科室对进入绿色通道的患者必须优先检查，尽快出具检查结果。

　 1．患者到达医学影像科后，X线平片、CT检查30分钟内出具检查结果报告（可以先口头报告）。

　2．超声医师在接到患者后，30分钟内出具检查结果报告（可以先口头报告）。

　 3．检验科接受到标本后，30分钟内出具常规检查结果报告（血常规、尿常规等，可先电话报告），60分钟内出具生化、凝血结果报告，血库配血申请30分钟内完成（如无库存血，则60分钟内完成）。

　4．执行危急值报告制度

　 （四）药剂部门在接到处方后优先配药发药。

　（五）手术室在接到手术通知后，10分钟内准备好手术室及相关物品，并立即通知手术相关人员到场，麻醉医师进行麻醉评估和选择麻醉方案。

　（六）患者的病情、各种检查和治疗方案等均应根据医院《患者知情同意告知制度》的规定完成对患者或家属的知情同意告知，并签署相应的《知情同意书》。

　 （七）是否启动绿色通道由急诊科医师决定，启动绿色通道必须立即报告医务科（正常上班时间）或医院总值班（晚上及节假日），并在绿色通道登记本上做好登记，并由医务科尽快签字确认。进入急诊绿色通道的患者接受救治时所有检查单及处方等由急诊科加盖绿色通道专用章，所有检查科室及药房见章立即执行。

　（八）抢救结束后及时补办相关手续，催缴产生的费用。

　 XX市人民医院急诊分级分区救治管理制度

　根据卫生部《急诊分级分区管理试行标准》要求，结合我院情况，制定我院急诊分级分区救治管理制度，以指导急诊科医护人员规范进行诊疗活动。

　 1、 分级依据

　（1）患者病情严重程度：决定患者就诊及处置的优先次序

　（2）患者占用医疗资源多少：评估患者需要占用的医疗资源，使患者能够在合适的时间至合适的区域获得恰当的诊疗。

　 2、 分级分区原则

　结合国际分类标准以及我院现状，根据对患者病情严重程度的判别及患者需要急诊资源的情况，将急诊科从功能结构上分为“三区”，将患者的病情分为“四级”，简称“三区四级”。

　 3、 分级标准

　（1）1级：濒危患者

　病情可能随时危及患者生命，需立即采取挽救生命的干预措施。

　 临床上下列情况要考虑为濒危患者：气管插管患者，无呼吸/脉搏患者，急性意识障碍患者，以及其他需要采取挽救生命干预措施患者，这类患者应立即送入急诊抢救室。

　 （2）2级：危重患者

　病情有可能在短时间内进展至1级，或可能导致严重致残者，应尽快安排接诊，并予患者相应处置及治疗。

　 患者来诊时呼吸 循环状况尚稳定，但其症状的严重性须及早予以重视；患者病情有可能发展为1级，如急性意识模糊/定向力障碍、复合伤、心绞痛等。严重影响患者自身舒适感的主诉，如严重疼痛（疼痛评分≧7/10），也属于该级别。急诊科须立即予这类患者提供平车和必要的监护设备。

　（3）3级：急症患者

　患者目前明确没有在短时间内危及生命或严重致残的征象，患者病情进展为 严重疾病和出现严重并发症的可能性很低，也无严重影响患者舒适感的不适，但需要急诊处理缓解患者症状。急诊科应在一定的时间段内安排此类患者就诊。

　 在留观和候诊过程中出现生命体征异常者，病情分级时应考虑上调一级。

　 （4）4级：非急症患者

　患者目前没有急性发病症状，无或很少不适主诉，且临床判断需要很少急诊医疗资源（≦1个）的患者。如需要急诊医疗资源≧2个，病情分级上调1级，定为3级。

　 4、 分区情况

　从空间布局上将急诊诊治区域分为三大区域：红区、黄区、绿区。

　（1）红区：急诊抢救室、监护室。适用于1级和2级患者处置，快速评估和初始化稳定。

　（2）黄区：危重症专用诊室、危重症观察室适用于3级患者，原则上按照时间顺序处置患者，当出现病情变化或者分诊护士认为有必要时可考虑提前应诊，病情恶化的患者应被立即送入红区。

　（3）绿区：诊疗区。适用于4级患者。

　 XX市人民医院院前急救和急诊科交接制度

　急诊护士与“120”急救人员交接制度

　为使“120”急救中心转送的患者得到安全、及时、连续的救治，避免出现不安全因素，急诊护士与“120”急救人员交接时应执行以下规定:

　 一、急诊值班护士接到救护车转送病人信息时应做好接诊准备工作。

　二、接诊护士快速评估病人基本情况，根据病情分级安排病人至抢救室或相应诊室就诊，同时通知相关值班医师。

　三、病人交接规范与内容：

　（1） 普通病人交接：“120”医护人员和接诊医生、护士对患者进行神志、生命体征、瞳孔、各管道等的交接由接诊护士记录于“急诊科与120交接护理评估表”中，双方核对、签名。

　（2） 危重病人的交接：应先行抢救，同时进行交接，交接内容同上。

　（3） “三无人员”的交接。

　除交接以上内容外，“120”医护人员应交接接车地点、时间、报警人、出诊情况等。

　 附件：院前急救与急诊科患者转接流程 120急救中心接到急救电话后第一时间派车出诊

　救护人员和司机携带急救药品物品前往急救地进行应急处理

　 根据院前急救护送原则，通知接诊医院急诊科 接诊医护人员做好接诊准备

　准备急救仪器、设备、药品 通知相关科室会诊 急救后进行病情评估，确定患者去向，做好各项登记。

　突发公共卫生事件，立即通知科主任、报告医务科或总值班，按照应急预案进行救治。

　 XX市人民医院急诊科与手术室、重症医学科、病房转接制度与流程

　 一、急诊科与手术室转接制度与流程

　（一）急诊与手术室转接制度

　 1．急诊科对需要直接送手术室的手术病人，应先电话通知手术室及手术相应科室做好准备，简单介绍患者病情及注意要点，以便手术室及科室做好相对应的准备。

　2．手术室护士接到电话通知后立即通知麻醉师并做好抢救及手术的准备，必要时通知二线班。

　3．转出前，急诊科值班护士评估患者的一般情况、生命体征等，检查输液通道是否通畅，协助做好各种必要的检查并收集好结果，并按要求完善护理记录。

　4．急诊科根据患者病情选派医师及护士共同护送患者至手术室。

　5．急诊科护士与手术室护士交接好患者的门诊病历及相关资料，并由医师或急诊科护士简单口述患者姓名、性别、年龄、诊断、简要病史及病情，包括神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、抢救经过、所做检查及结果、目前用药情况等，同时做好交接记录。

　6．手术室护士要认真听取、接、查急诊科医师或急诊护士所交内容，并在病人交接记录本上双方签字，急诊护士将用物整理带回急诊科。病人伤情复杂需多科室会诊抢救时，应立即通知相关科室医师到手术室抢救病人。

　（二）急诊与手术室转接流程：

　 紧急手术患者→急诊科电话通知手术室→简单介绍病情→同时手术室做好抢救和手术准备→急诊护士评估患者病情→完善术前准备和护理记录→选派医师护士护送患者入手术室→严格交接并记录→进行手术

　 二、急诊科与重症医学科转接制度与流程

　（一）急诊与重症医学科转接制度

　 1．急诊病人进入急诊科时要根据病人病情及时遵医嘱输氧、建立静脉通道，随时观察病人的病情变化，急诊医师告知病情及转送风险，必要时由患者家属签字。

　2．急诊护士接到病人入住重症医学科的通知后，立即电话通知重症医学科护士作好迎接新病人的准备，并告知需入院病人的姓名、性别、年龄、诊断，简要病情。

　3．重症医学科护士接到电话通知后立即通知值班医师并简略告知病人的基本情况，根据病情准备好床单位和抢救用物（心电监护仪、输氧用物、吸痰用物、呼吸机、气管插管、除颤仪等）。

　4．急诊科护士应与医师一起护送病人进入重症医学科，并主动协助重症医学科护士安置好病人，交接病人门（急）诊病历及相关资料，交接患者姓名、性别、年龄、诊断、简要病史及病情，包括神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、抢救经过、所做检查及结果，目前用药情况，穿刺部位，各种管道，到院时间。

　5．病人进入重症医学科时，重症医学科需两人同时接待病人。病人如需要使用呼吸机时，应一个接呼吸机，一人接心电监护仪，如果只有一人接待时，应先接呼吸机，后接心电监护仪。

　6．重症医学科护士应认真听取急诊护士的所交内容，并认真接、查各项内容，并在病人交接记录本上双签名，急诊护士将用物整理带回急诊科。重症医学科护士立即与值班医师一起积极抢救病人。

　（二）急诊与重症医学科转接流程：

　 转入重症医学科患者→告知病情及转运风险→电话通知重症医学科→简单介绍病情→同时重症医学科做好抢救准备→急诊护士应与医师护送病人进入重症医学科→严格交接并记录→患者入重症医学科

　 三、急诊科与病房转接制度与流程

　（一）急诊与病房转接制度

　 1．急诊的急危重病人待病情基本稳定后，一旦诊断明确，应及时收入相关科室住院治疗，住院途中注意事项或可能发生的意外应由主管医师向病人交待清楚，必要时由患者家属签字同意转送病房。急诊危重病人入病房前，由急诊科护士护送检查后送入病房，与病房值班护士交接签字。一般病人的检查与入院，急诊科护士应给予热情指导，必要时予以护送。

　2．为保障危重病人绿色通畅畅通，急诊科护士先电话通知相关检查科室做好优先检查的准备，必要时立即电话通知相应的住院科室，并告知入院病人的姓名、性别、年龄、诊断，简要病情与护理措施，以便提前作好接待危重病人的抢救准备。

　 3．病房接到电话后，立即通知值班医师，并作好接待准备，根据病人情况准备好床单位及抢救用物（心电监护仪、输氧用物、吸痰用物等）并检查设备的性能情况，主动迎接新病人。

　4．急诊科护士护送危重病人到相关科室时，主动协助科室护士安排病人，交接病人门（急）诊病历及相关资料，交接患者性别、年龄、诊断、简要病史及病情，包括神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、抢救经过、所做检查及结果，目前用药情况，穿刺部位，各种管道，到院时间。

　5．病房护士要认真听取、接、查急诊护士所交内容，在病人交接记录本上双方签字，急诊科护士将用物整理带回急诊科。

　（二）急诊与病房转接流程：

　 转入病房患者→交待患者病情及注意事项→电话通知相关检查科室及住院科室→简单介绍病情→相关病房做好准备工作→急诊科护士护送检查后送入病房→严格交接并记录→患者入病房

　急诊留观患者管理制度 1．凡暂不具备住院条件，但根据病情必须输液或观察的病人，可留急诊科观察、治疗，观察时间不超过72小时。

　2．遇有专科性较强的病人治疗时，医师应根据情况收住专科。如专科无床，留观中需请专科会诊，以指导处置，并与专科联系，一旦有床，应及时专科治疗。

　3．急诊科医生、护士应对留观室所有病人进行床头交接，详细了解观察病人病情变化及治疗情况，并做好详细记录。

　4．责任护士对所管病人做到“八知道”，并完成所管病人的治疗、护理、相关检查及记录等。危重、特殊病人的转科由责任护士护送并与病房护士交接。

　4．严格执行各项查对制度，每日核对医嘱，发现疑问立即向有关人员反馈。未经核对的医嘱不得执行，一旦医嘱执行有误，不得隐瞒，立即通知医师并采取补救措施。原则上不执行口头医嘱，紧急情况执行抢救口头医嘱时，护士必须复述并保留药物空瓶，以便抢救完毕后核对。

　5．加强对儿童、年老、体弱、昏迷及意识不清病人的管理，24小时内必须有专人陪护；床头挂有防意外伤害的警示标识牌，使用床档；躁动不安者四肢约束带约束，以防坠床等意外事件的发生；患儿床旁不放置热水瓶，以防碰倒发生烫伤。

　6．对有精神症状的患者应放在单人房间，房间内不得有锐器等危险物品，以防自杀或伤及他人。

　7．有自杀倾向的患者应通知家属、值班医生、护士长并做好记录，加强心理护理、严格床头交接及巡视制度，实施24小时监护。

　8．严格执行护理分级管理的相关制度，按时巡视病房。

　9．严格遵守毒麻药物管理制度，杜绝不安全隐患。

　10．加强消防安全管理及消防知识的宣传，责任落实到人，随时查除不安全隐患，所有工作有员必须掌握消防应急事件的处理。

　11．保持地面清洁干燥，必要时放置“防滑警示”，以防病人摔伤。

　12．加强急救物品、药品、器械、设备的管理，时时处于应急状态，以确保急救措施的顺利实施。

　13．严格执行病历记录有关规定：

　 （1）凡收住观察室的病员，必须开好医嘱，按规定及时填写病历，随时记录病情及处理经过。要求用钢笔书写，力求通顺、完整、准确、整洁，不得删改、颠倒、剪贴。医生应签可辨认全名。

　（2）因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

　急诊科收入院制度 1.急诊医师根据专业收治范围，在评估医院设施能满足患者诊疗需求的基础上收治患者住院。

　2.所有收入院通知单上必须写明入院初步诊断或收住理由，并向患者及其家属做好以下解释工作：

　a 住院的理由。

　b 治疗计划。

　c 治疗的预期结果。

　d 初步估计的住院费用。

　e 其他有助于患者及其家属做出住院决定的信息。

　3.急诊科应关注那些在就医和入院治疗过程中存在某些困难的患者如老年人、残疾人、语言交流和听说功能受损者，并给予一定帮助。

　4 所有患者入院前需交纳预交款，对于病情不稳定但急需抢救的患者，必须先实施抢救措施。再请示总值班同意后可先予入院，后补办缴费手续。

　5. 对“三无（无家属、无姓名、无钱）”的病人，先诊治救人，再由急诊当班医护人员通知院总值班和保卫科人员，协助处理找病人家属等事项。

　6.传染病员必须严格按《传染病法》由专科收治。

　7.为保证急危重症抢救患者及时入院，各病区需预留1-2张抢救病床。

　急诊科病人入院制度 一、急诊科为急、危重病人入院设立了绿色通道：全体人员必须有急诊服务的窗口意识，熟悉急诊科工作制度，严格执行各项规章制度和技术操作常规，坚守岗位。

　二、对急、危重病人来急诊科就诊，医务人员必须在急诊科门口接诊，态度和蔼，用语文明。

　三、凡急、危重病人接诊后严格按照各项抢救程序做好急诊抢救工作，陪同并护送病人做必需的检查，对严重颅脑外伤、胸腹联合伤、大出血等在抢救的同时做好术前一切准备，必要时送入手术室，危重病人电告病房做好床位准备及抢救的准备工作，对年老、体弱、行动不便者协助办理入院手续，护送入院。

　四、护送患者时应注意安全、保暖、人文关怀，途中密切观察病情变化，保持输液、用氧及各管道通畅，对外伤骨折患者注意保持体位，减少痛苦。

　五、传染病人做好消毒隔离工作，送入病房后要进行终末消毒。

　六、送入病房后，应向病房医务人员做好交接班工作，如病情诊断、用药处置、生命体征、辅助检查、各管道通畅情况。

　七、接待病人、家属的咨询、问讯，指导医院路线、方向。

　 急诊预检分诊制度 1. 预检分诊工作由有经验的高年资护士担任，护士须在5分钟内对患者进行处置，判断病情危重程度并确定相应首诊科室，安排患者挂号或进入抢救室，及时通知有关医师尽快接诊。

　2. 对患有或疑患呼吸道、肠道等传染病的患者，均应到相应门诊就诊，同时对预检处采取必要的消毒措施。经排除传染病后再进行二次分诊。

　3. 必要时，挂号、交款、取药等均可由医护人员或陪伴者代办。（危重患者应先通知医师抢救，后补办手续）。

　4. 执行首诊负责制，各有关科室接到分诊护士通知后应及时接诊，不得以任何借口推诿病人。

　5. 遵守绿色通道制度，遇符合绿色通道的患者应立即按急诊绿色通道管理制度执行。遇大批伤病员或突发事件时，应立即报告科主任、医务科或总值班，同时通知相关部门协同抢救。遇涉及法律等问题应向公安部门报告。

　6. 对无急诊值班的专科要叫有关专科医生参加会诊。

　7. 对不符合急诊条件的病人要作妥善处理，并做好解释工作，不能轻率从事，以免延误病情。

　8. 分诊有困难时，应由护士长组织护士共同会诊解决，以提高分诊质量，分诊符合率应在90％以上。亦可请医师协助分诊。

　9. 做好各项病人信息登记工作，如病人姓名、性别、年龄、工作单位、接诊时间、初步诊断、去向等。无陪护的病人应及时与家人或单位取得联系。

　XX市人民医院留观、入院、出院、转科、转院制度及流程 一、留观制度及流程 （一）根据病情需要，必须留院观察的病人，可在观察室进行观察，观察时间一般不超过72小时。  （二）有下例病情可选择急诊留观: 1.暂不能确诊，病情又不允许返回者。

　2. 诊断明确短期内可治愈者。

　3.符合入院条件病区暂无床者。

　4.其他需要留观者。

　（三）凡留观病人，应由经诊医师开具留观通知单，办理收住手续后，送入急诊观察室或监护室。

　（四）需留观的患者，医生应向值班护士交待病情、观察项目、观察要求、注意事项，按规范下达医嘱，完成病历书写。护士应随时巡视，密切观察病情，做好治疗、护理工作，发现病情变化及时报告医生，及时、准确完成护理记录。对危重患者，护士应做到"六掌握":姓名、病情、诊断、治疗及各种检查告指标和心理状态。

　（五）留观患者根据病情需要由值班医生或护士长商定陪伴人员，人数不超过2人。非陪伴人员不得在观察室内逗留。

　（六）留观病人应遵守本院各项有关规章制度，探视人员和陪伴人员不得在观察室内喧哗和吸烟。

　（七）患者离开急诊观察室或急诊监护室，应有医师的医嘱，护士根据医嘱为患者办理出院、转科、转院手续，做好费用结算和健康宣教。

　（八）急性传染病及精神病患者不属留观范畴。

　（九）对违反上述流程造成后果者，医院将追究相关人员的责任。

　 二、入院制度及流程：

　（一）各有关部门（医务科、护理科、住院部、门诊部、急诊科及各临床科室等）医务人员应通力合作，保证符合收治标准的患者能够尽快入院治疗；

　（二）各临床科室应根据各专业疾病的特点收治患者入院。在患者入院、转科或转院前，需有与病史和体格检查所提示的辅助于诊断的各类化验和影像学检查；

　 （三）对符合本科室收治标准的患者，具有本院执业医师执照的医师才能签发入院证明。入院证明应注明初步诊断，并告知患者及家属初步的诊治计划、治疗结果等信息，帮助患者及家属做出住院与否的决定；

　（四）普通患者入院可采取直接住院、协调护理单元住院、加床住院、预约住院方式，医师并提前告知患者住院的方式；

　（五）对急诊或有紧急需求的患者，优先诊治，优先入院。任何科室不得拒收此类病人；

　 （六） 患者入院前需要交纳预交款，对病情不稳定需要抢救的患者，必须先进行抢救，后补款；

　 （七） 医院员工应关注那些在就医过程中存在困难的患者，如年老体弱者、残疾人、语言交流障碍和听力受损的患者，提供轮椅、翻译等帮助； （八）患者办理入院手续后，应尽快到相应病区入住；如未入住，在院外发生的一切意外，由患者及家属承担责任。患者住院期间不得请假离院； 三、出院制度及流程：

　（一） 患者出院应由主治医师以上（包括主治医师）在评估患者健康状况、治疗情况基础上，按照本科的具体要求决定。主管医师在评估病人需求的基础上，根据病人的需要制定相应的出院计划，必要时鼓励患者及家属一起参与； （二） 制定出院计划后，主管医师应提前向患者或家属告知，包括拟定出院时间、出院带药、合适的交通工具、出院后去向等； （三） 医师、护士应根据病情为出院患者提供必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务；

　（四）医师应向每一位出院患者提供出院记录的副本。依患者需要，还应开具诊断证明等医疗文书；

　 （五）患者出院当天，医师下达出院医嘱，并与护士协调出院过程，联系提供必需的服务，根据患者病情帮助其选择合适的交通工具，让患者安全地出院；

　 （六）病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明继续治疗的重要性及自动出院可能造成的不良后果，如劝阻无效，应报请副主任医师以上（含副主任医师）批准，由患者或其委托代理人签署相关知情同意文书后办理出院手续，方可离院。如患方拒绝签名，医师在病程记录中写明知情同意告知情况及患方拒绝签字的情况，请在场的第三方证人（如另外一名医师或护士）签名并留下联系方式，书写者签名；

　（七）医师通知出院而拒绝出院者，应积极劝导并向患方发出《出院通知书》，必要时报告医务部、保卫部和患者所在单位或有关部门，共同协助做好出院工作；

　四、转科制度及流程：

　（一） 住院患者所患疾病，涉及其他专业科室范围，应当邀请有关科室会诊。被邀科室前来会诊引同意转科后，主管医师应向科主任汇报，同意后方可办理转科手续；

　（二） 主管医师应向转入科室联系床位及确定转出时间； （三） 主管医师要仔细检查，完善患者在本科住院阶段中的所有诊疗工作，规范书写转出记录，开具转科医嘱；

　 （四）主管医师应向患者、家属交待病情，将本科的诊断以及治疗情况概要地说明，并着重说明转科的原因、目的和必要。解除患者的顾虑，使其能安心地转入新的科室，接受治疗；

　（五）转出病区时，由本病区工作人员陪送到转入科室病区，并向转入科室病区值班医护人员交接，保证治疗的延续性；

　（六）转入科室病区医护人员应及时诊查患者、下达医嘱并书写转入记录；

　 五、转院制度及流程：

　（一）我院因限于技术和设备条件，无法诊治的病人在病情允许的情况下，由经管医师提出，分管上级医师和科主任同意，上报医务科或总值班，征得同意后方可转院。

　（二）转院时须同时办好费用结算，有关手续与出院相同。

　（三）转院必须严格掌握指征，转送途中有加重病情导致生命危险者，应暂留院处理，待病稳定后转院。重症病人转院，病人家属及单位应解决好有关护送问题，必要时应由经管科室派医护人员护送，并与被转医院有关人员做好患者病情及病历资料交接手续。

　（四）转院时由住院医师写好详细病历摘要随病员转去，也可按照相关规定复印带走部分病历资料，不得将原始病历带走。

　（五）因各种原因主动要求转院的病人，由其本人、家属或单位自行联系解决，按自动出院处理。相关事宜应请患者及其家属签署知情同意书。

　（六）对违反上述流程造成后果者，医院将追究相关人员的责任。

　 六、随访及复诊预约制度

　 （一） 随访对象：出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围内； （二） 随访方式：包括电话随访、接受咨询、上门随诊、书信联系等； （三） 随访时问：应根据患者病情和治疗需要具体制定； （四） 随访内容：包括了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导患者如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导等； （五） 负责随访的医务人员由科主任、护士长和患者住院期间的主管医师负责。首次随访由副主任医师以上人员进行，其后由主管医师负责，并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。随访情况由主管医师按要求填写在《出院病人随访登记本》上； （六） 出院患者的首次复诊预约应由主管医师在患者出院时完成。患者复诊时由门诊医师根据患者病情进行下一次复诊预约，保证治疗的连续性。

　（七） 科主任应对出院患者随访和复诊预约情况至少每月检查一次，对没有按要求进行随访的医务人员进行督促。医务部、护理部对各临床科室的出院患者随访情况定期检查督导，并将检查情况及时反馈，促进随访预约管理工作持续改进。

　XX市人民医院双向转诊制度 为了给患者提供方便、快捷、优质，连续性的医疗服务，进一步加强我院与上、下级医院之间的联系，逐步形成一个有序的转诊网络，特制定本制度。

　一、高度重视双向转诊工作，对于只需进行后续治疗、疾病监测、康复指导，护理等服务的患者，医院应结合患者意愿，宣传、鼓励、动员患者转入相应的乡镇卫生院或社区卫生服务中心，由下级医院完成后续康复治疗。

　二、建立健全组织领导体系，加强双向转诊管理，将其作为工作的重点任务之一。医院成立双向转诊领导小组，业务副院长为组长，医务科科长为副组长，各临床科室科主任为成员。

　三、双向转诊协议医院双方要保持通讯畅通，遇危、急病人和大批伤员时直接沟通，建立急救绿色通道。

　四、我院负责接收各乡镇卫生院、社区卫生服务中心转诊的患者,上级医院转回的病情稳定患者，使转诊患者得到及时、有效的诊治。如遇急重症患者，根据病情，协议医院拨打我院急诊科急救电话或将病人转入我院急诊科，急诊科任何医务人员不得延误及推委病人，要保证及时、有效的抢救治疗。

　五、根据患者病情需要，病房科主任或诊疗组长认定确需要转出的病人，需与上级医院或下级医院做好联系，保证病人在转出过程中病人的安全。

　六、转诊程序 （一）转入病人 接转诊病人后，在急诊科进行转诊登记，实行优先就诊、检查、交费、取药；需住院者优先安排。

　（二）转出病人 根据病情，需要转到上级医院进一步治疗的患者，在征得科室主任同意、患者及家属同意后，科室医生进行登记、填写转诊病情介绍单，联系好上级医院，医护人员要护送患者转院，确保患者安全转入上级医院，并做好病情交接工作。

　符合下转条件者，在征得科室主任同意、患者及家属同意后，由科室医生进行登记、填写转诊病情介绍单，并联系好下级医院。由患者家属附带相关诊疗资料，将患者转送至下级医院。

　七、双向转诊需具备的条件 （一）转上级医院条件（除急诊抢救外） 1.由于我院治疗条件有限，不能实施有效救治，且转运途中风险相对较小的患者； 2.多次诊断不明确或治疗无效的病例，疑难复杂病例； 3.甲、乙、丙类传染病及其他需要住院治疗的新发传染病人； 4.疾病诊治超出我院核准诊疗登记科目的病例，因技术、设备限制或其他原因不能处理的病例。

　（二）转下级医院 1.各种危重症患者经救治后病情稳定进入疗养康复期； 2.诊断明确，不需特殊治疗或需要长期治疗的慢性病患者； 3.手术愈合后需要长期康复的患者； 4.老年病人护理和照护； 5.心理障碍等精神疾病恢复期可以在社区进行恢复性治疗的患者； 6.经治疗后病情稳定具有出院指征，家属要求继续康复治疗者。

　八、加大宣传教育力度，使医务人员充分认识双向转诊工作的重大意义，明确自己应当承担的责任和义务，增强自觉性、主动性和积极性。

　九、定期与签订双向转诊协议的上下级医院进行沟通，加强联系，改进转诊协调配合能力。

　十、全院各部门互相配合、沟通协调，作好双向转诊衔接工作。各科室医务人员要做好转诊登记。医务科采取定期检查与随机抽查相结合的办法，加强双向转诊工作的督促指导，及时总结经验，发现和解决问题，并将检查考核情况纳入月考核。

　 门诊多学科联合诊疗制度 一. 工作制度 (一) 参加多学科综合门诊的医师由已获得主任医师、副主任医师资格的临床医师。

　(二) 凡在我院就医的门诊患者遇有疑难杂症多学科会诊需求时，可通过主诊医师提出多学科综合门诊申请，完善基本检查后，交至门诊部，由门诊部协调相关事宜，包括联系专家，安排时间。

　(三) 多学科综合门诊时间采取预约制，多学科综合门诊会诊地点设在门诊二楼消化内科诊室内。

　(四) 门诊部对多学科综合门诊工作进行管理与考核。

　二. 会诊条件 (一) 同一专科就诊三次以上或在多个专科就诊仍未明确诊断或诊疗效果不佳的患者。

　(二) 诊时同时合并多系统疾病，需要多个专科协同会诊的患者。

　(三) 患者在其他医院诊疗效果不佳而转至我院需要请会诊的患者。

　三. 会诊流程 患者本人（或家属）或协作卫生院向接诊医生提出会诊申请或接诊医生建议患者会诊 →接诊医生填写会诊申请单并与患者签署会诊知情同意书→提交至会诊中心→会诊中心接待、查看资料并筛查→联系会诊专家→确定会诊时间→挂号、缴纳会诊费→专家会诊→出具会诊结论 四. 会诊方式 由两名或两名以上具备副主任医师职称以上的专家现场进行讨论诊治，并出具会诊结论。

　五. 联系地点：多学科综合门诊（门诊二楼消化内科诊室） 联系时间：周一至周五8:00-12:00

　 14:30-17:00

　出院患者随访及复诊预约制度

　为使病人的院外康复得到更好的指导，医院制定本制度。

　一. 各科均要建立出院病人住院信息登记档案，内容应包括：姓名、年龄、单位、住址、联系电话，门诊诊断、住院治疗效果、出院诊断和随访情况等内容，由病人本次住院期间的主管医师负责填写。

　二. 所有出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围。随访方式包括电话随访、接受咨询等，随访的内容包括：了解病人出院后的恢复情况和病情变化，指导病人何时回院复诊、病情变化后的院外处置意见等。

　三. 随诊时间应根据病人病情和治疗需要而定，一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院一周内随访。出院患者的首次复诊预约应由主管医师在患者出院时完成。患者复诊时由门诊医师根据患者病情进行下一次的复诊预约，保证治疗的连续性。

　四. 负责随访的医务人员由相关科室的科主任、护士长和病人住院期间的主管医师、责任护士负责。第一责任人为主管医师，随访情况由主管医师按要求填写在住院病人信息档案随访记录部分。科主任应对住院医师的分管出院病人随访情况每月至少检查一次，督促医务人员按要求进行随访。

　五. 医务科、门诊办公室应对各临床科室的出院病人信息登记和随访和复诊预约情况定期检查指导，并将检查情况向业务院长汇报及全院通报，促进随访预约管理工作持续改进。

　住院时间超过30天患者管理制度

　总则 一、 各临床科室对因各种原因住院时间超过30天、60天（以此类推）的患者，应按此规定进行管理。

　二、 对住院时间超过30天的患者，在满30天后一周内由科主任（或科室负责人）负责组织全科进行重点大查房。查房内容：1）住院时间超过30天的原因分析，包括影响治疗效果的主要原因，如涉及非医疗因素，需上报和说明处置的方法。2）病情再次评估。3）医患沟通情况。4）目前诊断治疗中存在的问题。5）下一步诊疗方案。经治医生需书写《住院时间超过30天患者科室大查房记录》（记录格式见附件3），同病历一起保存（放于病程记录后）。阶段小结不能代替住院时间超过30天患者科室大查房记录。

　三、 经治医生填写《住院时间超过30天患者管理与评价自查表》（附件2），需一式两份，一份科室存档，另一份上交医务科备案。

　四、 对住院时间超过30天的转科患者，由当前诊治科室负责管理与评价。

　五、 医务科将定期对各科室住院时间超过30天患者管理进行检查，并将通报监管检查情况。

　六、 对住院时间超过30天患者，科室未按本规定执行的，将进行相应处理。

　住院时间超过30天患者管理与评价流程

　诊断及相关并发症治疗、修改治疗措施、相关辅助治疗分析、平均住院时间延长原因分析 住 院 超 过 30 天 患 者

　科室重点 大查房

　 改进质量措施

　 书写《住院时间超过30天患者科室大查房记录》 填写《自查表》一式两份，一份上交医务科，科室存档一份 病历归档 同病历一起保存 （放于病程记录后） 医务科定期对全院出现的住院时间超过30天的患者情况进行监管检查，并将结果进行通报 改进质量措施

　经治医生

　 XX市人民医院

　住院时间超过30天患者管理与评价自查表

　 上报时间：

　 年

　月

　 日 科别

　患者姓名

　住院号

　入院时间

　 年

　月

　 日 入院诊断

　病情简介

　长时间住院原因分析

　过度诊疗现象 存

　在

　______ 不存在

　______ 服务流程 合 理

　______ 不合理 ______ 拟采取的进一步诊疗计划

　执行情况

　效果评价

　经治医师

　科室负责人签字

　注：此表一式两份，一份科室留存，一份上交医务科备案。

　 XX市人民医院

　住院时间超过30天患者科室大查房记录（模板) 患者姓名：

　年龄：

　 性别：

　床号：

　住院号：

　入院时间：

　 年

　月

　 日 查房时间：

　年

　 月

　 日 主持人（姓名及职称）：

　参加人员（姓名及职称，如属外单位需写明医疗机构名称）：

　内容：

　主诉、现病史、既往史，体征，入院诊断、诊疗经过，目前诊断及病情（严禁拷贝，不需要长篇大论，把主要问题说明清楚即可）。因患者住院时间超过30天，在科主任***主持下进行科室大查房，总结如下：1、住院时间超过30天的原因分析，包括影响治疗效果的主要原因，涉及到非医疗因素，说明上报和处置的方法；2、病情再次评估；3、医患沟通情况；4、目前诊断治疗中存在的问题；5、下一步诊疗方案。

　 主持人签名：

　记录者签名：

　患者知情同意告知制度 一、 患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。

　二、

　医务人员可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定履行患者知情同意的方式是口头告知或是同时履行书面同意手续。知情同意权由患者本人或其监护人、委托代理人行使，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。知情同意过程中，应由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。

　三、 对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务科，院总值班批准。

　四、 临床医师在对病人初步诊断后要向病人告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。

　五、 如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在拒绝医疗同意书上签字。

　六、 手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。

　七、 进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应向病人及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。

　八、 死亡病人进行尸体解剖病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同意；国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。

　XX市人民医院保护病人隐私制度与措施 为贯彻落实国家法律、法规和规章的有关规定，切实尊重和维护病人的合法权益，保护病人的隐私权，构建和谐医患关系，特制定保护病人隐私制度与措施如下：

　一、制度

　医务工作人员在为病人提供医疗卫生服务时应遵守以下制度规定：

　1、救死扶伤，实行人道主义，时刻为病人着想，耐心细致地为患者提供科学的医疗及护理服务。

　2、为病人保守医疗秘密，实行保护性医疗，不泄露病人的隐私。医务人员既是病人隐私权的义务实施者，同时也是病人隐私的保护者。

　3、尊重病人的人格与权利，对待病人不分民族、性别、职业、地位、财产状况，应一视同仁。

　4、严格执行《执业医师法》第22条规定：医师在执业活动中要关心、爱护、尊重患者，保护患者隐私；《护士管理办法》第24条规定：护士在执业中得悉就医者的隐私，不得泄露。

　二、措施

　为使患者的隐私得到切实保护，医务工作人员应当做到以下几点：

　1、了解患者的民族、信仰、风俗、习惯、忌语，使其在不违反医疗、护理规定的原则下得到尊重。

　2．医护人员未经患者本人或家属同意，不得私自向他人公开患者个人资料、病史、病程及诊疗过程资料。

　3．工作人员要注意言谈中不得擅自议论患者及家属的隐私。

　4．对特殊疾病的病人，医护人员床头交接时不应交接医疗诊断，应为患者保守医密。

　5．对异性患者实施隐私处处置时，应有异性医护人员或家属陪伴。

　6．危重症病人在更换被服、衣物、翻身时，应尽量减少暴露。

　7．为患者处置时要拉帘或关闭治疗室的门。

　8．住院病室要尽量做到男、女患者分开。

　9．医护人员进行暴露性治疗、护理、处置等操作时，应加以遮挡或避免无关人员探视。

　10．对于院内或科室内安排的涉及患者隐私的参观、学习活动，应征得患者本人同意，并告之学习内容。

　11．除实施医疗活动外，不得擅自查阅患者的病历，如因科研、教学需要查阅病历的，需经医务科同意，阅后应立即归还，不得泄露患者隐私。

　 尊重民族风俗习惯和宗教信仰制度 　　一、范围 　　本制度适用在我院诊疗期间的少数民族患者及不同宗教信仰患者。

　　　二、措施 　　（一）医院重视宗教信仰和民族风俗知识的宣教工作，通过医院网站、公共授课等形式宣传少数民族风俗习惯和宗教信仰知识。临床科室每年至少组织一次全员性的少数民族风俗和宗教信仰知识要点培训，重点了解饮食和生活习惯方面的禁忌。

　　　（二）医生在病史询问过程中确认患者系少数民族或宗教信仰者后，应主动了解其在生活和饮食方面的禁忌，询问患者的需求，并在病历中做好相应记录。

　　　（三）在诊疗过程中，相关医务人员应做好交接工作，并通过各种途径进一步了解该民族的风俗习惯。

　　　（四）食堂应患者提供适宜的饮食。涉及饮食禁忌的，科室应提前通知食堂。

　　　（五）患者在院期间进行的宗教和民族活动，凡属国家法律允许的，医务人员要尊重和保护，在条件许可时，应主动提供相应的服务。不得嘲笑、歧视和在公共场所议论。

　（六）当患者的宗教和民族活动已经影响医院工作秩序和其他患者的就医环境时，医务人员因做好劝导工作，劝导过程注意方式方法，避免粗暴干涉。

　实验性临床医疗管理制度 一、为规范实验性临床医疗研究行为，切实保障受试者的权益，按照伦理学及有关法律法规，特制定本制度。凡是开展以人体为对象的实验性临床医疗，按本管理制度执行。

　二、开展实验性临床医疗的原则 （一）符合伦理道德规范。

　（二）受试者自愿参加，并有权在实验性临床医疗的任何阶段自主退出。

　（三）严格执行受试者知情同意制度。

　（四）对受试者的个人资料严格保密。

　三、开展实验性临床医疗的申请与审批 （一）申请人资质：实验性临床医疗项目负责人须具备主治医师以上资质。

　（二）申请审批程序：

　1．完成一系列相关文件的制订，并向科教科提交。

　2．上报科教科材料包括：

　（1）《开展实验性临床医疗申请审批表》。

　（2）实验性临床医疗方案，内容包括项目名称、研究背景、研究目的、实验设计、病例选择、病例数、实验时间、实验材料、实验方法、实验过程观察、实验过程记录、疗效与安全性评价方法、实验质量控制方案等。

　（3）实验性临床医疗的知情同意书，内容包括实验名称和目的、实验材料情况简介、实验简易流程、受试者受益和风险、受试者的权益、医疗信息的保密措施等。

　（4）实验性临床医疗方案的详细实施流程，包括与相关合作辅助部门的之间协同工作的流程。

　（5）实施实验性临床医疗的相关管理制度及风险防范预案。

　（6）实验所需药物、器械、设备及其生产经营单位的相关注册文件。

　（7）与实验性临床医疗相关的其他必要文件。

　3．科教科组织相关部门进行审核后，提交院伦理委员会进行伦理审查。

　4．医院伦理审查通过后，科教科提交业务院长审批。

　5．院领导审批通过后，由科教科通知相关部门准入开展。

　四、实验性临床医疗的知情告知 （一）临床实验开始前，研究者必须向受试者提供有关临床实验的详细情况，进行知情同意告知。

　（二）需强调受试者自愿参加临床实验，并有权在临床实验的任何阶段退出。

　（三）受试者在充分知情同意下签署“知情同意书”后，临床实验方能开始。知情同意书应作为临床实验文档保存备查。

　五、实验性临床医疗过程中特殊情况的处置 （一）如研究方案在临床实验实际执行过程中出现问题，需要对研究方案进行修订，修订的研究方案需再次报请医院医学伦理委员会审查并通过后方可实施。

　（二）如发现涉及实验用的重要新资料，则必须将知情同意书修改并送医院医学伦理委员会批准后，再次取得受试者的同意。

　六、实验性临床医疗不良事件的处置与记录：

　（一）报告：为切实保障受试者的安全，发生在实验性临床医疗研究期间的任何不良事件，必须在24小时内报告主要临床研究者或负责人；严重不良事件应向科教科及医务科立即口头上报，8小时内书面上报。

　（二）处置：

　1．按医院《医疗技术损害处置预案》积极妥善处置。

　2．必要时医院医学伦理委员会有权终止该项研究。

　（三）记录：如实填写不良事件记录表，记录不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。

　七、实验性临床医疗项目结束后，项目负责人需完成项目总结报告，并上报科教科备案。

　 出院患者健康教育制度

　 为有效发挥健康教育在疾病治疗和康复中的作用，为病人及其家属提供健康管理相关信息的教育，以提高病人、家属自我护理能力，改善健康状况，制定本制度：

　一、为健康教育按评估病人及家属实际需求进行，由医务人员、病人、家属共同确定完成； 二、各病区建立健康教育手册，为病人提供健康教育资料； 三、责任护士应评估出院病人的健康教育需求，主要包括以下几点：

　1.病人、家属现有文化程度和获取知识的能力与需求。

　2.病人住院日长短和病人能力进行教育。

　3.病人、家属与医务人员的目标是否一致。

　4.健康教育的障碍，主要包括：

　(1）宗教信仰； (2）文化程度/语言； (3)阅读、视、听、讲方面的障碍； (4)心理成熟程度； (5）其它影响健康教育的生理障碍、生理并发症； (6）经济状态； (7）影响健康教育的消极情绪。

　四、出院教育内容，主要包括如下列各项：

　1.住院须知； 2.病人权利与义务； 3.关于病人特定的疾病和健康状况及其治疗方案的教育和培训； 4.围手术期宣教； 5.各种治疗方案的结果和不遵从治疗方案可能导致的结果； 6.疼痛管理； 7.有效地使用药物包括潜在药物副反应； 8.安全有效地使用医疗设备； 9.药物、食物潜在的相互作用的预防； 10.营养和康复指导。

　五、出院病人健康教育的书写记录：

　1.在护理记录单上记录； 2.健康教育评估单； 3.在出院病程记录及出院小结上记录内科病人出院指导的内容主要为心理与康复的关系、饮食及注意事项、继续 药物治疗的注意事项、自我检测及自我措施、建立良好的健康行为、出院后复诊的意义及要求等。

　XX市人民医院关于“患者参与医疗安全”的规定 医疗安全是医患双方共同的责任，诊疗过程中患者参与医疗安全有助于及时发现不良因素、有效避免医疗缺陷、增加医疗透明度，保证医疗安全，对构建和谐医患关系起到积极促进作用。为更好地保证医疗安全，按《二级综合医院评审实施细则（2012年版）》的相关要求，特制定本规定：

　1. 医务人员有责任和义务针对患者疾病为患者及家属提供相关的健康教育。

　2. 医务人员必须针对患者病情提供可供患者及家属选择的诊疗方案，并协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择。

　3. 鼓励患者主动提供医疗安全相关信息，不隐瞒病史。

　4. 鼓励并主动邀请患者参与医疗活动，如身份识别、手术方式的选择、手术部位确认、药物使用等。

　5. 鼓励并主动邀请患者表达所关心的病情照顾与安全的问题，以及对其所接受的治疗及处置的任何疑问。

　6. 医务人员应营造信任的沟通氛围，以温和、亲切、耐心及平等的态度与患者及其家属沟通、交流。

　 XX市人民医院医务科

　2016-5-25

　XX市人民医院县外转诊及备案管理制度 按《XX市医疗机构双向转诊管理实施方案》要求，为广大人民群众提供优质、便捷、廉价的医疗卫生服务，解决人民群众“看病难，看病贵”的问题，结合城乡医院对口支援工作，特制定本制度。

　一. 符合上转条件 方可办理转诊：

　1、临床各科急危重症,基层医院难以实施有效救治的病例； 2、不能确诊的疑难复杂病例； 3、重大伤亡事件中,处置能力受限的病例； 4、疾病诊治超出医疗机构核准诊疗登记科目的病例； 5、需要到上一级医院做进一步检查,明确诊断的病例； 6、急性传染病病人及原因不明的传染病病人； 7、 精神障碍疾病的急性发作期病例； 8、 其它因技术、设备条件限制不能处置的病例。

　二、遵循患者自愿的原则。从维护病人利益出发，充分尊重病人的选择权，真正使患者享受到“双向转诊”的方便、快捷、有效、经济； 三．备案管理：本院由医保科设立专门的医保窗口负责审核及登记。

　XX市人民医院中医三级查房制度 1、中医科实行副主任医师或科主任、主治医师、住院医师三级查房。

　2、科主任、副主任医师或主治医师查房，应有下级医师、护士长和有关人员参加。

　（1）科主任、副主任医师查房每周1-2次。

　（2）主治医师查房每周不少于2次。

　（3）住院医师每日至少查房2次。

　3、住院医师应随时观察危重病员病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、副主任医师或科主任临时检查处理。

　（1）查房前医护人员做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告、所需用的检查器械等。

　（2）护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难重危护理问题，结合实际教学。

　4、查房内容: （1）科主任或副主任医师查房：（第一次查房）要求：症状及体征（包括补充的）、目前诊断（中医、西医）、诊断依据、鉴别诊断（与第一诊断鉴别，三种疾病）中医辩证分析、类证鉴别、治疗计划（原则）、诊疗过程中注意问题、中医药学术进展及国内外医学进展预后转归。要解决疑难病历、新入院、重危病历的诊断，治疗计划，决定重大手术及特殊的检查治疗，及时阅改记录的查房内容。对危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，发出病危通知书的患者，副主任医师或科主任必须在发出通知的24小时内进行查房，并有连续三天的查房记录。重危病例记录内容：提及当前主要矛盾，解决矛盾的途径、方法和措施。

　（2）主治医师查房:（第一次查房）要求：症状及体征（包括补充的）、目前诊断（中医、西医）、诊断依据、鉴别诊断（必要的实验室检查）、中医辩证分析、类证鉴别、治疗计划（原则）、诊疗过程中注意问题。对新病人、重危、疑难、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，听取医师及护士反映，倾听病员陈述，阅改查房记录及病历并纠正其中错误的记录，了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见，检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出院问题。对解决不了的医疗问题及时向上级医师汇报。

　（3）住院医师查房:要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；及时阅改实习医师或进修医师书写的查房记录；对解决不了的医疗问题及时向上级医师汇报。

　（4）定期或不定期进行院长查房，各职能科室负责人参加，有计划有目的地检查了解医疗、护理、管理等各方面情况及存在问题及时纠正解决。

　（5）上级医师查房意见应详细、准确记录于病历记录中，上级医师应审查修改签字。上级医师查房指示应及时执行。

　 中医与西医临床科室的会诊、转诊制度

　 为了充分发挥中西医两种医学优势，提高临床疗效，缩短疾病进程，减少医疗费用。建立中医临床科室与其他临床科室之间建立会诊，转诊协作机制。通过加强中西医合作，将中医药服务拓展到医院各临床科室，使患者在综合医院接受西医药服务的同时也能够享受到安全、有效、及时、方便的中医药服务。

　（一）科间会诊转诊 在明确中医、西医治疗各自的优势病种、优势环节的基础上，中医、西医临床科室之间应主动向对方临床科室请求会诊或转诊。会诊医师由科室统一安排，必须是主治医师以上职称者，中医临床科室会诊医师根据患者病情需要与西医临床科室医师共同为患者制定诊疗方案，参与治疗，为患者提供中药饮片、中成药、针灸、推拿等中医药服务，或者根据病情需要予以转科；紧急会诊应于10分钟内到位，一般会诊24小时内完成。

　（二）全院会诊转诊 对急危重症、疑难病等疾病，中医、西医临床科室经科室病例讨论，认为确需全院会诊的，向医务部申请全院会诊，中西医共同参与病例讨论，评估病情，制定适宜的诊疗方案，在对急危重症、疑难病等疾病进行病例讨论、确定治疗方案时，西医临床科室应针对中医药治疗有优势的病种或优势环节，主动邀请中医临床科室参与本科室急危重症、疑难病等疾病讨论，听取中医临床科室的意见与建议，发挥中医药在优势病种和优势环节上的治疗作用。中医临床科室要主动参与医院全院会诊，安排副主任医师以上级别医师参加，确实有效的发挥中医优势，通过科间协作，把中医药服务拓展到西医临床科室。

　麻醉效果评定的规范与流程 一、组织管理 1、由麻醉科医疗质量与安全控制小组为麻醉科麻醉效果评定小组，负责对本科室麻醉效果工作进行定期评定，每月一次，并形成书目材料交医务科，内容有分析、评价、总结及改进措施。

　2、医务科，医疗质量督查办定期对麻醉效果工作进行不定期检查、督导，并进行总结分析，对存在的问题督促整改。

　二、麻醉评级标准 （一）、全麻效果评级标准 Ⅰ级：1、麻醉诱导平稳、无躁动、无呛咳及血液动力学的变化，插管顺利无损伤。

　2、麻醉维持期深浅适度，既无明显的应急反应，又无呼吸循环的抑制，肌松良好，为手术提供良好的条件。

　3、麻醉结束，苏醒期平稳，既没有过早或过迟苏醒，呼吸和循环各项监测正常，肌 松恢复良好，拔管恰当，无不良反应。

　4、无并发症。

　Ⅱ级：1、麻醉诱导时稍有呛咳和血液动力学的改变。

　2、麻醉维持期深度掌握不够熟练，血液动力学有改变，肌松尚可，配合手术欠理想。

　3、麻醉结实缝皮时病人略由躁动，血压和呼吸稍有不平稳。

　4、难以防止的轻度并发症。

　Ⅲ级：1、麻醉诱导经过不平稳，插管有呛咳、躁动，血液动力学不稳定，应激反应强烈。

　2、麻醉维持期深浅掌握不熟练，致使应激反应激烈，呼吸和循环的抑制或很不稳定， 肌松不良，配合手术勉强。

　3、麻醉结束，病人苏醒冗长伴有呼吸抑制或缝皮时病人躁动、呛咳；被迫进行拔管，拔管后呼吸恢复欠佳。

　4、产生严重并发症。

　（二）、椎管内麻醉（硬、腰、骶）效果评级标准 Ⅰ级：麻醉完善、无痛、肌松良好、安静，为手术提供良好条件，心肺功能和血流动力学 保持相对稳定。

　Ⅱ级：麻醉欠完善，有轻度疼痛表现，肌松欠佳，有内脏牵引痛，需用镇静剂，血流动力学有波动。（非病情所致） Ⅲ级：麻醉不完善，疼痛明显或肌松较差，呻吟躁动，辅助用药后，情况有改善，但不够理想，勉强完成手术。

　Ⅳ级：需该其他麻醉方法，才能完成手术。

　（三）、神经阻滞效果评级标准（颈丛、臂丛、下肢神经等） Ⅰ级：阻滞范围完善，病人无痛、安静，肌松满意，为手术提供良好条件。

　Ⅱ级：阻滞范围欠完善，肌松效果欠满意，病人有疼痛表情； Ⅲ级：阻滞范围不完善，疼痛较明显，肌松效果较差，病人出现呻吟、躁动，辅助用药后，情况有所改善，但不够理想，勉强完成手术。

　Ⅳ级：麻醉失败，需改用其他麻醉方法后才能完成手术。

　三、流程 紧急抢救 住院手术麻醉患者术毕 科室医疗质量与安全控制小组每月进行麻醉效果评定 进行分析评价总结，提出改进措施，科主任督促改进 医务科、督查办进行不定期查检督导 医务科、督查办复查整改情况，对麻醉效果进行再次评价，促进工作的持续改进

　麻醉科术前讨论制度 1、 麻醉科术前讨论为每日晨会常规，时间为工作日早8点，参与人员为麻醉科全体工作人员，地点为麻醉科办公室，有科主任或科副主任主持。

　2、 术前讨论内容及程序 1） 由前一日值班医师汇报值班期间手术情况，手术与麻醉方式，是否顺利，患者转归，有无特殊情况，并作具体说明。如有特殊情况，由科主任主持全科讨论。

　2） 当日手术术前讨论。

　麻醉医师术前一日访视病人，患者高龄合并高血压、糖尿病、冠状动脉性心脏病、肝肾功能不全、呼吸系统疾病等ASA分级2级或上的患者，重大手术麻醉如心脏手术、大血管手术、食道癌根治术、肺叶切除术等，手术创伤较大，出血较多，对患者生命体征影响较大的手术，新开展手术的麻醉等。主麻医师详细汇报患者年龄、身高、体重，手术方式，影像学检查、生化检查等情况，并介绍拟麻醉方案说明理由及术中注意事项。科主任主持讨论，根据患者及手术情况对麻醉方式做出评价，提示麻醉及手术过程中可能出现的情况以及相应措施，确保手术安全。

　3） 如手术麻醉超过麻醉医师执业能力或超过所授权范围，术前汇报科主任或上级医师。科主任可及时更换麻醉医师或指派有授权力的麻醉师作为上级医师指导手术麻醉。

　4） 术前与患者或手术医师沟通出现自己所不能解决问题的在手术前或当日汇报科主任，由指示或科主任帮助解决。

　3、 术前讨论内容由会议记录员详细登记在交班本、疑难危重病例讨论本中。

　4、 麻醉术前讨论制度是为手术及患者安全的，一切制度以患者为中心，以安全为前提。

　 XX市人民医院麻醉前病情评估制度

　根据患者评估管理制度结合我院实际情况特制定麻醉前病情评估制度

　一.对择期手术病人，行政班医师在麻醉前必须访视病人，评估病情。访视一般在术前一日进行，对一些病情复杂或新开展的手术则宜在术前数日进行会诊，以便完善麻醉前必要的准备。对急症手术也尽可能在麻醉前进行访视病人。手术当天患方在麻醉科签署各种麻醉相关的签字单。

　 二.麻醉医师访视病人时应注意仪表端正、衣着整洁、态度和蔼、言行得体。

　 三.应明确麻醉前访视的目的性。

　 1.根据病人病史、体格检查、实验室检查、特殊检查、病人精神状态、拟施手术等各种资料和情况，进行分析和判断，以完善术前准备并制定合适的麻醉方案（包括术后镇痛方案）。

　2.指导病人配合麻醉，回答有关问题，解除病人的焦虑和恐惧，取得病人的同意和信任。

　 3、根据病人的具体情况，就麻醉和手术的风险以及如何配合与手术医师取得共识。（主要指危重病人，重大手术或新开展的手术）。

　四.访视时进行下列工作 1.仔细全面阅读病历，获得对病情、诊断和手术麻醉风险的整体了解。

　 2.了解手术方案和对麻醉的特殊要求，必要时应与手术医师沟通。

　 3.对麻醉前准备不足者应作必要的调整与补充对准备不当者应予纠正。

　 4.探视病人时应注意 （1）自我介绍，说明来意，鼓励病人提问、提出要求、并热情予以解释。

　 （2）追询某些认为重要而病历上无记载的病史，特别注意手术麻醉史、用药史及过敏史。注意对合并症的用药情况。

　（3）重复一些重要的体格检查（如心血管系统、呼吸系统、脊柱及肢体活动等）。

　 （4）注意观察病人的全身情况和精神状态，判断病情的轻重。

　 （5）考虑需否作进一步的检诊。

　 （6）根据所获资料进行麻醉前评估、分析，制定切合实际的麻醉方案。在评估中除注意其ASA分级、重要脏器功能、有无合并症及其严重程度和药物治疗情况、水电解质和酸碱平衡状态等外应评估有无困难气道和椎管内麻醉及神经阻滞的可行性。 （7）认真和完整地填写麻醉前访视相关内容（见术前访视记录单）。

　 5.麻醉前谈话时应注意：

　（1）除与病人谈话外，必要时与病人家属或其委托人谈话。

　

　（2）告知麻醉方法和注意事项，说明有可能根据情况的变化改变麻醉方法，并交待麻醉前注意事项。

　 （3）说明麻醉可能出现的并发症及危险性，对ASA分级在Ⅲ~IV级以上者更应提醒家属重视。

　 （4）病人或病人家属（或委托人），必须在麻醉知情同意书上签字。

　 （5）询问需否作术后镇痛（自费）并回答有关问题，如同意作术后镇痛，病人或家属（或委托人）需在同意书上签字。详见《麻醉知情同意书》。

　（6）对危重、疑难病例，应在科内进行术前讨论，制定麻醉预案和应急预案。

　 五.关于手术病人术前必须进行的实验室和特殊检查（最低标准），一般应根据病史及体格检查结果来选取必须的项目，以节省时间和费用，减少不必要的浪费。结合我院实际情况作如下的要求：

　1.必须的检查项目：血常规、心电图、X线胸片、肝功能、肾功能、血糖、电解质、凝血机制、术前五项。

　2.其他应特别注意的事项（重点）  （1）硬膜外麻醉必须是凝血指标正常，脊柱外伤、畸形不宜做硬膜外麻醉；  （2）未治疗的高血压、心绞痛、心功能不全等病人或本身有房颤者应作超声心动图的检查必要时须经心内科的评估和治疗；  （3）骨科大于65岁的卧床老年人应作深静脉超声明确有无血栓；  （4）大于65岁的老年人作胸腹腔的手术应作肺功能（或血气）检查，肺功能（或血气）异常须经呼吸内科的评估和治疗。肺大泡或肺脓肿要考虑气胸或使用双腔支气管；  （5）小儿有上感时，不宜实施择期麻醉或基础麻醉； （6）多发性创伤或在兄弟科室做深静脉穿刺的病人应常规检查有无气胸、血胸、静脉导管是否通畅、有无出血与血栓，有特殊情况应请求会诊、保留原管，术中需深静脉导管的病人，须另选部位穿刺；  （7）颈部巨大包块的病人须有气道是否被压的CT片。小颌畸形、颈短粗、喉结高、头后仰受限、张口受限、气道肿瘤或受伤或狭窄等术前因做好困难气道的准备  （8）低蛋白血症、严重贫血、水电解质紊乱术前应适当纠正；  （9）既往服用抗凝药的病人要注意凝血指标并按有关要求处理；对既往不规则服用抗凝药的病人（换瓣、冠脉支架）应作超声心动图和凝血指标检查； （10）放置冠脉支架的患者要了解放置时间与类型;  （11）安装心脏起博器的病人要了解起博器功能与类型;

　（12）长骨骨折或关节置换病人要告之脂肪栓塞风险； （13）合并多脏器馕性变的病人要警惕脑血管畸形或颅内动脉瘤； （14）有争议的手术。

　XX市人民医院麻醉医师资格分级授权管理制度 一、麻醉与镇痛病人的分类 1、参照美国麻醉医师协会（ASA）病情分级标准：I～V级 ASA分级标准：

　第Ⅰ级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变； 第Ⅱ级：有轻度系统性疾病，但处于功用代偿阶段； 第Ⅲ级：有明显系统性疾病，功用处于早期失代偿阶段； 第Ⅳ级：有严重系统性疾病，功用处于失代偿阶段； 第Ⅴ级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。

　2、特殊手术麻醉及操作技术 心脏、大血管手术麻醉，巨大脑膜瘤手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，脊髓手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。

　3、新开展项目手术。

　4、参考手术分级目录（2011版）。

　二、麻醉与镇痛医师级别 依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规范麻醉医师的级别。所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格。

　1、住院医师 （1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

　（2）高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位任务2年以上者。

　2、主治医师 （1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

　（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。

　3、副主任医师：

　（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务3年以内。

　（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务3年以上者。

　4、主任医师:受聘主任医师岗位任务者。

　三、各级医师麻醉与镇痛权限 1、低年资住院医师 在上级医师指导下可开展ASA分级Ⅰ～Ⅱ级病人的麻醉如神经阻滞麻醉、低位椎管内麻醉及部分全麻，一二级手术（手术分级，下同）的麻醉，气管插管术等。

　2、高年资住院医师 在上级医师指导下可开展ASA分级Ⅱ～Ⅲ级病人的麻醉、二三级手术麻醉、初步心脏、大血管手术麻醉，巨大脑膜瘤手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，脊髓手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。

　3、低年资主治医师 可独立开展ASA分级Ⅱ～Ⅲ级手术病人的麻醉、二三级手术麻醉、初步掌握心脏、大血管手术麻醉，巨大脑膜瘤手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，脊髓手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。

　4、高年资主治医师 可独立开展ASA分级Ⅲ～Ⅳ级手术病人的麻醉、三四级手术麻醉、熟练掌握心脏、大血管手术麻醉，巨大脑膜瘤手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，脊髓手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。

　5、低年资副主任医师 可独立开展ASA分级Ⅳ～Ⅴ级病人的麻醉、四级手术的麻醉。

　6、高年资副主任医师 指导下级医师操作疑难病人的麻醉及处置下级医师麻醉操作意外。

　7、主任医师 指导各级医师操作疑难病人的麻醉及处置各级医师麻醉操作意外，开展新项目、极高风险手术麻醉等。

　三、麻醉与镇痛审批程序 1、科主任按医师级别确定每例手术的麻醉医师名单。需要全科会诊的，至少提前1天交科主任组织全科会诊并审批。

　2、科主任审批全科每例手术的主麻、副麻名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。原则上，不同意越级麻醉。特殊状况下可以同意，但必需保证有上级医师在场指导。

　3、病人选择医生时应以执行医师分级麻醉制度为前提。

　四、麻醉与镇痛审批权限 手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同状况、不同类别手术的审批权限。科主任的书面签字应落实在手术通知单的审批经过栏目中。

　1、择期手术由科主任审批； 2、急诊手术由医务科审批。

　3、夜班及节假日手术由科主任或医务科审批。

　五、特殊麻醉与镇痛审批权限 1、资格准入麻醉与疼痛诊治 资格准入麻醉与镇痛是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项资格认证或授权的麻醉与镇痛。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及医师颁发专项麻醉与镇痛资格准入证书或授权证明。已取得相应类别麻醉与镇痛资格准入的麻醉医师才具有主持资格准入麻醉与镇痛的权限。

　2、高度风险麻醉 高度风险麻醉是指麻醉科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科决议自行审批或提交业务副院长审批，获准后，由指定的主任医师或高年资副主任医师负责实施。

　3、急诊手术麻醉 预期手术的麻醉级别在值班医生麻醉权限级别内时，可施行麻醉。若属高风险或预期麻醉超出自己麻醉权限级别时，应紧急报告二线值班，必要时向科主任上报。但在需紧急抢救生命的状况下，在上级医师暂时不能到场主持手术麻醉时期，值班医生在不违背医疗原则的前提下，有权、也必需按详细状况主持其以为合理的抢救，不得延误抢救时机。

　4、新技术、新项目 （1）一般的新技术、新项目须经科内讨论，同时按照规定相关程序进行审批备案。

　（2）高风险的新技术、新项目科内由医院上报卫生主管部门审批。必要时由省卫生厅委托指定的学术团体论证，并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。

　六、麻醉医师资格分级授权程序 1、麻醉医师可独立承担麻醉时，或麻醉医师根据前述有关条款需晋级承担上一级麻醉时，应当根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况，填写“任县医院麻醉资质授权申请表”(附件1)，交本科室主任； 2、科主任根据“任县医院授权麻醉手术考评表”（附件2）要求对其考评，同时组织科内专家小组对其技术能力进行讨论评价，考核合格后，以科室为单位填写“任县 医院麻醉分级授权审批表”（附件3），统一提交医务科审批； 3、医务科组织相关专家小组进行评估； 4、医务科复核认定后，提交医院学术管理委员会讨论通过； 5、学术管理委员会主任签批； 6、麻醉医师资格分级授权结果院内公示； 7、医务科备案。

　七、监督管理 1、医务科履行管理、监督、检查职责； 2、各手术科室负责全院麻醉分级管理的日常监督工作，如发现有越级麻醉或未按规定履行麻醉审批程序而自行麻醉者，手术科室有权拒绝配合或向医务科举报。

　3、不定期检查执行情况，其检查结果将纳入医疗质量考核项目中； 4、对违反本规范超权限麻醉的科室和责任人一经查实，将追究科室负责人的责任，并按照医院相关规定处理，由此引发的医疗纠纷，违规人员个人承担相应的法律和经济赔偿责任。

　 XX市人民医院麻醉医师能力评价与再授权制度及程序 实施麻醉操作权限化管理，是确保麻醉安全的有效措施，是麻醉分级管理的最终目的。依据我院《麻醉医师资格分级授权管理制度》的规定，对麻醉医师资格分级授权实施动态化管理。

　一、麻醉医师能力评价 （一）麻醉医师能力评价时间为每二年度复评一次。

　（二）评价标准：

　1、对本级别麻醉种类完成80%者，视为手术能力评价合格，可授予同级别手术权限； 2、预申请高一级别麻醉权限的医师，除达到本级别麻醉种类完成80%以外，尚同时具备以下条件：

　（1）符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，麻醉者必须是已获得相应专项麻醉的准入资格者； （2）在参与高一级别麻醉中，依次从辅麻到主麻做起，分别完成该级别麻醉5例者； （3）承担本级别麻醉时间满两年度； （4）承担本级别麻醉期间无医疗过错或事故主要责任（以我院医疗质量管理委员会讨论结果为准）。

　3、当出现以列情况之一者，取消或降低其麻醉操作权限：

　（1）达不到操作许可必需条件的； （2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者； （3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。

　二、工作程序 （一）科主任组织科内专家小组，根据上述规定，对科室《各级医师麻醉分级及麻醉范围》（所称“麻醉范围”，系指卫生行政部门对我院核准的诊疗科目内开展的手术）进行梳理、讨论，制定新年度《各级医师麻醉分级及麻醉范围》，提交医务科。

　（二）医务科复核认定后，提交医院学术管理委员会讨论通过。

　（三）符合申请高一级别麻醉权限的医师，书写述职报告，填写“任县医院麻醉医师资格准入申请表”交本科室主任。

　（四）科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，提交医务科。

　（五）医务科组织相关专家小组，对其进行理论及技能考核评估，提交医院学术管理委员会讨论通过。

　（六）对取消或降低其麻醉操作权限的医师，科主任组织科内专家小组讨论，形成书面意见后，报医务科，医务科提交医院学术管理委员会讨论通过。

　（七）学术管理委员会主任签批。

　（八）麻醉医师能力评价与再授权结果院内公示。

　（九）医务科备案。

　三、监督管理 （一）医务科履行麻醉医师能力评价与再授权工作的管理，监督职责。

　（二）对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院《医疗质量控制办法》的相关规定追究其责任。

　 麻醉医师 权限管理流程图 申请高一级别麻醉权限 科室麻醉分级及麻醉范围 取消或降低麻醉权限 高安市人民医院手术资质授权申请表 申请医师 科内讨论 科主任 常规权限申请 科主任 同 意 医务科复核 科主任 科内讨论意见 医院学术管理委员会 同意 同意 院内公示 医务科备案 开始执行

　一级麻醉 低平面蛛网膜下腔脊神经阻滞，腰部硬膜外脊神经阻滞，下胸段硬膜外脊神经阻滞，小儿氯胺酮肌肉或静脉麻醉，小儿基础麻醉，病情较轻的四肢手法复位病人的静脉麻醉，眼科手术的麻醉，常见耳鼻喉科小儿手术的麻醉，静吸复合麻醉术。

　二级麻醉 常用的神经阻滞术，上胸段硬膜外脊神经阻滞，普通颅脑外科手术病人麻醉，胸科病人麻醉，支气管麻醉术。小儿颌面部较大手术的麻醉，经鼻气管内插管麻醉，心导管检查病人的麻醉，危重及病情复杂（失血性休克、严重肠梗阻）的急诊病人麻醉，小儿硬膜外麻醉，气管内麻醉，唇裂手术的麻醉。小儿扁桃体、腺样体手术的麻醉。

　三级麻醉 心内直视手术的麻醉，心包切除术病人麻醉，内分泌疾患病人的麻醉，病情严重病人的麻醉（心功能不全、冠心病、高血压及肝，肾功能低下等），控制性低血压麻醉、严重呼吸道梗阻病人的麻醉，肾脏移植手术的麻醉，复杂颅脑外科手术的麻醉，湿肺病人的麻醉，口腔颌面部疾病致气管插管困难以及需行肌皮瓣移植术的麻醉。小儿气管内异物取出术麻醉，控制性低温手术麻醉。

　四级麻醉 复杂心内直视手术的麻醉，严重内分泌疾患病人的麻醉，既往有心肌梗塞病人的麻醉，严重休克，严重脏器功能低下病人的麻醉。各种复杂手术及病情危重、诊断未明病人的麻醉，新开展手术项目病人的麻醉。

　围手术期管理制度 一、术前管理：

　1. 凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）。

　2. 手术前术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告医务科及主管院长，由医务科签字负责。

　3. 主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务科备案。

　4. 手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务科备案。

　5. 手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。

　6. 手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。

　二、手术当日管理：

　1. 医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。

　2. 当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。

　3. 手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。

　4. 手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。

　5. 手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务科或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。

　6. 核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在麻醉记录单的背面。

　7. 术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，且必须送病理检查，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。

　8. 凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。

　三、术后管理：

　1. 手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。

　2. 麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。并对重点病人实行术后24 小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。

　3. 凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24 小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。

　四、围手术期医嘱管理：

　1. 手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。

　2. 对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。

　急诊手术管理制度及工作流程 为了加强急诊手术的管理，确保各科室急诊手术及时顺畅开展，保证手术安全和质量，预防医疗不良事件发生，加强各级医师的急诊手术管理，特制定本制度。

　一、 急诊手术是指病情紧迫，经医生评估后认为需要在最短的时间内手术，否则就有生命危险的手术,多见于创伤、急腹症、大出血、急性/严重感染，危及母子安全的产科急症等情况。

　 特急手术是指由于病情危重累及生命而需要进行紧急手术抢救的手术，如严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂等。

　二、 急诊手术权限：病房急诊手术由病房医疗组组长或科主任决定，急诊室病人由当天值班最高级别医生决定，并遵照《手术分级管理及审批制度》执行。

　三、 各部门人员职责：经治医生：如决定急诊手术，通知手术室和麻醉科；麻醉科：及时会诊、及时实施麻醉；手术室：及时安排急诊手术。

　四、 治疗医生发现病人需要急诊手术应立即请示医疗组组长或当天值班级别最高医生，必要时应请示科主任。

　五、 决定手术后，立即电话通知手术室、麻醉科，同时电话或填写急诊手术通知单送手术室。主刀或第一助手应在详细向患者和/或家属说明病情、手术必要性、手术风险、替代治疗等情况，征得患者和/或家属签字同意。如患者因特殊原因（如昏迷）又无家属在身边，应报医务科或总值班审批。

　六、 由急诊室尽快完成必要的术前检查、配血、术前准备，由手术室派人来病区协同手术医师和护士共同护送病人进手术室。

　七、 手术室急诊手术安排规定：

　（一） 保留一间手术室为急诊手术专用，择期手术不得占用。

　（二） 同时有二台以上急诊手术，对于危及生命的急诊手术，手术室应立即以最短的时间安排接台，由手术室护士长全权负责调配安排。

　（三） 非危及生命的急诊手术，手术室根据情况安排接台，病人等待手术时间不得超过2小时，手术室接到急诊手术通知（电话或手术通知单）10分钟内派人到病区协同手术医生将急诊手术患者接到手术室。

　（四） 对不服从手术室安排，拒不让手术台，造成后果由该主刀医生承担全责。

　八、是否危及生命的急诊手术的判定，由当日最高唤值班医生负责确定，经治医生在联系手术时应予以说明。

　九、抢救患者的特急手术，必须争分夺秒，对特急手术患者应立即开通绿色通道，手术室必须先接受患者，尽可能缩短抢救时间，挽救患者生命。

　十、医技科室等相关科室应按绿色通道管理规定配合完成相关手术前检查。

　 急诊手术流程 值班医师请二值班或科主任会诊 确定施行急诊手术 与病人（家属）签署手术同意书（患者因特殊原因（如昏迷）又无家属在身边，应报医教科或总值班审批） 会诊医师下手术医嘱，通知手术室护士作好急诊手术准备

　麻醉科医师会诊 手术室派人到病区或急诊配合值班医师送病人到手术室 手术结束 施行手术 麻醉医师及护士送病人至病房，向病房护士交代注意事项 病房护士接收病人，并执行术后医嘱 值班医师提出手术申请

　 XX市人民医院手术部位标识制度与流程

　为明确手术部位标识的方法，防止手术部位发生错误。根据《二级综合医院评审标准》及参考美国委员会《防止手术患者、手术部位及术式发生错误的通用方案》等文献，结合我院实际情况，制定本制度。本制度适用于手术和有创操作，包括不限于：开放性外科手术(含活体组织检查）、腔镜检查和手术、麻醉、经皮心血管诊断和治疗等医疗活动。

　一、 手术部位标识制度 （一） 手术和有创操作术前准备事项应至少包括：准确、完整地填写知情同意书，内容应包括下列信息：手术部位、体侧、原因、名称和简要描述；手术部位标识，分为：皮肤标记法、腕带标记法;在操作前患者清醒时与患者本人核对相关信息，患者不具备决定能力的应和患者家属核对；完整地执行手术安全核查流程；术前共同审核患者医学影像资料。

　（二） 标记手术/操作部位两种方法：1、皮肤标记法。皮肤标记用记号笔，应在手术野准备完成后依然可见。2、腕带标记法。患者不同意皮肤标记法，或在不容易标记的部位，再或临时改变和临时确定部位，可采用此法。腕带为橙色，由医师正楷书写并为患者佩戴在拟手术侧，腕带上应清楚记载病区、床号、手术的名称和解剖部位，以作为手术安全核查依据。

　（三） 经管医师病程记录中应该记录手术部位标记过程。所有应做未做者，医师应该在病程记录中记载变异理由。

　（四） 具体手术，特别是涉及有双侧、多种结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时的标记，推荐为：开腹手术横切口用“——”、直切口用“丨”标示，腹腔镜用“+”。妇科阴式手术在下腹耻骨联合上方用“↓”标示。耳鼻喉科手术侧耳后体表部位，分表以T代表喉、E代表耳、N代表鼻。口腔科以口裂线和面部正中线为坐标，分四个象限，标示于同侧的上唇或下唇。眼科标示于患侧眉上方正中。血管外科、介入科：用“+”并在旁边标L或R标示左右。脊柱外科：以C代表颈椎、T代表胸椎、L代表腰椎、S代表尾椎，并在旁边标数字代表第几椎体。

　（五） 各手术科室可指定本科室特色的标记方法，经医务科备案同意后使用。

　二、 手术部位标识流程 （一） 手术患者手术前一天由主管医师按照术前讨论后的手术方案确定手术部位标识的位置。

　（二） 主管医师与患者进行手术前手术部位确认，患者同意标记。

　（三） 主管医师用红色笔按照手术部位标记的位置在患者体表进行标记（基本原则是在麻醉和手术区域消毒时仍能看到标记）。

　（四） 患者不同意皮肤标记法或经医务科备案、采用腕带标记法的手术，可采用腕带标记法。

　（五） 急诊手术亦应尽量完成手术部位标记。

　（六） 麻醉前安全核查时，如果发现患者的手术部位标识与陈述不一致或未进行标记，麻醉医师不予实施麻醉。

　 非计划再次手术上报制度与流程 一、 非计划再次手术是指在同一次住院期间因各种原因导致患者需进行计划外再次手术；原因分为（1）医源性因素：即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；（2）非医源性因素：即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。

　二、 实施非计划再次手术时，科室必须及时填写《非计划再次手术报告表》并主动上报医务科，择期手术需在术前1天上报；急诊手术需在术前口头上报并在术后24小时书面上报。上报内容详见《非计划再次手术报告表》。非工作时间包括节假日的急诊手术，须经科主任审核同意后由手术医师术前口头报告总值班，总值班接到报告后做好相应记录，由其组织协调手术事宜，必要时报告值班院领导。手术科室须将《非计划再次手术报告表》于24小时内，逢周末或节假日后的首个工作日报送医务科。手术室、医务科均需实行非计划再次手术的登记管理。

　三、 非计划再次手术术前必须有完整的术前讨论、手术方案、处理预案。手术科室应及时做好与患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。

　四、 医务科在接到报告表后责成有关科室在5个工作日内对非计划再次手术进行讨论、分析，将讨论、分析意见以书面形式反馈到医务科，同时讨论意见记录在科室”质控本“中。

　五、 非计划再次手术由医务科、医疗技术管理委员会协同管理；医务科负责对全院非计划再次手术进行监测；医疗技术管理委员会每3-6个月进行一次评价、总结，针对出现的医疗问题提出持续改进意见，以保证医疗安全，实现医疗质量持续改进。

　六、 医院将把对“非计划再次手术”的管理与控制作为对手术科室质量评价的重要指标，对“非计划再次手术”的评估也将作为手术医师资格评价、授权的重要依据。

　七、 非计划再次手术要求必须主动上报，并将《非计划再次手术报告表》及科室讨论分析意见上交医务科备案；不得瞒报和漏报，如发生瞒报和漏报，一经查实，将按医院有关规定对科主任和当事人进行处罚；如产生医疗纠纷由当事人负全责。

　附件:非计划再次手术报告表 科 室

　住院号

　床 号

　患者姓名

　性 别

　年 龄

　报告人

　报告时间

　病情摘要

　第一次 手术情况 手术名称

　手术时间

　第一次 手术情况 麻醉方式

　手术医师

　再次手术的原因及目的

　拟再次 手术时间

　 年

　月

　 日

　时 再次手术 名称

　二次手术 术者 主刀 一助 二助 三助

　 非计划再次手术管理流程 非计划再次手术 医务科3-6个月进行评价、总结，提出持续改进意见 科室于术后5个工作日内进行讨论、分析；意见存档并反馈医务科 手术 术前口头报告 术后24小时内书面报告医务科 完善术前讨论、手术方案、处理预案 详细与家属沟通、签署知情同意书 术前24小时上报医务科 择期手术 急诊手术 填写《非计划再次手术报告表》

　 手术知情同意制度 一、 由于手术操作过程较为复杂，有可能发生严重并发症以及治疗后果难以准确判定，故必须履行书面告知程序——手术志愿书。

　二、手术知情同意制度包括两方面内容：

　（一） 知情：患者对病情、手术方案、手术适应证、手术并发症，备用手术方案、费用开支等真实情况的了解。同时也应了解不做手术所承担的风险。

　（二）同意：患者在知情的情况下有选择接受或拒绝的权利。

　三、医务人员须以简明易懂的方式和语言告知患者，在书面文件的基础上综合运用口头解释、图表和照片等方法，一般应告知患者如下信息：

　（一） 手术的目的、方法、成功率、预期效果、术中可能出现的问题、潜在危险、直接实施该手术的人员等。

　（二）术后康复过程中可能发生的问题。

　（三）预计需要支付的费用 四、 对患方履行知情同意人员的要求：

　（一） 由患者本人或监护人、委托代理人行使患者知情同意权。

　（二） 患者具有完全民事行为能力的，在不违反保护性医疗制度的前提下，应将告知内容直接告诉其本人，必须履行书面签字手续的由其本人签字。

　（三） 对于不能完全行使民事行为能力的昏迷、痴呆、未成年人、残疾人等患者，由符合相关法律规定的委托代理人代为行使知情同意权。

　 (四)在下列情况下，可由患者的委托代理人代为行使知情同意权：

　1.患者虽具有完全民事行为能力，但如实告知病情、手术方案、手术风险后可能造成患者不安，进而影响医务人员开展诊疗工作的，由委托人代为行使知情同意； 2.患者虽具有完全民事行为能力，但不能理解或不愿了解手术措施，由委托代理人代为行使知情同意权； 3.委托代理人由患者在法律法规所规定的代理人中选择，按照患者配偶、父母、成年子女、其他近亲属的先后顺序依次担任； 4.患者以授权的方式指定委托代理人，并由双方（患者和委托代理人）按医院规定在授权书上签名。该委托代理人代表患者行使其在医院诊疗期间的知情同意权，签署各项医疗活动同意书。

　五、 履行手术知情同意的要求：在手术前，由术者或主要助手与患者及其家属详细交代病情、手术的目的、方法、成功率、预期效果、术中可能出现的问题、潜在危险等情况，经本人或其家属知情同意，医患双方签署同意书后，方可实施手术。

　 术后患者管理制度与处理工作流程 一、术后患者管理制度 1、手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录及术后首次病程记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。

　2、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。并对重点病人实行术后24 小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。

　　　 3、凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应根据病人病情在病人术后24 小时内查看病人或随时查看病人，并做好书面记录。术后3 天之内必须至少有1 次查房记录。

　4、手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。

　5、每位患者手术后的生命指标检测结果记录在病历中。

　6、在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。

　7、对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。

　二、术后患者处理工作流程

　巡回护士术毕提前 15 分钟通知相关科室做好接受病人准备 麻醉医师向经治医生交接术中用药，输血输液量及生命体征，并共同将患者送入病房

　体征变化等情况 破坏性较大手术及术后生命体征不稳定或术前评估合并脏器功能不全病人，原则上术后先送监护病房 医嘱应由主刀医生开具或 按主刀医生意见经治医生开具。

　麻醉师与病房护士应床头交接病人

　术中切除组织必须送病检 护士执行术后医嘱 手术记录应由主刀医生按《病历书写规范》须及时、真实、客观、详细填写 手术当晚值班医生要主动巡视手术病人，主动为患者镇痛，不能坐等病人叫唤。三、四类手术，术后生命体征不稳定病人，主刀医师及主任要亲自查房。

　 重大手术报告审批制度

　 为降低手术风险保证医疗质量，病情复杂及疑难手术必须实行重大手术报告审批制度。本制度适用于大手术以上类型。

　　　重大手术报告审批制度 　　一、重大手术界定及手术权限 　　重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。包括资格准入手术，高度风险手术，新技术新项目、科研手术及其它特殊手术。

　　　副主任医师及以上职称手术医师方可主持重大手术，包括一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者，但手术医师的手术权限均不可超出我院的手术权限。

　　　二、重大手术审批权限 　　重大手术审批权限是指对拟施行的重大手术（包括不同情况、不同类别手术）的审批权限。

　　　⒈资格准入手术：资格准入手术是指按省卫计委的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由省卫计委或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。任何级别的资格准入手术均由手术医院业务副院长或院长审批同意后，手术科室主任签发手术通知单 ⒉高度风险手术：高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科备案并提交业务副院长或院长审批同意后，手术科室科主任负责签发手术通知单。

　　　⒊新技术、新项目、科研手术：一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科备案并提交业务副院长或院长审批同意，手术科室主任签发手术通知单。高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报省卫计委审批或备案。必要时由省卫计委委托指定的专家委员会评审同意后方能在医院实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目需按规定上报省卫计委批复。

　　　⒋其他特殊手术：可能导致毁容或致残的，已经或预期可能引致司法纠纷的，本院因术后并发症需再次手术的，外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师法有关规定执行），以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，医务科备案后提交业务副院长或院长审批同意后，由手术科室科主任签发手术通知单。

　　　三、重大手术管理要求 　　⒈在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中，如必须施行超医院手术权限的手术，在不影响病人安全的前提下，应邀请上级医院会诊并电话报请卫计委批准后方可进行，术毕一周内补办书面手续。

　⒉科研项目手术必须征得患者或直系家属同意。

　　　⒊超权限手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会讨论同意后，报卫计委批准。申请批准时需提供以下材料：①医院相关科室、医护人员学历、职称、资格准入证明、技术开展情况、设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况。②近二年本科室医疗事故争议、重大医疗差错、医疗事故发生情况统计。③开展新手术的可行性论证报告。④人员进修学习情况，是否有上级指导医师。⑤其他需要提供的资料。卫生行政主管部门要在接到申请后组织专家进行资料审核、现场考察、评审验收，书面批复。

　　　⒋对违反本制度超权限手术的责任人，将追究相关人员的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。重大手术申报审批制度是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各科室必须严格遵照执行。

　手术医师定期能力评价与再授权制度

　实施手术操作权限化管理，是确保手术安全的有效措施，是手术分级管理的最终目的。依据我院《手术医师分级授权管理制度》的规定，对手术医师资格分级授权实施动态化管理。

　一、考核组织 医务科具体负责制定手术医师资质准入制度及手术评价标准、手术医师的技术考核、外科手术评价、手术医师的手术分级审定，监督管理手术医师资质准入制度的执行，协调制定手术分类及手术医师资质准入范围和标准，定期和不定期考核手术科室执行情况。相关科室成立以科主任为组长的科室手术医师资质分级评定小组，具体负责本科室手术医师能力评价与再授权工作。

　二、手术医师定期能力评价 （一）手术医师能力评价周期为每年度评价一次。

　（二）评价标准 1.对本级别手术种类完成80%以上，且未发生医疗过错或事故者，可授予同级别手术权限； 2.预申请晋升高一级别手术权限的医师，除达到完成本级别手术80%以上条件外，尚同时具备以下条件：

　（1）获得相应手术级别的卫生专业技术资格任职年限； （2）承担本级别手术时间满两年度； （3）承担本级别手术期间无医疗过错或事故发生（以我院医疗质量安全管理委员会讨论结果为准）； （4）在上级医师指导下完成高一级别手术5例以上者。

　3.当出现下列情况之一者，取消或降低其手术操作权限：

　（1）达不到操作许可必需条件的；

　（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者； （3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程； （4）承担本级别手术期间发生2次或2次以上医疗事故或过错的； （5）在实施本级别手术期间，存在非计划再次手术记录的，当年度手术医师能力评价视为不合格，本年度不得晋升上一级别手术资质； （6）在实施本级别手术期间，若发现有越级手术或未经授权擅自开展手术的案例者，当年度手术医师能力评价视为不合格，本年度不得晋升上一级别手术资质。

　三、评价程序 （一）科室手术医师资质评定小组，根据上述规定，对科室开展的手术进行梳理、讨论，对手术医师资质进行评定，拟定新年度各级手术医师手术级别及手术范围并填写《手术医师定期能力评价与再授权表》，提交医务科审核。

　 （二）医务科复核认定后，再次授予相应手术级别。

　（三）申请晋升高一级别手术权限的医师，需书写述职报告，并填写《手术医师级别晋升审核表》，经科室手术医师资质评定小组讨论通过后报医务科审核。

　（四）医务科组织相关专家小组，对其进行理论及技能考核评估，授予高一级别手术权限。

　（五）对取消或降低其手术操作权限的医师，经科室手术医师资质评定小组讨论后，形成书面意见，报医务科讨论通过，授予相应级别的手术权限。

　（六）手术医师能力评价与再授权结果院内公示； （七）医务科备案。

　四、监督管理 （一）医务科履行手术医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责； （二）对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院的相关规定追究其责任。

　五、本规定自公布之日起实施 XX市人民医院手术资格申请表 科室名称

　申请医师

　聘任时间

　技术职称

　手术等级 一级/二级/三级/四级 手术名称 第一例 第二例 第三例 第四例 第五例 患者姓名 病 案 号 患者姓名 病 案 号 患者姓名 病 案 号 患者姓名 病 案 号 患者姓名 病 案 号

　科主任意见 （签字）

　年

　 月

　 日 医务科

　 意见 （盖章）

　 年

　 月

　 日 备注：

　手术医师定期能力评价与再授权表

　 科室：

　年

　 月

　日 姓 名

　性别

　出生年月

　专业技术职称

　取得时间 聘任时间

　 完成本级别 手术例数 （病案号）

　 在上级医师指导下完成上一级手术例数 （病案号）

　有无医疗事故及纠纷发生 有无非计划再次手术病例 有无越级手术 医源性原因 非医源性原因

　 考评结果 合

　格 不合格 是否同意再授权同级别手术 是否同意晋升上一级别手术 是否再授权同级别手术 是否降低手术级别

　科主任意见：

　 年

　月

　 日

　医务科意见：

　 年

　月

　 日

　手术安全核查与手术风险评估制度 为确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强各级医师施行手术的责任心，特制定手术安全核查与手术风险评估制度。

　一、严格执行手术分级管理制度和围手术期管理制度，凡是违反制度者，手术室一律不安排手术。

　二、手术前必须与病人及家属或法定代理人谈话，交待手术的必在性和手术可能发生的问题、对策等，征得其同意并由病人或法定代理人签字，如无患者家属，报告科主任或医务科批准后，安排手术。

　三、中等以上的手术需要术前讨论。特殊、重大，复杂的手术台，讨论须由科主任主持。术前仔细制订手术方案。特大型或新开展的手术应在医务科申报备案，经讨论批准后施行。

　四、手术前术者必须亲自查看病人，并有病历记录。

　五、手术医师或第一助手术前一日开好手术医嘱，填好手术通知单送手术室，检查术前护理工作实施情况，必要时协助手术室护士准备特殊器械，检查手术器械是否完好。

　六、参加手术人员应提前进入手术室，严格执行手术室的有关规定，如在手术中发生疑难问题，要请示上级医师，或报告医院。

　七、手术室工作人员接病人时，必须核对病人姓名、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。

　八、手术中确需更改原订手术方案，及时请示上级医师，必要时向医务科报告，并须再次征得家属同意并签字后实施。

　 九、凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，术中不谈论与手术无关的话题。

　十、手术后术者或第一助手要连续3天查房，了解术后情况。

　十一、需要请上级医院专家作手术，严格执行《医师外出会诊管理规定》报告医务科审查手术医师的资历。

　 手术安全核查内容 患者 医生 患者 医疗服务人员 医生 术前保留部位

　手术室 进行正确的手术 进行“Time Out”：

　核实正确的患者（2个标识符） 核实拟定的手术。

　核实手术部位。

　核实在手术台上的定位正确 核实特种器械、植入物或假体是否备齐 标记手术部位：

　由施行手术的人标记。

　使用擦不掉的标记。

　标上医生的姓名缩写。

　让患者证实部位及标记。

　让患者及家属参与医疗的各个方面。在所有时间都以患者可以理解的方式向患者提供其病情、拟定的手术计划的信息。

　术前核查程序：

　确保医务人员拥有患者身体状况、拟定的手术计划的当前信息-获取病史记录。

　核实包括知情同意书在内的所有相关条目都已备齐，并妥善辨识正确的患者身份。

　获取相关化验及影像学检查并核实影响上正确的患者身份

　手术日期 执行知情同意程序：

　告知患者及家属手术原因、计划、可选方案、风险。

　获得并记录对所有手术步骤的同意，包括手术全称、手术部位、麻醉计划或优先选择

　 正确的诊断和手术计划

　机构政策描述了确保一直在正确患者身上施行正确手术的标准化方法

　 政策 医生

　手术报告审批制度 1、一、二类手术的审批由主治医师负责，审批时，主治医师应认真检查病人，审核诊断是否明确，术前相关准备是否完成，并对手术方式、麻醉方式、参术人员及分工安排作出决定。二类择期手术应报告主任医师（副主任医师）或科主任核准。

　2、三类手术一般由科主任审批，科主任应会同主任医师（副主任医师）或主治医师对病情进行核查，组织术前讨论，决定手术方案等项，必要时报院长或业务院副院长批准。

　3、凡四类手术危险性较大手术，诊断未确定且病情危重又必须探查手术时，科主任应报告医务科，由业务副院长批准。医院以前从未开展的新手术，要报市卫生局批准“技术准入”后，术前由院长审批。

　4、二类以上择期手术通知单均应由科主任审核签字，并提前一天送达麻醉科，急诊手术按有相应决定权限的医师审核签字。麻醉科接手术通知单后，除认真做好麻醉前准备工作外，应对手术决定权限及参术人员资格审核，不符合规定的有权不安排手术。并向医务科报告，对麻醉方式经检查病人后如有不同意见，应与手术医师协商讨论或提出暂缓手术意见，以确保手术质量与安全。

　 手术确认制度与工作流程 一、 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，经管医师必须与病人及家属或法定代理人谈话，交待手术的必要性和手术可能发生的问题、对策等，征得其同意并由病人或法定代理人签字。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。

　二、 如遇紧急手术或急救病人不能自己签字，病人家属或授权代理人未在医院，可由经管医师报告科主任和医务科，批准后方可实施，并在病历中详细记录。

　三、 经管医师应做好术前小结。中等以上手术需要科室进行术前讨论。特殊、重大、复杂的手术，新开展的手术必须由科主任主持，术前仔细制订手术方案，讨论内容记录在术前讨论记录单上。

　四、 手术室工作人员接病人时，必须核对病人姓名、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等项目。

　五、 手术中如需更改原订手术方案，要及时请示上级医师，必要时向医务科或分管院长报告，并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。

　 值班医师请二值班或科主任会诊 确定施行急诊手术 与病人（家属）签署手术同意书（患者因特殊原因（如昏迷）又无家属在身边，应报医教科或总值班审批） 会诊医师下手术医嘱，通知手术室护士作好急诊手术准备

　麻醉科医师会诊 手术室派人到病区或急诊配合值班医师送病人到手术室 手术结束 施行手术 麻醉医师及护士送病人至病房，向病房护士交代注意事项 病房护士接收病人，并执行术后医嘱 值班医师提出手术申请

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