辛红霞 裴晓婷 何慧娟 刘璐 王延月
摘 要：临床研究型医院既可以对多个疾病领域和临床专业的研究成果进行转化，也更利于技术成果的推广实施。将研究中心的数据精细化管理并录入档案，对数据的保存和再利用尤为重要。本文从加强医院档案管理部门建设、制定规范的档案管理制度等方面进行探讨。
关键词：研究型医院;档案管理;档案应用;成果转化;数据保存
Abstract：
Clinical research hospitals can not only transform the research results of multiple disease fields and clinical specialties， but also are more conducive to the promotion and implementation of technical results. Refined management of the data of the research center and input into the archives is particularly important for the preservation and reuse of the data. This article discusses from the aspects of strengthening the construction of hospital archives management department and formulating standardized archives management system.
Keywords：
Research hospital; Archive management; Archive application; Achievement transformation; Data preservation
在临床研究过程中，患者从就诊治疗，检验化验到后续追踪等一系列的报告信息都将被记录管理。作为研究资料的一部分，将这些数据精细化管理录入档案，对数据的保存和再利用尤为重要。实践证明，临床研究型医院的建设不仅需要具备临床技术水平与科学研究思路的复合型人才，还需要与之相配套的规范管理机制。
1 档案管理存在的问题
临床研究型医院档案管理中存在的问题，一是档案管理人员不固定，部门中有流动性较大，人员轮岗等问题，档案管理人员通常为医院临退休的医护人员或者兼职人员，很少由专业人员管理档案。
二是档案信息调取登记不规范。有关部门在工作中发现，由于档案没有进行申请、登记、审核、入库等有序化管理，部分医学档案内容未经申请调用就被提取、引用，后续的档案归档流程也不完善，从而导致部分有价值的医学资料内容不全或丢失，严重影响信息数据的完整性，使得数据无法得到充分地再利用。
三是跨科室、跨单位的档案格式差异大。科研档案在进行年度归档时发现，跨科室、跨单位的档案整理格式差异较大，规范性欠缺，不能以同一种格式进行整理。同时，由于许多研究资料分散在导师和研究生手中，单位在年度归档时并无法整理成统一格式。[1]由于格式的差异性，档案不便于按编码存放管理，也不利于档案调取时进行检索以及统计分析。
四是科研档案收集困难。由于科研课题的数据材料的分散性、多样性，部分在校研究人员在课题还未结束时就面临毕业、面试单位等问题，有些科室内的研究员可能会出国或去其他機构进修，会造成一手资料流失，收集材料困难，档案归档难度更大。
2 档案利用中存在的问题
临床研究型医院档案利用中存在研究与应用脱节、服务产品缺乏、网络共享不足、成果转化缓慢等问题。
一是缺少基础研究和临床应用的结合。临床医生针对某一病情分析时调用以往病历数据信息做辅助，科研人员在研究此课题时也会使用同一部分数据进行分析，但在此过程中科研人员与临床医师未有过多沟通，导致医学档案中缺少基础研究与临床应用结合的信息，很多重要的档案没有得到开发，无法充分发挥档案的价值。
二是缺少公共服务产品（如诊疗指南）。各类医学档案中公共服务产品这一内容不够充足，如诊疗指南、药品说明书等。若关于药物发生医患纠纷，诊疗指南、药品说明书就是最重要的依据。
三是缺少疾病领域网络化服务系统布局。医学档案在各个疾病领域都有记录，但各类疾病信息在网络化服务上的系统布局还不够，[2]导致很多重要的医学档案不便应用于新的研究，无法最大限度地发挥作用。
四是档案数据科研再利用水平低、成果转化慢。医疗科研领域形成档案后不能及时有效地转化到临床应用上面，研究档案堆积没有加以利用。而现今大多数科研主题缺少创新性，基本都在使用以往的数据材料，留存的技术成果档案转化缓慢，大大地浪费了许多有用的档案资源。
3 档案管理和利用策略
3.1 档案管理策略。一是提高档案管理人员的业务水平。医院应由专业的管理人员出任这项工作。专业的档案管理人员要在文件、资料接收的第一时间做好验收记录，加强档案管理意识，及时将档案整理归档，提高档案管理的业务水平，保证资料的准确和完整性。[3]
二是规范档案信息调取和登记流程。档案部门需要完善档案信息提取流程，从申请、审核、层层批准再到调取数据都应由专人负责，纸质档案提取前留存电子备份，电子档案由安全平台发送且留有记录。对借阅人进行实名登记，同时要在规定时期提醒档案的归还工作。实施精细化管理，保证档案数据不会丢失、遗漏。对于重要的档案要进行加密处理，科研专题类的档案只许该课题研究人员可借阅，以保证档案的安全性。三是档案格式进行标准化处理。档案部门根据档案的性质和内容制定档案整理格式，对于同一类型的数据应采用统一的格式。
四是档案收集专人负责制。档案收集工作的每一部分都要分工明确，各司其职，每个科室和部门应至少有一人负责档案的整合和整理，将本部门各个人员手中的信息数据整合到一起并进行规范化整理。建立完善的档案归档与收集制度，如有人员需外出进修，需暂停研究等情况，在工作交接时就要提前收集此部分档案备用。在课题结束后，将各科室、各人员手中的材料信息收集进行统一管理，在规定时间内整理完毕归档保存。
3.2 档案利用策略。一是将基础研究和临床应用的档案相结合。临床研究型医院应积极参与临床数据中心的建设，定期举行科研交流会，针对研究话题探讨的同时再根据临床医师的经验与观点，将这一方面的档案材料集中起来，在基础记录上将科研成果与临床应用相结合，总结整理出更全面的医学档案，提升医疗服务水平。
二是提高公共服务产品（如诊疗指南）的产出。临床人员应多与科研人员交流，将科研资料与临床数据信息整合进行多元化整理，相关的内容分级分类提取导出，总结整理成公共服务产品并分类应用到网络平台。同时各个院平台通过多渠道支持，在需要此类信息时无需再从各个档案中搜寻提取，可以直接通过关键词查找相关的诊疗指南、药物说明书等公共服务产品，使以往各项研究成果的利用最大化。
三是建立疾病领域网络化档案平台。通过省、市级医院，与其他医疗机构和相关单位协同创新网络，将网络化信息技术应用于档案管理平台，在保证信息安全的前提下，建立网络数据库，实施资源共享。
四是提高档案数据的科研利用和成果转化水平。在档案收集完毕就要立刻着手整理，在规定时间内完成后续工作，及时进行成果转化并加以应用。对于前期遗留档案也要加以整理，合理利用，不能浪费有效资源。医院对成果转化给予资金投入、技术支持。在技术转化方面不断加强，转化技术成果档案、将转化成果应用到基层单位，惠及广大人民群众。
*基金项目：2020年度河南省档案科技项目计划（2020-R-26）。
参考文献：
[1]任鑫，梁荣宪，宋少娟. 浅谈医院重点学科档案管理现状及对策[J]. 山东档案. 2005，000（005）：50.
[2]胡薏慧，元唯安，彭朋，等. 浅谈药物临床试验档案管理[J]. 解放军医院管理杂志. 2014，000（002）：199-200.
[3]王树菊. 浅析医学档案管理的难点和重点[J]. 医院档案. 2019，000（0z1）：172.
（作者单位：河南省人民医院;鄭州大学人民医院;河南省立眼科医院 来稿日期：2021-02-19）
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