赵秋容
临床上妊娠合并糖尿病共分为两种类型：一是孕前有糖尿病的基础上合并妊娠，或在妊娠首次被诊断，又称糖尿病合并妊娠;二是妊娠前糖代谢正常，怀孕后才出现的糖尿病，第二种情况称为妊娠期糖尿病。近些年来，妊娠期糖尿病的患病人数越来越多，且呈现出了逐年增长的趋势。妊娠合并糖尿病孕妇中90%以上为妊娠期糖尿病，孕前糖尿病合并妊娠者不足10%。妊娠期糖尿病患者糖代谢异常大多数产后能恢复正常，但将来患2型糖尿病概率增加。妊娠合并糖尿病对孕妇和胎儿均有较大危害，需引起重视。接下来为大家详细介绍妊娠合并糖尿病的诊治常识。
在妊娠早中期，随着孕周的增加，胎儿对营养物质的需求量也会越来越多。胎儿获取能量主要是通过母体胎盘来吸收葡萄糖，这也是胎儿能量主要来源。所以随着妊娠周期的增加，母体本身血浆中的葡萄糖水平也会逐渐降低，空腹血糖约降低10%。具体的原因如下：①胎儿摄取母体葡萄糖水平增加;②怀孕期间，肾小球滤过率、血浆流量均明显增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，进而使得部分孕妇的排糖量增加;③母体葡萄糖利用率随着孕激素、雌激素的增加而增加。到妊娠中晚期，孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加反而降低，为维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量必须相应增加。对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高。所以说，孕妇空腹血糖和正常人相比明显更低，这也是孕妇容易出现低血糖、酮症酸中毒的原因之一，也是使原有糖尿病加重的原因之一。因此，妊娠期糖尿病若不及时进行干预及治疗，易导致早期胚胎发育异常、流产，或出现羊水过多、胎儿生长受限，又或巨大胎儿、胎儿畸形、胎儿窘迫。生产后，新生儿易出现低血糖、新生儿呼吸窘迫综合征等情况，孕妇容易出现感染、糖尿病酮症酸中毒等症状及妊娠期糖尿病孕妇再次妊娠时有33%～69%的高复发率。因此，我们需要重视妊娠合并糖尿病的诊疗。
妊娠合并糖尿病的产生往往伴随着很多高危因素：①自身肥胖（尤其是重度肥胖）;②有糖尿病家族史，一级亲属患2型糖尿病;③有妊娠期糖尿病史或巨大儿分娩史，不明原因的死胎、死产、流产史;④患有多囊卵巢综合征;⑤妊娠早期空腹尿糖反复阳性;⑥患有外阴阴道假丝酵母菌病并反复发作。最典型的症状为怀孕期间三多症状：多食、多饮以及多尿，或是阴道感染反复发作。
妊娠合并糖尿病诊断
临床上孕前糖尿病的诊断如下，符合以下两项中任意一项均可确诊：一是怀孕前已经明确诊断糖尿病患者;二是怀孕前未进行过血糖检查的孕妇，但存在如上糖尿病高危因素，且达到以下任何一项标准应诊断为妊娠合并糖尿病：①空腹血糖结果≥7.08mmol/L;②75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）服糖后2小时血糖≥11.1mmol/L;③伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖≥11.1mmol/L;④糖化血红蛋白≥6.5%，但这项不推荐妊娠期常规用来进行糖尿病筛查。
妊娠期糖尿病诊断
对所有尚未被诊断为孕前糖尿病或妊娠期糖尿病的孕妇在妊娠24～29周以及28周后首次就诊时均应进行75gOGTT筛查。OGTT诊断标准为：空腹血糖低于5.11mmol/L;服糖后1小时低于10.0mmol/L;服糖后2小时低于8.5mmol/L;任何一点血糖值达到或超过上述指标，即可诊断为妊娠期糖尿病。孕妇具有妊娠期糖尿病高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠24～28周首先检查空腹血糖，当空腹血糖≥5.1mmol/L，可直接诊断妊娠期糖尿病。
妊娠期监测
1.孕妇血糖监测方法：自我血糖监测和连续动态血糖监测。自我监测血糖每日应监测7次，即三餐前30分钟，三餐后2小时、夜间血糖。连续动态血糖监测用于血糖控制不理想的或血糖明显异常需要加用胰岛素的孕妇。
2.血糖控制目标：①妊娠期糖尿病孕妇血糖控制目标：餐前血糖≤5.3mmol/L、餐后2小时血糖≤6.7mmol/L;特殊情况下可测餐后1小时血糖≤7.8mmol/L;夜间血糖不低于3.3mmol/L，妊娠期糖化血红蛋白小于5.5%。②妊娠合并糖尿病孕妇血糖控制目标：妊娠期餐前、夜间血糖即空腹血糖控制在3.3～5.6mmol/L之间;餐后峰值血糖5.6～7.1mmol/L之间;糖化血红蛋白小于6.0%。
3.胎儿发育监测：掌握胎儿成长发育情况。在孕检的过程中，妊娠期糖尿病患者需要密切关注胎儿成长发育的情况，确保胎儿健康成长。一般从以下几个方面进行判断：①检测孕妇的体重、血压、宫底高度、腹围、水肿情况、蛋白尿、胎心、胎位以及通过超声检查双顶径、腹围、股骨长度等，将这些结果详细记录在建卡资料上;②B超监测胎儿生长，主要观察头围、腹围、股骨长度，其中胎儿腹围最具有代表性;③彩色多普勒超声检查脐动脉血流，所有超声估计体重或胎儿腹围测量低于正常值10百分点的胎儿均需要进行脐动脉多普勒血流监测，了解子宫胎盘灌注情况。
妊娠合并糖尿病妊娠期的治疗
医学营养治疗的目的是使糖尿病孕妇的血糖控制在正常范围，保证孕妇和胎儿的合理营养摄入，减少母儿并发症的发生。孕妇需要在饮食方面格外注意，标准化营养食物配餐，由专业营养师完成。具体饮食计划如下。
1.每日摄入量总能量。孕早期不低于1500kcal/d，孕晚期不低于1800kcal/d热量的食物供给。①碳水化合物：占总能量的50%～60%为宜，不低于150g/d，测碳水化合物的摄入量是血糖控制达标的关键，尽量避免食用蔗糖等精制糖。②蛋白质：占总能量的15%～20%为宜，能够满足母体孕期生理调节及胎儿生长发育之所需。③脂肪：占总能量的25%～30%为宜，应当限制饱和脂肪酸含量高的食物，如动物油脂、红肉类、椰奶、全脂奶制品等，糖尿病患者饱和脂肪酸摄入量不应该超过总摄入量能量的7%。④膳食纤维：是不产生能量的多糖，由控制餐后血糖上升幅度，改善葡萄糖耐量和降低血胆固醇的作用，推荐每日摄入量25～30g，主要见于水果中的果胶、海带、紫菜中的藻胶，多食用富含纤维的燕麦片、苦荞麦面等杂粮，可多食用新鲜蔬菜、水果、瘦肉、鱼类、全谷食物、豆类等，每日合理安排餐次，少量多餐、定时、定量进餐对血糖控制非常重要，加餐食物或水果的能量可以在5%～10%。
2.运动疗法。孕期适当、规律运动可有效降低妊娠期糖尿病，使孕妇的血糖水平平稳。运动的作用就是控制血糖、降低胰岛素用量、控制体重增长。因此，妊娠期糖尿病患者在身体允许的情况下每天最少进行半小时的体育锻炼，每周至少进行5天的锻炼。与此同时，运动锻炼能够将血糖水平保持在一个正常的范围中。适合孕妇的运动锻炼就是散步，实施起来也十分简单。
3.妊娠期胰岛素治疗。胰岛素是妊娠期高血糖的首选药物，孕期高血糖，饮食控制不达标，尽早启用胰岛素，糖尿病孕妇经饮食治疗3～5天，如果空腹血糖或餐前血糖≥5.3mmol/L或餐后2小时血糖≥6.7mmol/L，或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超过妊娠期标准，应及时加用胰岛素。超短效胰岛素具有最佳的降血糖作用，起效快，维持时间短的特点，用于控制餐后血糖水平。短效胰島素起效快，半衰期5～6分钟，故可用于抢救治疗。中效胰岛素起效慢，药效维持时间长，其降低血糖的强度弱于短效胰岛素。长效胰岛素用于控制夜间血糖和餐前血糖。妊娠期糖尿病患者应到专业内分泌科就诊，合理使用及调整胰岛素剂量。
4.分娩期及围手术胰岛素的使用原则。手术前后、产程中、产后非正常饮食期间应停用所有皮下注射胰岛素，改用胰岛素静脉注射;产程中或手术前必须监测血压、尿酮体水平。
5.产后处理。妊娠期糖尿病孕妇产下的新生儿出生后易发生低血糖，严密监测血糖变化可及时发现低血糖。建议新生儿出生后30分内行末梢血糖监测，提早喂糖水、开奶。新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等，密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。妊娠期糖尿病孕妇及其子代均是糖尿病患病的高危人群，推荐所有妊娠期糖尿病产妇在产后6～12周接受随访。
（作者单位：成都新世纪妇女儿童医院）
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