张舒曼
摘要：目的 探讨暴露部位皮肤肿瘤切除方法，并应用整形修复微创外科技术修复皮肤切口，观察皮肤肿瘤手术治疗的整形修复美观效果。
方法 2015年9月-2020年9月五年中，对45例暴露部位皮肤肿瘤患者，按照整形修复微创技术切除病变组织后，采用直接缝合、皮片或皮瓣移植等方法修复皮肤缺损。结果 45例病例切口均Ⅰ期愈合，术后随访1-3年，切口瘢痕小，修复皮片、皮瓣移植成活，皮肤功能和外形恢复良好，无明显瘢痕和器官移位，手术区域外形基本达到了在静态或动态下整体美观的标准，病人对治疗效果满意。
结论 身体暴露部位尤其是面部切口，更重要的是考虑愈合后的美观效果。预达到切口或创面愈合后瘢痕最小化，采取整形修复微创外科技术是较好的治疗方法。
关键词：皮肤肿瘤 整形外科 手术 修复 局部皮瓣
【中图分类号】R739.5 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）06-088-01
皮肤肿瘤是皮肤的细胞增值性疾病，是一种常见病、多发病。发生于皮内或皮下组织的新生物种类很多，临床上分为良性和恶性肿瘤。肿瘤性质不同治疗方法不同，常用的局部治疗方法有手术治疗、冷冻、电解、激光等。恶性肿瘤根据情况还需要放射治疗和化学治疗。原则上适合手术治疗的良、恶性肿瘤首选手术治疗，手术治疗结果肯定而副作用小。暴露部位的皮肤肿瘤患者，在考虑选择手术治疗时，除了消除皮肤疾患外，还需要充分考虑术后整体美观的需求，给治疗提出了更高的要求[1，2]。实施整形修复技术治疗暴露部位皮肤肿瘤不仅要解除病症，同时还被赋予了更多的社会学意义。五年来我们筛选适合手术治疗的暴露部位皮肤肿瘤患者，手术切除肿瘤后采用整形修复微创技术对45例皮肤肿瘤患者实施手术治疗，取得了较好的疗效。现将治疗体会报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
45例患者其中男19例，女26例;年龄20～65岁，平均年龄36岁;色素痣9例，血管瘤7例，脂溢性角化症5例，皮肤纤维瘤4例，表皮囊肿5例，皮肤淋巴细胞瘤3例，脂肪瘤2例，皮肤鳞状细胞癌4例，恶性黑素瘤3例，皮脂腺癌2例，基底细胞癌1例。均位于面颈部、四肢暴露部位，恶性皮肤肿瘤患者均未发现淋巴结及远处器官转移。
1.2 治疗方法
1.2.1 切口选择
充分考虑手术区的神经、血管、腮腺导管、肌腱、关节等重要组织结构的位置和方向，切开应尽量与之平行，以免意外损伤。暴露部位手术切口术后美容是重要标准，切口应选择比较隐蔽的部位和天然皱褶处，如下颌下、耳前、颌后、鼻唇沟等部位。手术切口尽量选择发际内或衣物可遮蔽处，使术后瘢痕处于隐蔽部位[3]。切口的方向要尽量和皮纹方向一致，以期获得最小、最轻的瘢痕。活检手术的切口应力求与再次手术的切口一致。切口的长短原则上以能充分显露为宜。设计时以具体情况而定，避免过长或过短。过长损伤组织多，术后瘢痕大;过短暴露不清，影响手术效果并易造成意外损伤。同时在行手术切口设计时还应考虑切口的形状，如弧形或“S”形，还需必要时延长切口的可能性，以留有余地的获得最佳效果。
1.2.2 严格整形修复微创技术操作。合理设计是基础，微创规范操作是关键。操作中树牢无菌意识，严格无菌操作。由于任何感染都会直接影响手术效果，整形修复手术时间较长，创面暴露机会多，感染机会增大，无菌技术就更为重要。在面部涉及到眼、鼻、口腔等部位手术时，局部不易做到绝对无菌，但皮肤和口腔应做好术前准备，尽量减少外源性感染源进入手术野。无菌操作涉及手术的各个方面，每一操作细节要求参与手术和准备手术器械物品的人，要养成严格的无菌观念，自觉地遵守和执行无菌操作规程。手术操作对组织都有一定的损伤和破坏作用，要严格执行无创精细化操作要求。手术中每一个动作都要充分考虑尽量保护细胞组织，尽量减少受到损伤和破坏，避免操作中过度夹持、挤压、牵拉。良性皮肤肿瘤手术切除范围尽量最小化;对可疑的肿瘤组织先按良性肿瘤确定切除范围，然后根据冰冻切片检查结果来调整切除范围和深度，确保无肿瘤残留物后，更换手术器械修复术后遗留的继发创面[4]。使用干燥或过热的湿敷均可导致细胞或部分組织坏死。组织变性坏死就会成为细菌的培养基，即使不能形成感染灶，至少也会影响伤口的正常愈合，增加形成瘢痕组织的机率。整形缝合技术要求必须养成爱护组织的观念，善于从组织细胞学观点考虑问题。所有软组织、血管、神经或淋巴管都是活体组织，哪种形式的挤压或粗暴的操作都会导致组织的破坏或损伤，形成继发坏死。严格无创和精细化操作目的就是把损伤程度降到最低。手术者基本功要扎实，要使用精细器械，操作要稳、准、轻、快。刀、剪、缝针必须锋利、精巧、顺手。手术过程中把无菌、无创、无血肿、无死腔的技术要求有机地结合起来。尽量缩短创面暴露时间，暂时操作不到的创面要及时用湿盐水纱布覆盖。组织损伤严重，术后渗出物多者要合理放置引流。缝合时保证缝合创面或伤口的良好对合。根据情况采取单纯缝合、内翻缝合、外翻缝合等合适的缝合方法。分层缝合肌层、皮下组织以及皮肤，缝合针距匀称，深浅一致，防止遗留死角或空隙。适时选择无张力缝合，不同的缝合方法要遵循相应的缝合要求。打结必须牢靠、确切，张力要适度，打结时两线张力均匀，打结方向要正确。缝合伤口前应再次用碘伏或络合碘加生理盐水稀释后清洗创面。肌肉组织采用1号丝线缝合，皮下层、真皮层采用4-0可吸收线缝合，缝合皮肤则用6-0无损伤美容线，这样缝线的痕迹较轻。缝合后挤压伤口排除积血积液，必要时放置引流，再进行皮缘对合，确保皮缘对合整齐。对皮肤缺损者根据缺损情况，结合各器官特点，充分利用现有皮肤组织，科学合理设计，可采用滑行皮瓣、旋转皮瓣、交错皮瓣等进行修复，最大可能的利用现有皮瓣解决皮肤缺损的问题。皮肤缺损较大而又无法利用周围组织皮瓣修复时，移植整块皮肤进行修复[5]。
1.2.3 灵活应用皮瓣修复或植皮技术
皮瓣是自身具有血供，包含皮肤、皮下组织，乃至深层组织在内的复合组织块。主要用于覆盖深部组织，修复缺损和功能重建。身体暴露部位皮肤肿瘤切除后，如果创面稍大，局部皮肤无法直接缝合，可考虑用周围皮肤组织的弹性和松弛度选择局部皮瓣修复。皮瓣修复要按照创面损伤组织的组织类型，在最大可能恢复其完整性和生理功能的基础上，尽可能达到无或少瘢痕增生与色素沉着，使修复部位外形达到或基本符合美学要求。具体根据手术中产生的创面情况，精细测量设计，确定皮瓣的切口线长度，面颈部由于血液循环良好长宽比例略为增致2.5～3：1左右;其它暴露部位肢体皮瓣长宽比例不要超过2：1，否则容易出现血运障碍或坏死。同时局部要进行彻底止血，以免影响伤口愈合。术后注意保暖，维持足够的血容量，选择合适体位，避免压迫，防止静脉回流障碍。皮瓣末端稍微修薄，围手术期一定要注意皮瓣的颜色，以判断血液循环是否通畅，必要时及时给予补救措施[6]。恶性皮肤肿瘤的患者术后及时申请相关科室会诊，制定配合治疗方案，在手术切除的基础上，选择适宜的化疗或放疗辅助治疗措施，以控制或防止肿瘤恶化或复发。如果选择皮肤很接近的皮肤植皮，加上微创缝合，效果也是肯定的。但确实需要植皮手术的，手术效果预期一定要提前确认好，以免移植后达不到理想的效果，同时也要考虑后遗症和并发症的发生。
1.2.4加强术后管理：术后根据伤口情况及时消毒换药，合理应用抗生素防控感染。嘱咐病人注意休息，加强营养，合理膳食，生活规律，多补充蛋白质、维生素及微量元素，不吃辛辣刺激性食物。依据伤口愈合情况调整换药频次，伤口愈合后及时拆线。预防性做好抑制瘢痕工作，术后及时做好正确的伤口照顾，视情况开始执行按摩疗法和压迫疗法。选择性应用美容胶纸或硅胶片。瘢痕有增生迹象后，可应用新四联疗法进行相应治疗，这样可松解软化瘢痕结缔组织，使瘢痕组织萎缩退化、平复，然后淡化色素，最终达到皮肤平整光滑，与正常皮肤颜色接近的效果。平时防止暴晒、做好面部皮肤保养，不使用不合格化妆品等，消除外界不良因素刺激。必要时积极地早期功能锻炼，采取可靠的理疗、体疗康复医疗措施，实现高质量治疗的目的。
2 结果
45例暴露部位皮肤肿瘤患者中32例采取直接缝合，切口均Ⅰ期愈合;13例患者采取局部皮瓣修复，皮瓣无感染、无坏死均成活。术后随访1-3年，皮肤恶性肿瘤患者局部均无复发。5例手术瘢痕色泽颜色偏深，未做特殊处理。1例患者色素沉着明显，区域激光治疗后改善。
3 讨论
暴露部位皮肤肿瘤是身体皮肤肿瘤的好发部位，常发生于面部、颈部、四肢等外露部位，大部分的暴露部位皮肤肿瘤无论良性或恶性只要能手术切除的一定手术切除是首选。只要切除一般不容易复发或者不会有严重的后果。但由于暴露部位皮肤的特殊性，皮肤肿瘤手术治疗必须兼顾解除病症和外观美容两个同等重要的问题。这就要求我们采取相应的对策来达到治疗的目的。
整形修复外科微创技术是暴露部位皮肤肿瘤的首选治疗方法，是集科学性、技术性与艺术性为一体的医疗科学。一定要树立美学艺术设计理念，根据身体暴露部位皮肤肿瘤的部位、大小、性质、局部组织的功能和病人的整体状况和需求，统筹兼顾，合理选择和设计适宜的手术方法，达到治疗和美观的双重目的[7]。这就要求具有医学相关知识和整形美容的基本理论、知识和技能。依据治疗方案严格遵守无菌操作原则，选择精巧锐利的整形器械，术中要操作轻微，严禁过度夹持组织，造成组织的二次损伤。一般情况下，肿瘤切除范围越小，遗留的创面越小，预后形成瘢痕的可能性就越小。恶性肿瘤应注意尽量减少或防止肿瘤细胞的脱落、种植和播散，包括不要挤压、肿瘤隔离、无瘤冲洗等内容。皮肤基底细胞癌或鳞状细胞癌病人，手术需要依据术中冰冻结果对病灶做彻底切除，组织丢失相对量较大，切口较宽，无法直接闭合，可以考虑局部皮瓣手术。如有外翻、下垂、移位，或者由于水肿后不能严密缝合者，可作定向缝合。对于无组织缺损或缺损较少的切口，可将粘膜、肌肉和皮肤分层缝合。如全层组织缺损较大，不要勉强拉拢缝合，以免造成畸形和张口受限等功能障碍。眼、耳、鼻、唇等特殊部位的切口愈合后，易发生不同程度的组织和器官的移位和变形，以及瘢痕挛缩畸形。缝合时对重要解剖标志如内外眦、唇珠、红唇、白唇等优先定位。手术中使用的刀、剪、缝针要锋利精巧，手术操作要稳、准、轻、快。精准的对位缝合非常重要，否则易引起组织器官移位，表情失调。對于超过3cm的直线伤口，尽量采用“Z”成形，以改变瘢痕方向，减小视觉上的“刀疤”感，增强整体视觉效果。遇到复杂的涉及多学科综合处置的皮肤肿瘤时必须及时进行多学科协作处理，按照专科技术准则进行科学合理的诊治，以确保综合治疗效果。总之，身体暴露部位皮肤肿瘤病人手术治疗彻底，是治疗首选，治疗中按照整形修复外科原则，合理设计，严格微创操作可取得较满意的治疗疗效。
参考文献：
[1] 高鑫，袁皓琛， 面部皮肤肿瘤切除后创面修复的临床进展 皮肤病与性病 2020，42 （6）：816～ 817
[2]张鲜英，刘毅，徐承新.面部皮肤恶性黑色素瘤整复治疗的临床观察.临床肿瘤学杂志，2015，21（1）：75～78
[3] 耿敏，刘林嶓，白滨. 高龄面部皮肤癌患者的整形外科治疗中国美容医学， 2019，28（9）：50～52
[4] 陈永军，唐银科，孙峰， 等. 色素痣分次切除术的临床效果探讨 中国美容医学2020（29）8：69～71
[5] 王坤 倪晓静 方金仙，等。头面部皮肤肿瘤术后皮瓣修复应用研究 浙江创伤外科 2019，24（4）：800～801
[6] 陈森 李养群 杨喆，等. 面颈部毛细血管畸形的整形外科治疗 中国美容整形外科杂志 2020，31（4）：217～219
[7] 雷岱锋 美容缝合在面部皮肤肿瘤手术中的应用效果 临床医学，2021，41（1）：
83～84
河南大学淮河医院修复整形外科 河南开封 475000
猜你喜欢 修复手术 生物炭对土壤重金属形态影响的研究进展绿色科技(2017年8期)2017-05-22口腔残根与残冠采用根管纤维桩系统修复的临床效果研究中国实用医药(2017年5期)2017-03-28手术衣为什么是绿色的小学阅读指南·低年级版(2017年1期)2017-03-13不同种类改向桩核修复后的抗疲劳强度比较医学信息(2016年32期)2017-02-22CO2焊补焊灰口铸铁 修复贵重设备课程教育研究·学法教法研究(2016年13期)2016-06-29临床护理路径在38例胆结石患者围手术期中的应用中国民族民间医药·下半月(2014年5期)2014-12-02AODV路由协议路由修复研究和改进现代电子技术(2014年5期)2014-03-12小儿哪些病可动手术祝您健康(1994年3期)1994-12-30
