肖锦蓉
引言
胸痛是门诊和急诊临床医师面临的巨大挑战，其鉴别诊断包括影响整个胸腔和腹部多种器官的疾病，不同疾病的预后差异很大，可能是良性的也可能是危及生命的，专业医学人员对胸痛的病因特征和临床评估做了全面的总结。
一、胸痛的常见类型
第一，胸膜性胸痛。壁层胸膜的痛觉神经主要来自肋间神经和膈神经，肺组织和脏层胸膜缺乏痛觉感受器。胸膜性胸痛的特点是咳嗽与疼痛，屏住呼吸时可使疼痛减轻或消失，按压疼痛部位的胸壁不会使疼痛加重，导致胸膜性胸痛最常见的疾病有肺栓塞、肺炎、细菌性或病毒性胸膜炎。
第二，胸壁痛。常见病因包括肋间肌肉损伤、肋间神经炎、带状疱疹、非化脓性肋骨软骨炎、肋骨骨折等。胸壁痛与胸膜痛的区别在于咳嗽及运动可明显加重，胸壁痛按压疼痛位置可明显使疼痛加重，疼痛性质与病人感觉相同。
第三，纵膈型胸痛。纵膈内脏器官如气管、食管、心脏、胸腺、主动脉和淋巴结等器官脏器的病变。纵膈疾病包括纵膈脓肿、纵膈气胸和纵隔肿瘤等。
二、引发胸痛的主要病种
（一）心肌缺血和损伤
心肌缺血最根本的原因是冠状动脉粥样硬化导致的血管阻塞，但也可能来源于心理压力发热或大量膳食，以及由于贫血、缺氧和低血压所导致的氧输送受损。瓣膜性心脏病、肥厚型心肌病和高血压所导致的心室肥厚可能由于心外膜到心内膜的冠状动脉血流受损，导致心肌缺血。
1.心绞痛
心肌缺血所致的胸部疼痛，通常是一种感官上的不适，比如胸闷或压榨感，也可能有烧灼感和酸痛，一些患者否认疼痛但是表现为呼吸困难或模糊的焦虑感。心绞痛的位置通常位于胸骨后，大多数患者不是位于任何一个小区域，反射痛可作为仅有的症状偶尔也表现为上腹部疼痛。第一，稳定型心绞痛在用力情绪激动和饱餐后会逐渐加重，休息或舌下服用硝酸甘油几分钟之后会有所缓解。疼痛持续几秒钟就会消失仅在发病初期很少见，持续数小时很少出现在心绞痛患者中，尤其是患者的心电图无明显缺血改变时。第二，不稳定型心绞痛和心肌梗死。急性心肌缺血综合症患者常常主诉类似心绞痛症状，但持续时间更长更严重，症状最初发生在休息或刚睡醒时，舌下服用硝酸甘油可暂时减轻或不缓解，患者可能伴随出汗、呼吸困难、恶心和轻度头晕。第三，其他心脏因素。由心肌肥厚或主动脉缩窄导致的心肌缺血可能产生类似于冠状动脉粥样硬化的心绞痛症状，在这种情况下明显的收缩期杂音或其他阳性发现可能比冠状动脉粥样硬化更能反映患者的临床症状。一些有胸痛症状而冠状动脉造影正常的患者，可能由于冠状动脉循环功能障碍所致，部分冠状动脉痉挛者表现为冠状动脉造影发现异常的舒张反应和加重的血管收缩反应。
2.心包炎
目前医学上普遍认为心包炎的疼痛是由毗邻的壁层胸膜炎症所致，因此大多数心包膜对疼痛不敏感。毗邻的壁层胸膜感觉神经支配来自于几个区域，因此心包炎的疼痛可能来自于颈部或肩部以及腹部与背部，大多数是胸骨后疼痛，所有导致胸膜表面移动的情况如咳嗽、深呼吸和体位的改变都会加重疼痛，疼痛通常在仰卧时加重而坐直和向前依靠时会减轻。
3.主动脉疾病
尽管一些慢性主动脉夹层患者无明显症状，但几乎所有的急性夹层患者都有严重的胸痛症状，不同于缺血性心脏病疼痛，主动脉夹层患者疼痛在短时间内立刻达到峰值，常由于疼痛剧烈出现衰竭症状。最常见的突然发生的、严重的且急剧的疼痛部位常常与撕裂进展有关，因此撕裂开始于主动脉并向降主动脉延伸，产生的疼痛由前胸扩展至后背，两侧肩胛骨之间。
体格检查也能反映主动脉夹层进展导致受累动脉血流进入大动脉分支的程度。单侧或双上肢脉搏消失、脑血管意外或截瘫可能是主动脉夹层的灾难性后果。血肿进展破坏冠状动脉或主动脉瓣可能发生于急性心肌梗塞或急性主动脉瓣关闭不全。主动脉夹层破裂入包心区域可能导致心脏压塞，胸主动脉瘤通常无症状，但如果压迫毗邻组织可能会出现胸痛与其他症状，这种疼痛常表现为深部的主动脉瘤有时可能更严重。
4.肺栓塞
目前医学上普遍认为肺栓塞导致的胸痛主要来自于肺动脉扩张或毗邻胸膜部分肺梗死，大块肺栓塞出现胸骨后疼痛提示急性心肌梗塞，最常见的是小块血栓导致肺梗死产生的单侧胸膜疼痛，伴随症状包括呼吸困难或偶有咳血。
5.气胸
突然发现壁层胸膜疼痛与呼吸困难应考虑自发性气胸，也有可能是肺栓塞。这些情况可能发生在没有肺部疾病急性事件的患者中，或者作为潜在的肺部疾病的一个结果。
6.肺炎或胸膜炎
肺部损伤和胸膜炎常产生尖锐刀刺样疼痛，呼吸和咳嗽后会逐渐加重。
7.消化道疾病
由于胃酸反流、痉挛、阻塞或损伤所导致的食管疼痛与心肌缺血综合症难以鉴别。胃酸反流产生典型的深部灼烧不适感，乙醇、阿司匹林或部分食物会使灼烧感逐渐加重，这种不适通常在抑制胃酸或减少胃酸治疗后会逐渐减轻胃酸反流，通常在躺下时或凌晨由于胃部食物排空而吸收胃酸时加重。食管痉挛可能发生在存在或无胃酸反流情况下产生压榨性疼痛与心绞痛难以辨别，应用减轻心绞痛的治疗如舌下服用硝苯地平可减轻食管痉挛，进而消除由此而产生的症状。
胸痛也有可能來自于食管损伤，如剧烈呕吐所致的食管贲门粘膜撕裂综合征。
胸痛也可能来源于隔膜下的胃肠道疾病，比如消化道溃疡、胆道疾病和胰腺炎。这些情况也通常会产生于类似于胸部不适的异常疼痛，但症状与用力无关。溃疡疾病所导致的典型疼痛发生在餐后一个小时到一个半小时之间，当用餐后产生的酸性产物不再被胃中的食物进行中合。胆囊炎导致的疼痛通常发生在餐后60分钟或更长的时间内。
7.神经肌肉骨骼疾病
颈椎间盘疾病由于压迫神经根可产生胸痛，胸痛在皮肤区域分布主要由于肋间肌肉痉挛或带状疱疹引起。由带状疱疹引起的胸痛通常发生于皮肤明显破损之前。
肋骨软骨和胸类综合症是引起胸部肌肉骨骼疼痛的最常见原因，少数情况下是肋软骨炎引起表现为肿胀发红、皮肤温暖。这种情况的疼痛往往是短暂和急剧的，但有些患者表现为持续几个小时的疼痛。在肋骨软骨和胸内关节处的直接压力或其他肌肉骨骼综合症可能再次产生疼痛。肩周、脊柱的关节炎和滑囊炎也可能产生胸痛。
8.情感或精神性疾病
约有1/10的患者在胸部不适等紧急情况下有恐慌或其他情绪表现，不同的人群有不同的表现，但是不适症状通常描述为内脏紧缩感或疼痛超过30分钟，一些患者提供其他的不典型症状，比如疼痛转瞬即逝、积聚性或位于一个小的区域范围内。精神状态异常患者的心电图难以解释，详细的病史可能能够提供一些线索，比如沮丧感觉、恐惧发作、陌生环境的恐慌等各种各样的情绪。
三、总结
综上所述，胸痛是临床常见的症状之一，引起胸痛的原因有很多，及时正确地判断引起胸痛的原因以及对各种胸痛疾病的类型进行了解，对于避免误诊和漏诊至关重要。
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