马伟萍 王治平
[摘要] 目的 探討胸痛中心模式对急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）再灌注治疗及预后的影响。
方法 选取2017年9月至2018年8月长治医学院附属和平医院胸痛中心成立后收治的STEMI 200例为研究组，2016年9月至2017年8月胸痛中心成立前收治的STEMI153例为对照组，分别收集两组发病至首次医疗处理时间、首份心电图完成时间、就诊至再灌注时间（球囊扩张或溶栓），住院期间NT-proBNP、左心室射血分数（LVEF）、左室舒张末内径（LVDD）、左室收缩末内径（LVSD）、Killip分级及心力衰竭、恶性心律失常、房颤、室壁瘤及院内死亡发生率，平均住院天数及费用，出院1年后死亡、再入院、心衰及再发心绞痛发生率。
结果 研究组中首次医疗处理时间、首份心电图完成时间、就诊至再灌注时间、住院期间NT-proBNP及心力衰竭、恶性心律失常、房颤发生率均低于对照组（P<0.05），同时研究组LVEF高于对照组（P<0.05）;另外与对照组相比，研究组住院天数也缩短（P<0.05）;在出院后1年随访中STEMI患者死亡、再入院、心衰及再发心绞痛发生率研究组均低于对照组（P<0.05）。
结论 胸痛中心运行模式进一步提高了STEMI再灌注治疗的水平，缩短心肌总缺血时间，改善了患者的心功能以及降低了STEMI终点时间的发生率。
[关键词] 急性ST段抬高型心肌梗死;胸痛中心;再灌注治疗;救治效果;预后
[中图分类号] R542.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）13-0050-04
Influence of chest pain center model on reperfusion therapy and clinical prognosis of acute ST-segment elevation myocardial infarction
MA Weiping1 WANG Zhiping2
1.Department of Cardiovascular Medicine， Changzhi Medical College， Changzhi 046000， China; 2.Cardovascular Medicine Heping Hospital Affiliated to Changzhi Medical College， Changzhi 046000， China
[Abstract] Objective To investigate the impact of establishing a chest pain center on the reperfusion therapy and prognosis of acute ST-segment elevation myocardial infarction（STEMI）. Methods 200 cases of STEMI admitted to the chest pain center of the Heping Hospital Affiliated to Changzhi Medical College from September 2017 to August 2018 were selected as the study group， and 153 cases of STEMI admitted in the chest pain center from September 2016 to August 2017 were selected as the control group. The time from onset to the first medical treatment， the time to complete the first ECG， the time from visit to reperfusion（balloon dilation or thrombolysis）， NT-proBNP， left ventricular ejection fraction （LVEF）， left ventricular end-diastolic diameter （LVDD） during hospitalization were collected in the two groups （LVDD）， left ventricular end-systolic diameter（LVSD）， Killip grade， and the incidence of heart failure， malignant arrhythmia， atrial fibrillation， ventricular aneurysm， and in-hospital mortality during the hospitalization， the average length of stay and cost， the incidence of death after one year of discharge， re-admission， heart failure， and recurrent angina pectoris one year after discharge in two groups were collected separately. Results The first medical treatment time， the first ECG completion time， the time from visit to reperfusion， the NT-proBNP， the incidence of heart failure， malignant arrhythmia， and atrial fibrillation during hospitalization in the study group were lower than those in the control group（P<0.05）. The LVEF of the study group was higher than that of the control group（P<0.05）. The length of stay in the study group was also shorter than that of the control group（P<0.05）. The incidence of death， re-admission， heart failure， and recurrent angina in STEMI patients of the study group was lower than that of the control group during the 1-year follow-up after discharge（P<0.05）. Conclusion The operation mode of the chest pain center further improves the level of STEMI reperfusion therapy， shortens the total ischemic time of the myocardium， improves the patient"s cardiac function and reduces the incidence of STEMI endpoint time.
[Key words] Acute ST-segment elevation myocardial infarction; Chest pain center; Reperfusion therapy; Rescue effect; Prognosis
急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是临床心血管内科的急诊病症，越来越多地人正在饱受AMI的疾痛折磨。社会的不断进步，经济的飞速发展，使人民生活水平日益提高，健康得以保障，从而加速了人口老龄化进程，致使心血管疾病罹患人数持续增加。估计2030年中国AMI患者将达到2300万[1]。ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是心肌梗死的主要类型，占80%以上[2-3]，具有起病迅速、进展过程快、病死率高、预后差等特点，所以积极有效的预防和治疗必不可少。针对AMI患者的救治，公认的方法是尽早对梗死血管进行再灌注治疗，使被阻塞梗死的血管开通，从而恢复受阻血管的血液供应。根据疾病发生发展及患者需求，胸痛中心（Chest Pain Center，CPC）作为一种新的疾病救治模式运用于临床，成为一种可提高总体救治效率，降低患者住院期间及院外不良事件发生风险及改善预后，甚至可减少医疗资料浪费的诊治方式。采用规范、快速的诊疗流程为胸痛患者尤其是心肌梗死患者提供快速、精准的治疗方法，降低死亡率，从而改善患者预后[4-5]。
1 对象与方法
1.1 研究对象
回顾性地选取长治医学院附属和平医院胸痛中心成立后2017年9月至2018年8月收治的STEMI患者为研究组，入选人数200例;胸痛中心成立前2016年9月到2017年8月收治的STEMI患者为对照组，入选人数153例。
1.2 入选标准
诊断符合《2019急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[6]标准：①患者具有典型缺血性胸痛或症状持续>30 min，舌下含服硝酸甘油不能完全缓解;②心电图至少有2个相邻的胸前导联或Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中至少有2个出现ST段抬高>0.1 mv;③血清肌钙蛋白升高或升高后降低，至少有1次超过正常参考值上限的99%。
排除标准：入院时合并有肝、肾、脑等重要器官或组织功能不全;伴有瓣膜性心脏病和心肌病以及先天性心脏病患者;合并有消化道出血等急诊PCI或者抗凝治疗及抗血小板治疗的禁忌证;要求保守治疗的患者及未行再灌注治疗的患者。
1.3 诊治流程
1.3.1 研究组（胸痛中心认证后） 根据CPC要求统一医院时钟，医院内外设立胸痛中心导航标识，节省自行来诊胸痛患者的就诊时间;对医务人员进行心电图判读及胸痛诊治流程的统一培训;引进床旁快速检验心肌酶学仪器，确保在规定时间内完成心电图、心肌标志物等检查;建立胸痛表，监控整个救治过程，同时严格记录关键时间点;组建的介入团队，施行7×24 h院内常备值班制度，介入相关人员20 min内就位;对于院外转诊或者呼叫120的胸痛患者，利用胸痛救治沟通平台使患者的心电图及基本信息实时传输，进一步减少时间消耗;院外确诊的STEMI患者，实行绕行急诊和CCU直接进入导管室完成PCI;同时建立CPC数据库，对运行效果持续质控。对于不接受PCI行溶栓治疗的患者，由专职医师与家属沟通，获得知情同意后进行静脉溶栓治疗。
1.3.2 对照组（胸痛中心认证前） 对STEMI患者按照正常规范流程进行诊疗，经过院内挂号、急诊科就诊、首诊医生接诊，完善首份心电图及院内常规心肌酶学检验，待辅助检查结果回报确诊为STEMI时急请心内科急会诊，然后与患者及其家属沟通，签署手术知情同意书，同时告知激活介入导管室并运送患者进入导管室行PCI术治疗;对于各种原因而无法接受PCI者，排除溶栓禁忌，可行静脉溶栓治疗。
1.4 观察指标
统计两组STEMI患者心功能指标（Killip分级、NT-proBNP、LVEF、LVDD、LVSD），同时记录两组患者救治时间指标（发病至首次医疗处理时间，首份心电图完成时间，就诊至再灌注治疗时间），以及两组患者院内心衰发生率、死亡率、恶性心律失常发生率、房颤发生率及室壁瘤发生率，住院天数及住院费用，出院后1年再入院率，心衰发生率、再发心绞痛发生率及死亡率;同时通过电子病历系统疾CPC数据库收集所有STEMI患者基线资料，包括性别、年龄、吸烟史、高血压病病史、糖尿病史、高脂血症、心肌梗死病史等以及入院时血压、心率及化验指标（白细胞、肝肾功能、血脂等）。
1.5 统计学处理
采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。正态分布资料中计量资料以（x±s）表示，两组均数比较采用t检验;非正态分布资料：计量资料集中趋势用中位数表示，两组均数比较采用非参数检验;计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验;等级资料用Wilcoxon秩和检验;以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般资料的比较
两组患者在性别、年龄、吸烟史、高血压病史、糖尿病病史、高脂血症、既往心肌梗死方面，差异无统计学意义。入院检测SBP、DBP、HR，化验WBC、NEU%、NEU、CRE、ALT、AST、LDL-C、 TG、TC，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组患者救治时间指标的比较
研究组中患者发病至首次医疗处理时间、首份心电图完成时间、就诊至再灌注时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。随着胸痛中心成立，在就诊以及完善相关检查方面的时间也随着缩短。在就診至再灌注时间中：入门到球囊扩张时间（D2B，min）对比中，研究组D2B时间为（64.64±15.34）min，短于对照组（149.88±62.38）min;就诊至开始溶栓时间（D2N，min）对比，研究组D2N时间为（23.95±5.56）min，短于对照组（40.56±10.99）min，差异均有统计学意义（P<0.05）。
2.3 两组患者心功能指标的比较
研究组中的NT-proBNP低于对照组，差异有统计学意义（P=0.047）;研究组的LVEF高于对照组，差异有统计学意义（P=0.000）;但是两组间LVDD、LVSD，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。在表4中根据Killip分级，发现胸痛中心成立后的心功能分级有所改善，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.4 两组患者住院期间治疗效果资料的比较
在入院后救治方面，研究组急诊PCI手术患者增多（90.50%，17.00%），差异有统计学意义（P<0.05）;在救治效果指标上来看，研究组发生心力衰竭23例，恶性心律失常13例，心房颤动8例;对照组发生心力衰竭32例，恶性心律失常23例，心房颤动17例，两组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。但两组在住院期间室壁发生例数分别为1例、4例，死亡例数分别15例、15例，差异均无统计学意义（P>0.05）。
2.5 两组患者住院天数及费用的比较
研究组的住院天数为（10.70±5.23） d，对照组住院天数为（12.26±5.72） d，差异有统计学意义（P<0.05）;而住院期间平均住院费用未见明显降低，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.6 两组患者出院1年后随访的比较
研究研究组再入院率、心衰发生率、死亡率及再次发生心绞痛发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
“时间就是心肌，时间就是生命”是STEMI患者的救治理念。国内外公认的治疗策略是早期靶血管恢复灌注、抗栓、抗心肌缺血治疗[7-8]。尽早接受PCI治疗，开通罪犯血管，减少心肌损伤，及時恢复受累心肌再灌注，同时减少并发症发生率。从症状发作到罪犯血管得到再灌注，即心肌总缺血时间，对STEMI患者的临床预后起着至关重要的作用[9]。随着指南的不断更新，对时间的要求也越来越严格[6]。但实际临床工作中由于诊疗流程的不规范、患者的认识程度不同等因素导致早期接受再灌注比例低。而CPC的建立通过对院前急救系统和院内相关科室的整合，达到快速、准确地完成病情的诊断和危险评估，患者可以尽早实施再灌注治疗，提高STEMI的救治效率。全球第一家CPC于1981年于美国巴尔的摩St.ANGLE医院建立，至今美国CPC已经发展至5000余家，D2B时间从18 min缩短至9 min以内。而我国从2010年才开始起步，且各家医院CPC所采用的组织机构和运行模式仍存在较大差异。CPC主要是多学科协同参与，并将所采集的医疗资源进行整合，从而明确诊断、精准治疗，减少误诊率，为患者提供快速、精准地治疗方法。在本次研究中发现，胸痛中心成立后能够缩短首次医疗处理时间、首份心电图完成时间，及早明确诊断，为后续挽救缺血的心肌细胞赢得宝贵时间。
经皮冠状动脉介入治疗既可降低患者死亡率，又可使梗死心肌尽快恢复血液供应，是STEMI首选再灌注治疗措施。D2B是评价PCI治疗质量的重要指标，要求D2B时间控制在90 min之内。研究显示[10-15]将STEMI患者的D2B时间限制在9 min之内不仅能够降低梗死心肌的面积，同时能够减少在院期间主要心血管不良事件的出现。本研究显示，研究组D2B、D2N均较对照组缩短;与对照组比较，研究组STEMI患者住院期间LVEF增高，心力衰竭、恶性心律失常及房颤发生率降低，同时通过对出院后1年患者的随访，观察组再入院率、心力衰竭发生率、死亡率、再发心绞痛的比率较对照组降低，差异有统计学意义，提示CPC的成立可缩短了心肌总缺血时间，改善患者STEMI的近远期预后。
综上所述，胸痛中心的临床应用是有利于国民生活健康，减少卫生资料流失的重要举措。毋庸置疑，CPC的建立缩短了患者院内救治时间，降低院内MACE事件发生风险，改善了预后。但是受胸痛症状是否典型、程度是否剧烈、是否影响患者日常生活及患者经济能力、对健康的意识程度等因素，能够在指南规定的时间内完成受损心肌的血流再灌注的患者例数仍占比较低。所以，可以定期至社区、乡村开展AMI的相关知识健康讲解，提高民众对STEMI等相关疾病的认知及对治疗有初步认知，尽可能地缩短患者院外时间的消耗，从而提高救治成功率。我国人口居世界首位，随着经济的飞速发展，人口老龄化趋势显著，从而使AMI发病率逐年增加。通过规范化诊断，使更多患者受益，从而为国内生产总值贡献一份力量。因此，推动我国胸痛中心建设势在必行，值得推广。
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（收稿日期：2020-11-12）
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