吴双 唐方思 赵婷
【摘要】 五苓散类方出自《伤寒杂病论》，由五苓散化裁而来，是仲景治疗水气病的一类经典处方，临床应用广泛。本文通过查阅文献，结合其药理作用，对五苓散及其类方猪苓汤、苓桂术甘汤、真武汤的主要临床应用进行梳理，以期为医家运用五苓散类方提供新的临床思路。
【关键词】 五苓散 猪苓汤 苓桂术甘汤 真武汤 经方
[Abstract] Wuling Powder categorized formulas are derived from Treatise on Cold Damage and Miscellaneous Diseases and are cut from Wuling Powder. They are Zhang Zhongjings classic prescriptions for the treatment of water-gas diseases and are widely used in clinical practice. In this paper， by referring to the literature and combining its pharmacological effects， the main clinical applications of Wuling Powder， Zhuling Decoction， Linggui Zhugan Decoction and Zhenwu Decoction are reviewed in order to provide new clinical ideas for doctors to apply Wuling Powder categorized formulas.
[Key words] Wuling Powder Zhuling Decoction Linggui Zhugan Decoction Zhenwu Decoction Classics prescription
First-authors address：
The First Clinical Medical College of Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou 310053， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.09.043
五苓散类方是指由五苓散化裁而来的主治水饮内停的一类处方，包括五苓散、猪苓汤、真武汤、文蛤散及除五苓散以外的其他苓桂剂等。由于“异病同治”等观念的深入，临床上五苓散类方被广泛用于各科疾病，已不再局限于《伤寒论》《金匮要略》等书的条文内容，并且由于现代科技水平的进步，中药药理作用逐渐明晰，这不仅为其临床应用提供理论支持，同时也进一步扩展了方剂的应用范围。本文将对五苓散、苓桂术甘汤、猪苓汤及真武汤的主要临床应用进展和医家诊治经验进行梳理和总结。
1 五苓散
五苓散首见于《伤寒杂病论》，由猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝5味药组成，被历代医家誉为“治水第一方”。《古今名医方论》记载赵羽皇曾云：“五苓散一方，为行膀胱之水而设，亦为逐内外水饮之首剂也。”《伤寒论》记载五苓散可治太阳蓄水证、水逆证、水痞、霍乱，在《金匮要略》中又被用于治疗饮停下焦之癫眩。基本病机都为水气内停，气化不利。现代应用五苓散治疗范围囊括呼吸、心血管、消化、泌尿、神经、代谢等系统，文章梳理了其中被广泛运用且疗效突出的四种疾病。
1.1 慢性心力衰竭 全国名中医丁书文教授治疗慢性心衰时常用五苓散，认为无论患者有无水肿，有无少尿皆可配伍应用[1]。彭筱平等[2]选取180例慢性心力衰竭阳虚水泛证患者进行分组治疗，以呋塞米治疗作为对照组，以呋塞米联合五苓散治疗为治疗组，对比两组治疗后的射血分数、氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）量和6 min步行距离，最终发现联合治疗更具优势，运用五苓散能进一步改善心功能，并减少利尿剂抵抗发生率。除此之外，有临床观察发现西医治疗联合五苓散治疗心衰可有效提升左室射血分数（LVEF），此种方法值得推广[3]。
1.2 肝硬化腹水 中医认为肝硬化腹水属于“鼓胀”范畴，是由于肺脾肾和三焦功能失常導致水饮停聚于腹中。赖城灵[4]发现使用四君子汤合五苓散治疗肝硬化腹水疗效较好，两方联用有效保护肝脏，显著增加患者排尿量，提高血清白蛋白（ALB）的水平，降低其谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）的水平。谢晶日教授认为肝失疏泄、脾失健运、肾失气化是本病的基本病机，提出“标本兼治，内外同调”的治则，用五苓散、五皮饮合八正散加减方来治疗[5]。江永苏等[6]在“见肝之病，知肝传脾”的理论指导下运用黄芪五苓散加减方治疗水湿内阻型乙肝后肝硬化腹水，临床效果显著。研究表明，此方可以提高患者血清白蛋白水平，尤其是白蛋白水平，也能稳定或提升血清钠水平，降低血清-腹水蛋白梯度，保护肝功能[5]。
1.3 尿频与尿储留 党文欣等[7]从膀胱气化失司、津液代谢异常的核心病机出发，阐释五苓散可用于治疗尿频和尿闭，认为五苓散对尿液具有双向调节作用。常晓一等[8]用五苓散治疗30例患神经型尿频儿童，总有效率达96.67%。许多临床研究发现五苓散分别联合灸法、推拿手法等治疗方式对于防治尿潴留效果显著，能有效促进患者排尿，降低泌尿系统感染风险，值得推广[9-10]。国医大师张志远教授结合多年临床经验发展出五苓散加天花粉、半夏、大黄治疗尿潴留的验方[11]。
1.4 特发性水肿 《临证指南医案》中指出了叶天士治疗水肿的验法：“有湿在下者，用分利;有湿在上中下者，用分消;有湿而着里者，用五苓散通达膀胱”。临床研究发现用五苓散或分别合参苓白术散、二陈汤等治疗特发性水肿总有效率均超90%[12-13]。王颖[14]在研究加味五苓散时发现它可以增加肾血流量，抑制肾小管对钠离子的重吸收，认为这可能是它治疗特发性水肿的可能作用机理。
2 苓桂术甘汤
苓桂剂常指经方中以茯苓、桂枝为主药，用于治疗机体水液代谢障碍所致的水肿、水气上冲等病症的方剂[15]。其中苓桂术甘汤是苓桂剂的代表方，仲景原文用其治疗两个方面的疾病：《伤寒论》中所说的心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，《金匮要略》中所说的心下有痰饮。总病机都为脾虚水停，水气冲逆。伤寒大家刘渡舟教授言：“凡水气上冲，从心以下而发的，治当温阳降冲，化饮利水，方用茯苓桂枝白术甘草汤。”苓桂术甘汤和五苓散均可利水，但五苓散证为全身水运不畅，病可见上、中、下三焦，而苓桂术甘汤证主要病在中焦。随着现代学者的研究越来越深入，其临床应用也越来越广泛，已涵盖内、外、妇、儿、皮肤等科，优势病种包括慢性心力衰竭、胃肠炎、高血压、慢性支气管炎、梅尼埃综合征等[16]。
2.1 冠心病 苓桂术甘汤是治疗心血管疾病的常用方剂之一，被广泛应用于高脂血症、高血压、冠心病、心律失常及慢性心衰的治疗[17]。多项临床研究表明，苓桂术甘汤有利于改善患者血脂水平，调节血清炎症因子以及氧化应激水平[18-19]。刘运龙[20]运用苓桂术甘汤加味联合富马酸比索洛尔、单硝酸异山梨酯和硝酸甘油治疗冠心病心绞痛患者总有效率达96.55%，明显优于单用西药的疗效。张蓉[21]在治疗冠心病心律失常患者时发现运用美托洛尔联合苓桂术甘汤治疗效果显著，治疗后24 h内患者室性早搏、房性早搏、房室交界性早搏的发生次数明显减少，且两药联用降低了不良反应的发生率，值得推广。
2.2 梅尼埃病 梅尼埃病的病理改变主要是内耳膜迷路积水，冷辉等[22]建立膜迷路积水豚鼠模型进行动物对照实验，用免疫组化、荧光定量PCR方法以及免疫印迹法（Western-Blot）观察P38丝裂原活化蛋白激酶（P38MAPK）、激活转录因子-2
（ATF-2）在各组豚鼠耳蜗的表达情况，最终发现苓桂术甘汤可减轻豚鼠膜迷路积水，其对梅尼埃病的治疗可能是通过P38MAPK信号通路实现的。马梽轩等[23]将痰浊中阻型梅尼埃病分组研究，每组各30例，对照组采用敏使朗及甲泼尼龙治疗，治疗组在对照组的基础上增加苓桂术甘汤，分析结果发现加用苓桂术甘汤能显著提升有效率，治疗梅尼埃病有確切效果。
2.3 慢性支气管炎 全国名老中医郑启仲教授根据仲景“病痰饮者，当以温药和之”的理念用苓桂术甘汤治疗慢性支气管炎，收效甚佳[24]。通过对80例临床慢性支气管炎患者的观察，邱爱明[25]发现单用苓桂术甘汤的治疗效果比西药治疗更好，中药组患者气促、咳嗽和咳痰症状消失时间远短于西药组，且白细胞监测值、超敏C反应蛋白等炎症性因子变化幅度更大。现代研究发现，苓桂术甘汤组成成分大多含有调节免疫以及抗炎的作用，这也为其治疗慢性支气管炎提供有力支持[26]。
3 猪苓汤
猪苓汤由猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石（碎）五味药物组成，起清热利水而不伤阴之功，此方开创了滋阴利水治法的先河。唐宗海曾言：“利水则阴益畅，尤妙茯苓、泽泻，虽非生水之正药，而实滋水之要药。”猪苓汤在《伤寒论》中用于治疗阳明津伤或少阴阴虚有热之水热互结证，《金匮要略》中用于治疗水热互结伤阴证。五苓散、猪苓汤方皆治水气病，但五苓散通阳化气利水，猪苓汤滋阴清热利水，正如柯琴《伤寒来苏集》云：“二方同为利水，太阳用五苓者，因寒水在心下，故有水逆之证，桂枝以散寒，白术以培土也。阳明用猪苓者，因热邪在胃中，故有自汗证，滑石以滋土，阿胶以生津也。”在临床中此方主要用于泌尿系统疾病，包括急慢性肾炎、肾病综合征、膀胱炎、泌尿系感染等。近年来实验研究也发现，猪苓汤具有抗菌、利尿，抑制肾结石形成，改善肾脏局部炎症等作用[27]。
3.1 急慢性肾炎 苏修辉[28]选取了60例慢性肾小球肾炎阴虚水热互结证患者分组治疗，治疗组给予猪苓汤加味治疗，对照组在常规治疗基础上给予阿魏酸哌嗪片联合硝苯地平控释片治疗，观察3个月后发现治疗组总有效率达86.7%，远高于对照组。赵萌[29]通过临床研究发现采用猪苓汤加味方治疗慢性肾炎阴虚型患者时，其尿蛋白及尿红、白细胞计数明显减少，说明此方可有效缓解临床症状，延缓疾病向肾功能衰竭的方向继续发展。
3.2 尿路感染 大量临床研究表明用猪苓汤加减治疗女性反复尿路感染比用西药治疗效果更好，有效减少了复发次数和毒副作用，降低抗生素用量，明显提高了患者的生活质量[30-31]。
4 真武汤
真武汤由附子、白术、茯苓、芍药、生姜5味药组成，为《伤寒论》中治疗阳虚水泛的经典名方。真武汤证与五苓散证同为治下焦水气不化，但不同在于前者为肾阳不足，后者为膀胱气化失司，因此真武汤加用附子以壮肾阳，补命门之火。吴昆《医方考》云：“真武，北方之神，司水火者也。今肾气凌心，虚邪内动，有水火奔腾之象，故名此汤以主之。”从方名就可看出其主要功效为温阳利水。近现代的临床实践表明真武汤涉及的病种越来越丰富，尤以泌尿系统和心血管系统疾病比较常见。
4.1 慢性心力衰竭 真武汤治疗多种心系疾病均有良好疗效，如充血性心力衰竭、肺动脉高压、美尼氏综合征、椎-基底动脉缺血性眩晕、老年性高血压等[32]。王鹿[33]结合慢性心衰“标实本虚”的病机采用真武汤辅助治疗临床43例患者，结果发现患者血浆NT-proBNP水平及心功能相关指标明显改善，与单用西药相比带来的副作用减少，说明真武汤可改善心功能。脑钠肽（BNP）水平是心衰诊断的一个重要指标，与心功能分级、心衰程度和预后呈正相关[34]。
4.2 糖尿病肾病 刘双等[35]选取100例2型糖尿病肾病患者均分为两组进行治疗，对照组接受常规西医治疗，观察组在对照组基础上使用真武汤加味治疗，结果显示观察组患者谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）以及转化生长因子-β（TGF-β）水平明显降低，24 h尿蛋白排泄率、肌酐清除率以及空腹血糖情况改善更好。刘佳敏等[36]从糖尿病肾病“脾肾阳虚”的病机层面分析了真武汤遣方用药思路，说明真武汤可温补脾肾、化气行水，帮助改善临床症状。王帆等[37]通过动物实验发现，加味真武汤可减少糖尿病肾病大鼠尿蛋白排泄率，作用机制可能与其减少血清胰岛素样生长因子-1（IGF-1）的表达有关。
综上所述，五苓散类方在临床应用广泛，尤其是对心血管系统、泌尿系统和消化系统疾病效果显著。虽然以上方剂均具有驱逐水饮之功效，但适用病机各不相同，在临床上要遵循仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的学术思想，治病求本，仔细辩证并且灵活运用。本文通过梳理五苓散、苓桂术甘汤、猪苓汤和真武汤在临床中的主要适用疾病和诊治经验，以期为医家运用五苓散类方提供新的临床思路。
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（收稿日期：2021-01-22） （本文编辑：程旭然）
