张凯华 张哲 殷丽丽
摘要：四逆散临床运用十分广泛，且疗效显著。本文分别介绍了四逆散在梅核气、乳腺小叶增生、胃痛及胆结石的治疗应用情况，得出了该方药化裁应用，实现了异病同治。
关键词：四逆散;临床应用;医案
【中图分类号】R25 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）03-275-01
四逆散出自《伤寒论》，“少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或瀉利下重者，四逆散主之。”由柴胡、白芍、枳实、炙甘草组成，被誉为舒肝祖方。方中以疏肝解郁的柴胡为君，柴胡与枳实同用，一升一降，共奏调畅气机之能;柴胡与芍药同用，一气一血，共调气血郁滞;枳实与芍药同用，即枳实芍药散，善治气血郁滞。芍药甘草同用，即芍药甘草汤，能缓急止痛。全方配伍严谨，舒畅气机，透达郁阳，临床运用十分广泛，且疗效显著[1]，现介绍如下：
1梅核气
梅核气，临床女性多见，是指咽中异物感，如有梅核、梗阻，咯之不出，咽之不下。中医认为，本病多由情志郁结有关，病因病机主要为肝郁和痰凝;因而用药当以疏肝理气、化痰散结为主治疗。
例1.陈某，女，53岁，2017年9月17日初诊。患者自觉咽中梗阻，咯之不出，咽之不下，情绪不舒时上述症状加重;并伴胸闷，常叹息，口苦，寐差，二便正常，舌红、苔薄黄，脉缓稍弦，予四逆散加味：柴胡、枳壳、白芍、姜半夏、厚朴、茯苓、苏梗各15g，炙甘草5g。7剂后诸症悉减，遂守方继续服7剂以资巩固。
体会：梅核气的主要病因病机为肝郁和痰凝，以喉间梗塞有异物感为主要症状。如上病例，肝气郁结上犯咽喉，致上焦气机不畅，故治以四逆散疏肝理气、以半夏厚朴汤化痰散结，方证相应，故而有效。南京中医药大学黄煌教授常用四逆散和半夏厚朴汤合方，为八味解郁汤，作为心身疾病常用方，适用于以四肢冷、咽喉异物感、脉弦为特征的患者。
2乳腺小叶增生
中医名“乳癖”，是指妇女乳房部常见的慢性良性肿块，以乳房肿块和胀痛为主症，常见于中青年妇女。本病多与情志内伤、忧思恼怒有关。足阳明胃经过乳房，足厥阴肝经至乳下，足太阴脾经行乳外;肝经受邪，经络不通，痰浊内阻，聚而成块。基本病机为气滞痰凝为主。故乳癖多从肝治，宜疏肝利胆，软坚散结。
例2.徐某，女，30岁。2018年6月20日初诊。自述乳房胀疼痛两月余，经期尤甚。乳腺超声：乳腺小叶增生。乳房胀满，结块，胀痛随喜怒消长，表面光滑，推之可移，边界清楚，乳房外形不变，时有刺痛，两胁胀痛，口苦烦躁，二便可，眠差，舌淡苔薄白，脉弦滑。予四逆散加味：柴胡6g，白芍、枳壳各10克、玄参12克、浙贝母10克、生牡蛎15g，夏枯草12克、生甘草6g。七剂后27日复诊时自述6月25日月经来潮，乳房胀痛感消失，月经正常，行经第一天左少腹胀痛，现已不痛，余皆正常。遂守前方七剂。7月4日三诊，述乳房已无胀痛，希望巩固治疗，遂仍进原方前后共服35剂。随访无复发。
体会：乳腺增生是中青年妇女常见疾病，临床治疗往往乏效，究其原因，许多医生忽视了妇女疾病多由情志所生，即情绪波动影响肝气疏泄，致痰浊内阻，聚而成块。四逆散疏肝利胆，消瘰丸加夏枯草具有滋阴降火，化痰软坚，故而每每获验。
3胃痛
胃痛又称胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。胃病的病变部位在胃，但与肝、脾的关系极为密切。肝胃经络相连，胃主受纳，肝主疏泄，脾胃功能的协调有赖于肝气的调达。反之肝失疏泄则胃失和降，所以胃痛不仅治胃，而必须治疗肝。
例3.张某，女，65岁，2019年6月5日初诊。患胃病数十年。胃镜示：慢性浅表性胃炎。患者近半年纳差，食后易腹胀，胃痛连两胁，遇烦恼则痛甚，胸闷嗳气，喜叹息，偶泛酸，微口渴，便秘，眠差，舌淡、苔薄白，脉弦细。予四逆散加味：柴胡、枳壳、白芍各10克，厚朴、姜半夏、生姜各24克，炙甘草6g，党参3g，七剂。12日复诊，诸症悉减，饭量稍增，遂守方继进7剂，后告知服完后饮食大增，胸腹闷胀嗳气除，便秘缓解，仅偶感胃脘稍有隐痛，余无不适。
体会：肝郁犯胃，气机壅滞之胃痛，以四逆散疏肝和胃，合厚朴生姜半夏甘草人参汤补脾行滞，宽中除满，消补兼施。
4胆结石
胆结石多为湿热蕴结肝胆，渐致气机阻滞，胆腑通降失司，胆汁失于疏泄，而炼灼为沙石。治当疏肝理气，清胆化石。
例4.严某，女，67岁。2020年8月24日初诊。患者近三年来，经常有发作性右上腹痛，发作时疼痛放射至右肩背部，近半月加重;现右胁疼痛，口干口苦，小便色黄，大便可。B超示：胆囊多发性结石并胆囊炎。舌红、苔薄白腻、根部黄腻，脉沉细。予四逆散加味：柴胡10克、枳壳12克、白芍30克、炙甘草10克、金钱草50克、海金沙12克，内金10克，郁金10克。服药20剂后，B超检查胆结石变小;右胁疼痛不显，且口干口苦症平。后随访，胆结石未发作。
体会：多数医家临床治疗胆囊炎、胆结石多以大柴胡剂和解通下;胁痛有属少阳，有属厥阴者，脉弦大者为阳，沉细者为阴，故此用四逆散而非用大柴胡汤;再遵六腑以通为用，以降为顺，病求畅下而愈，所不同者，胆求缓降而解，肠从急下乃除。所以，此病案用四逆散合四金汤全方组织严密，理法完备，不失为一疏肝理气，健脾和胃，利胆化石的良方。
5总结
四逆散为疏肝解郁之祖方，临床应用并不限于四逆一证，凡具备肝郁气滞之病机，均可化裁应用，体现了中医“异病同治”的精神[2]。
参考文献：
[1]张胜男，朱立，苏汝旺，等.四逆散临床运用经验介绍及理论探析[J].环球中医药，2020，13（09）：1605-1607.
[2]庞建国，赵青春.赵青春应用四逆散举隅[J].国医论坛，2020，35（05）：49-51.
△通讯作者：张凯华（1970-），男，中医全科副主任医师，主要从事中医全科及经方研究。E-mail：862356440@qq.com。
鄂伦春自治旗阿里河镇张凯华中医诊所 内蒙古鄂伦春 165450
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