马鹏程 王钢 田杰祥 李平顺 李燕
【摘 要】 滑膜炎和血管翳的过度增殖是类风湿关节炎重要的病理基础。若类风湿关节炎未经规范化治疗，最终可导致关节骨破坏甚至致残。目前，类风湿关节炎的诊断以美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟诊疗标准和影像学以及血清学检查为主，而影像学可更加直观地表现出类风湿关节炎骨破坏、骨侵蚀程度;因此，通过CT检查评判骨破坏分级与类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体的关系，为类风湿关节炎诊疗以及预后提供更为直观、定位明确及较为便捷的诊疗方式。
【关键词】 类风湿关节炎;影像学;骨破坏;分级;炎性指标;相关性;综述
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是以滑膜细胞及血管翳过度增殖为病理表现，以初期局部关节功能障碍，后期伴有关节畸形为临床表现的慢性自身免疫性疾病。RA病理改变为关节软骨和骨组织破坏，其中以T细胞和巨噬细胞浸润，以及滑膜衬里层细胞增生为主要表现。早期诊断对于治疗以及预后尤为重要，目前临床以患者症状、体征、实验室检查和影像学检查作为诊断标准，而根据影像学检查判定其与类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）等血清滴度的关系，以了解RA骨破坏程度成为近年来研究的热点。
1 RA与骨破坏
骨破坏是RA最典型的病理特征之一，在RA早期诊断时就已出现，超过10%的患者在疾病发作8周后出现，超过60%的患者在1年后出现[1]。若RA未经规范化治疗，随着关节滑膜炎症的继续发展，进而导致关节组织损伤与患者发病率和致残率的增加。随着研究的深入，大多学者认为，RA骨破坏可能是由于骨吸收和骨重塑平衡被打破所致。研究显示，骨吸收活性的增加是通过骨吸收破骨细胞（OC）在血管翳组织和软骨下骨髓中介导而成[2]。OC的分化和激活需要核转录因子-κB活化因子（RANK）与核转录因子-κB活化因子配体（RANKL）结合在破骨细胞前体上，而在炎性细胞因子如肿瘤坏死因子、白细胞介素（IL）-6和IL-17促进下发生骨吸收。也有研究显示，OC作为RA骨破坏的主要原因，在参与细胞破坏及骨吸收方面扮演着重要的角色[3]。GUO等[4]研究发现，受到炎症趋化因子刺激后，使得RANKL与RANK结合，从而激活核转录因子-κB（NF-κB）信号通路，直接或间接通过各种转录因子及信号通路表达成熟OC特定基因。COURY等[5]研究發现，成熟的OC通过分泌降解骨基质的酶，导致单位骨密度降低，诱发骨质破坏及骨质疏松。SWALES等[6]研究显示，RA滑膜脂肪因子血管生成素样4（ANGPTL4）的过表达可能刺激RA中OC介导的骨吸收，而血清中ANGPTL4与循环RANKL的相关性表明，ANGPTL4可能是RA骨破坏的新标志物。研究显示，在风湿病中，包括RA和血清阴性脊柱骨关节炎，全身和局部因素都有可能破坏生理性骨重建的过程，Wnt和骨形态发生蛋白信号通路在调节成骨细胞（OB）功能和风湿病骨结局中起关键作用，这些通路在RA中的骨丢失和血清阴性脊柱骨关节炎的骨形成中均有涉及[7]。
2 CT观察RA骨破坏
随着影像学的不断发展，对于疾病的早期诊疗是一种补充和提升。在RA骨破坏的发病过程中，影像学的客观表现对RA早期诊断及治疗很关键。相关研究表明，CT、MRI在对RA骨髓水肿及骨侵蚀情况检测中具有较高的敏感性，但其对于预后价值的报道还比较少[8]。张丽等[9]通过研究发现，从RA骨侵蚀方面的影像学表现来看，CT检测较MRI更敏感。石川等[10]通过分析MRI或SPECT/CT等影像学资料对RA骨侵蚀程度的判断，发现CT在RA诊断以及预后中具有较好的临床价值。CT的三维重建能够清晰显示关节各结构以及关节间隙与关节外侧中骨质的细微病变[11]。有研究发现，CT对RA早期诊断的特异性与敏感性分别为89.9%与77.6%[12]。黎见明[13]研究发现，在RA患者临床诊断、治疗及预后评估过程中，MRI与CT均可检测出早期RA关节炎症的变化，而CT比MRI相对敏感。翟红立等[14]研究发现，应用QCT可早期从影像学上观察药物治疗后的骨密度改善。由于RA骨破坏发展迅速，致残率高，对于其早期干预和诊治尤为重要，因此，通过影像学的早期检查诊断RA，对于其治疗和预后有一定的价值。冯悦等[15]通过PET/CT显像发现RA大鼠模型骨质损伤的改善情况。目前，一般采用X线简易侵蚀狭窄评分系统[16]，根据关节狭窄和骨侵蚀程度对RA进行评分，分别评为0分或1分，将两者得分相加，最高得分为2分。高鹏等[17]研究发现，MRI联合CT可对RA患者骨髓水肿和骨侵蚀的破坏情况进行定量分析。随着影像学技术的不断发展，对RA诊断的方式更加简便和准确，从单纯的X线片到MRI的辅助检查也不难看出其诊断效果。
3 RF、抗CCP抗体与RA骨破坏程度的相关性
在RA发生及发展过程中，相关炎性指标（RF、抗CCP抗体）对于其诊断有着很大的帮助，有研究显示，RF阳性组患者的特异性为92.7%，敏感性为73.2%，准确率为90.2%。而从CT检查观察骨质破坏程度与其相关炎性指标之间基本呈正相关，随着炎性指标的上升，CT检查骨质破坏程度也随之加重。刘胜泉等[18]通过观察血清RF联合抗CCP抗体检测RA患者灵敏度、特异度，发现在治疗前RF、抗CCP抗体均高于正常3倍以上，在治疗后有所下降。DE SIQUEIRA等[19]研究发现，RF和抗CCP抗体可能激活经典的和替代的补体系统级联，以正反馈环的形式增加炎症过程，通过吞噬作用和细胞毒性氧自由基的产生，此外吞噬细胞可以引起滑膜损伤和骨质破坏。DAMGAARD等[20]通过定量分析RA和骨关节炎患者血浆肽氨酸脱氨酶，发现抗CCP抗体阳性患者的血浆肽氨酸脱氨酶含量显著高于阴性患者，而且随着抗体滴度的增高，关节骨质破坏也越严重。胡文霞等[21]研究发现，超过90%的RA患者血清RF呈高表达状态，RF也作为评价RA病情的重要依据之一。国外许多研究表明，RA炎性指标与疾病活动度存在正相关。通过CT检查更明确了其对于骨质破坏的真实反映。通过前后对比可以看出，CT检查对于RA骨质破坏的严重程度有着很大的诊断及治疗价值。
4 CT检查与对应RA炎性指标的相关性
不少研究发现，RA炎性指标的变化与其相对应阶段的影像学检查之间存在着一定的联
系。KUNDU-RAYCHAUDHURI等[22]研究发现，18F-FDG PET/CT可能被作为一种非侵入性的工具，在评估无创性小鼠自身免疫性关节炎进展和严重程度方面具有一定的潜力，可作为一种炎症性关节炎诊疗的新方法。CT对于RA早期骨质改变有很大的帮助，尤其对骶髂关节炎比较敏感，能够显示早期关节面侵蚀、破坏区域的骨质改变;晚期可有软骨下的侵蚀和囊性病变。而RA炎性指标RF、抗CCP抗体等在活动期滴度明显增加，相对应的CT影像学显示局部骨质破坏程度也愈发严重。CHAUDHARI等[23]研究发现，PET/CT阳性结果与腕关节肿胀高度一致，也就预示着从影像学表现观察到关节骨质破坏程度与关节本身的病变呈正相关，并影响关节功能状态。
另外也有研究发现，利用高分辨率系统的靶向放射性示踪剂跟踪RA炎症增殖、细胞活化、OC和OB活性等指标，可能为诊疗RA提供一种新的方法[24-25]。
5 小 结
RA作为一种自身免疫性疾病，在我国总体发病率为0.42%。未经规范化诊疗的患者会出现关节功能障碍甚至残疾。因此，通过早期诊疗，可降低患者关节损害以及改善患者生活质量。CT及高分辨CT在RA早期诊疗过程中充当着重要的角色，可以发现关节破坏程度（关节间隙的正常与否、骨质增生及硬化程度、关节局部活动度等）及对关节早期进行功能评级;通过它与炎性指标之间的相关性，更加表明它在RA诊断过程有着与其他炎性指标同等重要的位置，配合临床诊断早期应用能够降低患者诊疗过程中的经济负担。通过PET/CT靶向放射性示踪剂观察RA患者关节破坏程度不失为一种临床诊疗方式，值得进一步发展和早期应用。
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收稿日期：2021-02-15;修回日期：2021-03-20
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