杨国俊 石育芬 陈国清 岑怡彪
【摘要】 目的：探讨加长柄水泥型关节置换治疗高龄粗隆间骨折患者的临床效果及对Harris评分的影响。方法：选取2017年6月-2019年5月入住本院的高龄粗隆间骨折患者72例。将患者随机分为对照组和研究组，每组36例。对照组应用微创近端髓内钉治疗，研究组应用加长柄水泥型关节置换治疗。比较两组的临床疗效、手术相关指标及并发症发生情况。结果：研究组疼痛、关节活动、关节畸形、日常活动能力和步态评分及总评分均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组下床时间、手术时间、住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组（P<0.05）。研究组的疗效优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：对高龄粗隆间骨折患者应用加长柄水泥型关节置换术，并发症相对较少，Harris评分较高，术中出血量较少，手术时间及住院时间较短，疗效佳，可以推广应用。
【关键词】 高龄粗隆间骨折 加长柄水泥型关节置换 Harris评分
[Abstract] Objective：
To investigate the clinical effect of cement joint replacement with extended handle in the treatment of elderly patients with intertrochanteric fractures and its influence on Harris score. Method：
A total of 72 elderly patients with intertrochanteric fracture admitted to our hospital from June 2017 to May 2019 were selected. The patients were divided into the control group and study group， 36 cases in each group. The control group was treated with minimally invasive proximal intramedullary nailing， and the study group was treated with cement joint replacement with extended handle. Clinical efficacy， operation-related indexes and complications were compared between the two groups. Result：
The pain， joint motion， joint deformity， daily activity ability， gait scores and total score of the study group were better than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The time of getting out of bed， operation time and hospitalization time of the study group were shorter than those of the control group， and the amount of intraoperative blood loss was less than that of the control group （P<0.05）. The curative effect of the study group was better than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The complication rate in the study group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion：
The application of cement joint replacement with extended handle in elderly patients with intertrochteric fracture has relatively fewer complications， higher Harris score， less intraoperative blood loss， shorter operation time and hospitalization time， good efficacy and can be popularized.
[Key words] Elderly intertrochanteric fracture Cement joint replacement with extended handle Harris score
First-authors address：
Lianjiang Peoples Hospital， Lianjiang 524400， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.11.018
粗隆間骨折是较为常见的骨折类型，老年人属于高发群体，可能与老年人年龄大、机体功能消退及骨质疏松等问题有关[1]。微创近端髓内钉（PFNA）属于一种经典髓内固定术式，其能够使患者的骨折部位获得良好的固定，但手术要求较为严格，操作复杂，术后需长时间卧床静养[2]。关节置换术在临床也有大量应用，本文主要探究对高龄粗隆间骨折患者应用加长柄水泥型关节置换的疗效及对治疗后Harris评分的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2017年6月-2019年5月入住本院的高龄粗隆间骨折患者72例。纳入标准：年龄≥85岁;Evans分型不稳定者;入选患者行CT检查均符合粗隆间骨折标准。排除标准：有严重精神障碍者;恶性肿瘤者;髋部陈旧性骨折及病理性骨折者;严重粉碎性多段骨折者;血液疾病及肝肾疾病者;手术不耐受者。依据随机数字表法将患者分为对照组和研究组，每组36例。患者均对研究知情并签署知情同意书，同时获本院伦理委员会通过。
1.2 方法
1.2.1 对照组 患者应用PFNA治疗，患者仰卧于手术床上，给予患者全麻或连续硬膜外麻醉，在股骨大粗隆上方5 cm处做一直切口，连接好定位针后借助透视在大粗隆顶点1/3及2/3交汇处进针，之后将导针插入髓腔中，应用空心钻进行开口后，应用合适的PFNA主钉置入髓腔，之后将导针拔出，将瞄准器前倾角调整为15°左右，借助C臂透视将螺旋刀片的螺纹导针置入，应用X线正位片，查看螺纹导针是否位于股骨头下部1/3处，应用侧位片查看导针是否处于关节面>5 mm处且位于股骨颈中间。之后对患处实施测量，确定螺旋刀片的长度，将合适的螺旋刀片置入后实施锁定，最后参照瞄准器将远端固定螺钉拧入并将尾帽拧紧，后将切口关闭。
1.2.2 研究组 患者应用加长柄水泥型关节置换术治疗，选用后外侧入路做一长约12 cm的Gibson切口，顺切口方向将皮下组织、阔筋膜切开，沿肌纤维方向分离臀大肌下段肌肉。将患肢进行屈膝并内旋，将梨状肌、上下孖肌、股方肌、闭孔内肌及闭孔外肌予以显露，将下孖肌、股方肌、闭孔内肌及闭孔外肌的止点应用电刀切断，之后分离上孖肌与闭孔内肌间的肌纤维，保留关节囊的疏松结缔组织和外旋肌群深面的联系，在此间隙处将关节囊予以纵行切开，切口為“T”字形，之后将其位于股骨颈的附着部位用刀片在止点部位剥离，大小为股骨颈周径的50%～60%。股骨颈残端处理完成后参照患者的骨折类型截取股骨头，将有价值的骨皮质予以保存。之后清理髋臼，如髋臼软骨出现严重的磨损，应进行磨损部位的清除，锉臼完成后将髋臼假体置入，调和骨水泥之后实施灌注，之后将加长股骨柄置入，将钢丝拧紧，置入股骨头进行试模并实施复位处理。之后主治医师应用C臂透视，对患者骨折复位状况进行了解，在长度测量满意后将人工股骨头置入。之后清洗并消毒手术切口，将引流管置入后实施缝合。麻醉解除后，让患者进行双侧踝关节主动活动，并应用关节活动被动运动仪（CPM）进行早晚两次锻炼，应用下肢静脉泵实施治疗，关节置换术后3～5 d，给予患者助行器辅助下负重行走。
1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组患者治疗2个月后Harris髋关节功能，包括日常活动能力和步态47分，疼痛44分，关节活动5分，关节畸形4分，共100分，分值越高表明患者恢复情况较好[3]。（2）比较两组下床时间、手术时间、术中出血量及住院时间。（3）统计比较两组患者并发症的发生情况，如深静脉血栓、泌尿系感染、肺炎及褥疮。（4）比较两组患者治疗1年后的效果，分为显效、有效及无效，显效是指可正常运动，无畸形或畸形不明显，功能基本恢复正常，无疼痛感;有效是指可进行基本运动，略有畸形，功能有所恢复但存在疼痛感;无效是指症状未改善。总有效=显效+有效。
1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 对照组男21例，女15例;年龄86～97岁，平均（90.7±1.3）岁;其中35例摔伤，1例撞伤;Evans分型：13例Ⅲa型，12例Ⅲb型，11例Ⅳ型;伤后1～14 d入院，平均（7.5±1.8）d。研究组男22例，女14例;年龄85～96岁，平均（90.5±1.4）岁;其中34例摔伤，2例撞伤;Evans分型：14例Ⅲa型，13例Ⅲb型，9例Ⅳ型;伤后2～15 d入院，平均（7.7±1.6）d。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组Harris评分比较 研究组疼痛、关节活动、关节畸形、日常活动能力和步态评分及总评分均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.3 两组手术相关指标的比较 研究组下床时间、手术时间、住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组（P<0.05），见表2。
2.4 两组患者的疗效比较 研究组的疗效优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.5 两组并发症发生情况比较 研究组并发症发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。
3 讨论
高龄粗隆间骨折主要是因交通事故、外伤、骨质疏松及运动少等所致，伴随老龄化加剧，此类患者与日俱增[4]。粗隆间骨折治疗的主要目的是关节功能的恢复，降低并发症发生率及死亡率[5]。应用保守治疗会致使患者病残及病死率的升高，所以，对于此类患者通常会进行早期手术，可以明显提升生存率[6]。骨折部位的良好固定是手术最基本要求标准，早期离床活动是最终目的[7]。手术方法种类繁多，内固定术应用最多，但此术式较不稳固，对粗隆间骨折疗效不甚理想，固定不佳，会造成髋内翻、螺钉松动及钢板断裂等不良现象[8]。高龄患者大多机体代偿不佳，体质比较弱，通常伴有许多的内科疾病，骨折发生后必须要进行长期的卧床休养，因而增加了钙的流失、致使压迫身体局部，造成肠胃功能衰退，进一步导致各种并发症的出现，如压疮、深静脉血栓及泌尿系统感染等[9]。本次研究中，对高龄粗隆间骨折患者应用加长柄水泥型关节置换术，下床活动较早且无需长期卧床，极大地降低了并发症出现，研究组并发症发生率为8.3%，明显低于对照组的33.3%，差异有统计学意义（P<0.05）。
有资料表明，对高龄粗隆间骨折患者应用非手术治疗，有62%左右的患者能够引发髋关节功能受限，进而使其死亡率增至27%左右[10]。对于粗隆间骨折患者应用传统的术式，极易造成骨折端移位以及内固定失效等现象，从而使患者康复延迟，加重其生活经济负担[11]。PFNA的应用不需先钻孔，其螺旋刀片置入时可嵌压周围骨质，逐渐增加的芯直径以及宽大的表面积可以保证理想的锚合力及嵌压，可挤压松质骨，使其更加密集结实，增强了其抗切割的能力，使成角更具稳定性，阻止髋内翻发生，手术出血量少且未丢失松质骨[12]。螺旋刀片所具有的自动锁定，可以很好地防止股骨头及螺旋刀片旋转。但本术式有较为严格的手术要求，如体位摆放、牵引复位等，手术操作较为复杂，医生应准确判断螺旋刀片在股骨头内的位置，且保证其所处位置安全。近、远端较多螺钉的固定应用致使手术时间加长，术后需长时卧床休息，增大了术后的感染风险[13]。人工股骨头置换术对于治疗粗隆间骨折有一定效果，但其需骨髓腔、假体柄及小粗隆部的股骨矩的紧密压配来实现承重目的，但粗隆间骨折通常低于股骨颈骨折部位，大小粗隆部位的骨折同时发生，因而不利于承重[14]。特制加长假体柄可以使假体与骨的界面长度和接触面积增加，从而加大了假体的稳定性，将应力由假体近端向股骨远端分散，借助微锁固定及容积充填来实施辅助固定，降低了假体松动下沉以及体柄穿破骨髓腔的风险[15]。对于高龄粗隆间骨折患者，主要以控制并发症、缩短术后下床活动的时间为目的实施治疗。本次研究中对36例粗隆间骨折患者应用了加长柄水泥型关节置换术，对于骨折远端的早期稳定极为有利，不影响近端的稳定，该术式能够重建骨折近端的解剖关系，更好的恢复外展肌力，笔者对两组患者进行了随访调查，术后2个月研究组的Harris评分优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
高龄患者为本文主要的研究对象，因此对手术、住院时间及术后各种注意事项展开探讨，高龄骨折患者在伤后立即开展治疗，能够提升生存率[16]。高龄患者其器官处于衰退状态，因而很容易出现诸多的并发症，身体指标恢复正常需要较长一段时间，因而越早手术越利于身体恢复[17]。加长柄水泥型关节置换术相比近端锁定钢板固定术，术后患者可以在短时间内下床活动，有效避免了长期卧床所致的各种并发症，如泌尿系统感染等，利于患者术后康复[18]。本次研究中，对高龄粗隆间骨折患者应用加长柄水泥型关节置换术，研究组下床时间明显短于对照组，说明该手术对人体产生的损伤较小，利于机体的恢复;研究组手术时间明显短于对照组，缩短了患者的痛苦时间，同时住院时间较短，术中出血较少，利于患者关节功能恢复，整体提升了患者术后的生活质量，结果显示，研究组各手术相关指标均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。
粗隆间骨折应用加长柄水泥型关节置换术实施治疗，骨水泥能够使假体获得即时固定且极为牢固，为患者早期功能锻炼奠定了良好的基础[19]。股骨髓腔和人工股骨头间的缝隙可以用骨水泥进行充分填充，使松质骨及骨小梁的间隙也被骨水泥所黏合，假体面、骨水泥及骨组织成为一个整体，阻止假体的下沉。借助骨水泥的快速稳定性，使股骨和假体合二为一，股骨远端能够分担部分承重压力，利于患者早期负重。加长柄水泥型关节置换术治疗粗隆骨折，其优势是将患者的疼痛快速消除，能够早下床活动，缩短卧床时间，良好的固定可以阻止骨不连及畸形愈合的出现，降低并发症的发生。本次研究中，对高龄粗隆间骨折患者应用加长柄水泥型关节置换术，一年后随访调查显示，研究组患者大部分都可正常运动，行走无畸形或畸形不明显，各关节功能基本得到恢复，研究组的总有效率为94.4%，明显高于对照组的72.2%，差异有统计学意义（P<0.05）。
综上所述，对高龄粗隆间骨折患者应用加长柄水泥型关节置换术，并发症相对较少，Harris评分较高，术中出血量较少，手术时间及住院时间较短，疗效佳，可以推广应用。
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（收稿日期：2020-07-21） （本文编辑：姬思雨）
