吴丹 李玲 王文平
摘要：孕妇，25岁，G1P0，妊娠39周待产，无腹痛、腹胀，无阴道流水、见红，无外伤史，自觉胎动正常，门诊产检胎心监护NST评分6分，胎心率平均168次/分，振幅变异差，无加速，持续30分钟，急查超声，发现双脐动脉之一栓塞典型超声特征：1、脐动脉膀胱断面及脐带游离段横断面均发现了两根脐动脉管壁，但仅见一根脐动脉血流及一根脐静脉血流;2、在脐带游离段横断面发现了一根脐动脉等回声充填;既往超声脐带膀胱断面及脐带游离段横断面均发现了两根脐动脉管壁及血流;3、同时，通畅侧脐动脉UA-PI及S/D均降低，因此，考虑胎儿双脐动脉之一急性栓塞，获得孕妇及家属同意后进行急诊剖宫产手术，新生儿存活，14天出院，目前幼儿情况良好，术后孕妇胎盘组织病理提示双脐动脉，其中一根脐动脉血栓形成。
关键词：产前超声 胎儿 双脐动脉之一 急性栓塞
【中图分类号】R246.3 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）04-174-02
AbStract：A 25-year-old Pregnant woman，G1P0，at 39 weekS of geStation waited for delivery without contractionS，vaginal bleeding，loSS of amniotic，fluid，or trauma.Out-Patient fetal heart rate monitoring Scored 6 PointS，with an average fetal heart rate of 168 beatS/min，Poor amPlitude variation and no acceleration，laSting for 30 minuteS.An urgent examination of Prenatal ultraSound revealed the tyPical embolic ultraSound featureS of one of the fetal double umbilical arterieS：1.Two umbilical artery wallS were found in the croSS-Section of umbilical artery bladder and umbilical cord free Section，but only one umbilical artery blood flow and one umbilical vein blood flow were found;2.ISoechoic filling of an umbilical artery waS found in the croSS Section of the umbilical cord free Segment.In the PaSt，the wall and blood flow of two umbilical arterieS were found in the croSS-Section of umbilical cord bladder and the croSS-Section of umbilical cord free Section.Therefore，conSider the acute emboliSm of one of fetal double umbilical arterieSS，we Performed emergency ceSarean Section after obtaining the conSent of Pregnant women and their familieS.The newborn Survived and waS diScharged from hoSPital within 14 dayS.It iS in good condition at PreSent.The Placental Pathology of Pregnant women after oPeration SuggeStS that one of the umbilical arterieS iS thrombotic.
KeywordS：Prenatal ultraSound;FetuS ;One of the double umbilical arterieS;Acute emboliSm
關于双脐动脉之一栓塞，国内外陆续有报道，伍霞芳[1]等曾报道3例，死亡2例，韩家勇[2]等报道1例存活，阮爱花[3]等报道7例，1例死亡，6例存活，李焕喜[4]报道2例，1例死亡，Sato[5]报道11例，2例死亡，1例出生后不久死亡，目前统计死亡率较高，约20%，如若产前诊断明确及时，可能为临床及时干预及提高活产率提供一定帮助。
本例，孕妇，25岁，G1P0，妊娠39周待产，无腹痛、腹胀、阴道流水、流血，自觉胎动正常，门诊产检胎心监护NST评分6分，胎心率平均168次/分，振幅变异差，无加速，持续30分钟。
急诊超声：1、脐动脉膀胱水平见一条脐动脉血流，见另一根脐动脉管壁，内未见血流信号，脐带游离段横切面仅见一根脐动脉血流及一根脐静脉血流，见另一根脐动脉管壁，其中一根脐动脉内见增厚等回声，如图A、图B（39周超声）;2、脐带插入点距胎盘边缘16mm;3、胎心率176次/分，脐动脉PI、S/D如图C;孕38周时胎儿脐带绕颈一周，以往超声检查未见胎儿脐带绕颈，图D（24周超声检查），本次超声提示“双脐动脉之一栓塞”。
产科处理记录：产科考虑胎儿窘迫，急诊剖宫产，分娩一男婴，术中见其中一根脐动脉内大量血栓，脐静脉及另一条脐动脉未见异常如图E、图F。
术后胎盘病理：送检胎盘组织，大小27.0×15.0×4.5cm，镜下见胎盘绒毛组织以成熟终末绒毛为主，伴局灶钙化，无明显绒毛膜羊膜炎。脐带偏心附着，直径1.2-1.5cm，切面见血管三根（脐动脉2根，脐静脉1根），其中一根脐动脉血栓形成，HE染色图G、H、I。
图A：39周，脐动脉膀胱水平仅见一根脐动脉血流（黑色箭头），可见另一根脐动脉管壁，但其内未见血流信号（白色箭头）。
图B：39周，游离段脐带横断面，见一大环（脐动脉）和一小环（脐静脉），另见一增厚等回声（黑长箭头所指），为脐动脉血栓。
图C：39周超声，通畅侧脐动脉：S/D及PI均降低。
图D：24周超声，脐动脉膀胱水平见两条脐动脉血流。
图E、图F：术中见其中一根脐动脉内大量血栓（黑长箭头所指），脐静脉及另一根脐动脉未见异常。
图G、图H、图I：HE染色，图7为40倍镜，图8为100倍镜，图9为400倍镜，黑色长箭头为脐动脉内血栓，白色长箭头为脐动脉管壁。
孕妇临产时其他情况：体温、呼吸及血压无异常，无病毒及放射性物质接触史，孕晚期胆酸正常。定期产检13次，早孕筛查及中孕筛查检查无异常，无创DNA低风险。凝血酶原时间百分率122.00 % ↑ （80～120%），凝血酶原时间9.60 S （9～15），纤维蛋白原浓度4.29 g/L↑（1.8～4），D-二聚体（DD） 1.160 mg/L↑（0.00～0.50）
新生儿及幼儿情况：出生体重3850g，APgar评分1分钟9分（肤色-1），5分钟10分，呼吸急促49分钟，血氧饱和度80%以上，常压吸氧后血氧饱和度不稳定，波动于80%-95%，急诊出凝血常规检查：活化部分凝血酶时间73.70S。出院诊断新生儿肺炎，新生儿水肿、心肌损害，新生儿溶血病，低钙血症，低镁血症，住院对症治疗14天治愈出院，目前幼儿情况良好。
分析与讨论：正常脐带内有两根脐动脉和一根脐静脉，脐带发生病变时，可引起胎儿血液循环障碍引起胎儿发生宫内窘迫甚至死胎。脐带血栓形成与血管内皮损伤，血小板数量及活性增加、凝血功能增加、抗凝和纤溶活性降低以及血流动力学异常有关[6]。CHAN J S[7]等认为脐带病变，例如真结，边缘脐带插入，脐带绕颈，脐带过长，脐带过度扭曲会导致脐带血流减少，与不良胎儿结局和宫内胎儿死亡有关，单一脐带病变可能与结局无关，而多重脐带病变效应可能是累积的。YAU J W[8]等认为脐带受压会导致脐动脉血管内皮损伤，功能性内皮对于维持止血和预防血栓形成至关重要。
综合分析本例脐动脉栓塞原因可能与脐带偏心插入胎盘，同时一周前脐带绕颈，脐带受压，血液循环障碍，综合累积效应以致形成血栓，再者孕妇D二聚体高也是脐动脉血栓形成参考因素之一，通过脐带供氧减少，胎心率增快，胎儿发生宫内窘迫。
本例胎儿脐动脉及胎儿大脑中动脉PI、S/D均降低，虽然脑胎盘率正常，但已发生了脑保护效应，产科团队征得孕妇及家属同意后立即剖宫产，胎儿存活，预后较好。总结本例所具有典型双脐动脉之一栓塞超声特征如下，以供广大基层产科超声医师及临床产科医师参考：1、脐动脉膀胱断面及脐带游离段横断面均发现了两根脐动脉管壁，但仅见一根脐动脉血流及一根脐静脉血流;2、在脐带游离段横断面发现了一根脐动脉等回声充填;3、既往超声脐带膀胱断面及脐带游离段横断面均发现了两根脐动脉管壁及血流。雙脐动脉之一栓塞主要与单脐动脉鉴别，后者超声特征为脐动脉膀胱横断面见一根脐动脉管壁及一根脐动脉血流，游离段脐带横断面为 “吕”字形，即两个小环，且两个小环周边再无其它回声，横断面内仅见一根脐动脉血流及一根脐静脉血流。4、通畅侧脐动脉内S/D及PI降低，大脑中动脉S/D及PI降低。
总结：双脐动脉之一栓塞容易漏诊和误诊，产前超声对鉴别诊断胎儿双脐动脉之一栓塞有重要意义，可帮助指导临床产科医师加强胎心监护，必要时提前终止妊娠，对提高胎儿及新生儿的存活率，减少产前及产后并发症的发生有重要的价值。
参考文献：
[1]伍霞芳，应微微，朱悠悠.产前超声诊断脐动脉急性栓塞3例[J]中国超声医学杂志.2016，32（04）：370.
[2]韩家勇，吴国华，薛慧.孕晚期脐动脉血栓形成行剖宫产1例报告[J]白求恩医学杂志.2020，18（05）：434+489.
[3]阮爱花，何晓琴，钟晓红.脐血管栓塞的产前超声诊断[J].中国超声医学杂志2020，36（12）：1140-1142.
[4]Li H，Qufeng W，Wei W，et al.Umbilical artery thromboSiS[J].Medicine，2019，98（48）.
[5]Sato Y，BenirSchke K.Umbilical Arterial ThromboSiS with VaScular Wall NecroSiS：ClinicoPathologic FindingS of 11 CaSeS[J].Placenta，2006，27（6-7）：715-718.
[6]Avaglianol，Marconi A M，Candiani M，et al.ThromboSiS of the umbilical veSSelS reviSited.An obServational Study of 317 conSecutive autoPSieS at a Single inStitution[J].Hum Pathol，2010，41（7）：971-919.
[7]Chan J S，Baergen R N.GroSS umbilical cord comPlicationS are aSSociated with Placental leSionS of circulatory StaSiS and fetal hyPoxia[J].Pediatric and develoPmental Pathology ：the official journal of the Society for Pediatric Pathology and the Paediatric Pathology Society，2012，15（6）：487-494.
[8]Yau J W，Teoh H，Verma S.Endothelial cell control of thromboSiS[J].BMC CardiovaSc DiSord，2015，15：130.
第一作者：吴丹，1986.11，女，汉族，江苏南京人，硕士，主治医师，研究方向：妇产科超声。
通讯作者：李玲，1979.02，女，汉族，江苏南京人，副主任医师，研究方向：妇产科超声及成人心脏超声。
基金项目：南京市江宁区2020年科技发展项目（2020SHSY0099）
南京医科大学附属江宁医院 江苏南京 211100
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