李越 陈莹
【摘 要】
陈莹教授认为月经过少的发生主责于脾肾两虚，且伴有痰瘀之邪阻滞。治疗上顺应胞宫藏泻变化规律，分期论治，经前期及经期，治以理气化痰、活血化瘀为主，经后期及经间期，治以补肾健脾、养血调经为主。用药以自拟补肾化痰方，临床疗效显著。
【关键词】 月经过少;分期论治;脾肾两虚;补肾化痰方
【中图分类号】R271.1 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2021）1-0098-03
Professor Chen yings Clinical Experience in the Treatment of Hypomenorrhea
LI Yue1 CHEN Ying2△
1.Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110847，China;2.Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110032，China
Abstract：Professor Chen Ying believes that the occurrence of Hypomenorrhea is mainly responsible for the deficiency of the spleen and kidney， and is accompanied by the evil block of phlegm and blood stasis. In treatment， it conforms to the changing rules of storing and excreting menstrual blood in the uterus， and treating by stages. Pre-menstrual period and menstrual period， mainly based on regulating qi and phlegm， promoting blood circulation and removing blood stasis. In the late period and intermenstrual period， the main treatment is to nourish the kidney， strengthen the spleen， and nourish the blood and regulate menstruation. The medication is based on the self-prepared Bushen Huatan Recipe， which has a significant effect.
Keywords：Hypomenorrhea; Treatment by Stages; Deficiency of the Spleen and Kidney; Bushen Huatan Recipe
月經过少是指月经周期正常，经量明显少于原1/3，或经期不足2天，甚至点滴即净者。又称“月经量少”“月经涩少”[1]。近年来此病的发病率逐渐增高，易渐发为闭经、不孕等疾病，对患者生活和工作影响明显[2-3]。现代医学未将月经过少确定为一种疾病，往往常将其视为多囊卵巢综合征、卵巢功能早衰等疾病的一种临床表现[4-6]。然临床上常遇到一些理化检查报告均正常的月经过少患者，现代医学通常采用激素治疗以增内膜厚度，可以短时间内改善症状，停药后易复发且易影响月经周期[7]。中医药的治疗往往追本溯源，治病求本，通过调整各脏腑功能及气血运行恢复正常月经，远期疗效显著。
陈莹教授为辽宁省名中医，长期致力于中西医妇产科学临床、教学、科研工作近40年，总结了大量治疗月经类疾病的经验。其中对月经过少的治疗更是见解独到，将其整理如下。
1 病因病机
“邪之所凑，其气必虚”，陈莹教授认为此病的发生以脏腑虚弱为主，尤责脾肾。脾肾不足，影响气血运行，成痰成瘀，冲任胞宫虚弱或受阻，发为月经过少。如《女科证治准绳》中述“经水涩少，为虚为涩”。虚者，先后天化生不足，经血乏源，致血海不充，无以为下;涩者，有形实邪阻滞，冲任不畅，致血海凝滞，当下不下。然本病病因以脾肾两虚为主，痰瘀阻滞为标。总属本虚标实之病。
1.1 脾肾两虚为主 中医认为脾肾功能正常对月经的正常满溢至关重要。《素问·上古天真论》中早已明确指出月经的生成全赖肾精肾气充足。而后《医宗金鉴精选》在天癸月经之原中，又述“先天天癸，谓肾间之动气，乃禀自父母，资其始也;后天精血，谓水谷之所化，得之形成之后，资其生也。”即天癸生于先天父母之精，而滋养于后天脾胃化生的气血 [8]。
《医学正传》中言“月经全借肾水施化，肾气既乏，则经血日以干涸”。若肾气未充或先天禀赋不足、房劳多产或手术外伤等伤肾，均可影响肾的生理功能，而致肾阴阳失衡，肾精肾气不足。肾虚，经血化生乏源，血海日渐空虚，而致月经量减少。若脾胃本虚或过食生冷、或忧思过度伤脾，均可导致脾土虚。脾胃虚弱，难以克化水谷精微，濡养天癸，则天癸不足。又冲任隶属阳明，冲为血海，任主胞宫，脾土虚弱，冲任失养，致胞宫血海不充，经血过少。
1.2 痰瘀阻滞为其标 脾主运化，脾气脾阳充足是维持气血津液正常生成运化的根本，脾气脾阳虚，推动温化失常。清气不升，浊阴不降，水湿聚而为痰;营气化生不足，推动乏力，血行缓慢聚而为瘀。肾阳为一身阳气之根本，肾阳充足可温煦气血津液，助其正常运化。肾阳虚衰，阴阳失衡，虚寒内生，津液运行缓慢而成痰;寒主收引，血液遇寒则凝而为瘀。冲任调达是经血正常运行的根本，胞宫通畅是经血正常排泄基础。然痰瘀阻滞冲任，壅塞胞宫，致经血运行不畅，胞宫不充，月经量减少。
2 治疗原则
本病的治疗以补肾健脾为主，一则使脏腑恢复其生理功能，脾可健运，肾可生精;二则减少痰瘀的产生，冲任调达，经血可行。肾阴阳平衡，肾精肾气充足，天癸正常化生，血海充盈;肾阳充足，温煦周身气血，气血得温则行，不再聚而为痰、凝而为瘀;肾阳又可上温脾阳，脾阳充足，脾气健运，气血津液可正常生成运化，清可升浊可降，水道通利，气顺血行，无以化痰成瘀。补肾健脾的同时兼以化痰，祛瘀，使原有病理产物及时排出，恢复气血运行，冲任畅达，血海得充。
治疗以分期论治为主，根据胞宫藏泻有时的特点，经前期及经期，治疗以理气化痰、活血化瘀为主，使痰浊、瘀血在胞宫满溢之际随经血而排出，予病邪出路，及早袪之;经后期及经间期，治疗以补肾健脾、养血调经为主，此时胞宫处于藏而不泻阶段，正是益肾填精之时，及时补益脾肾，填充血海，以备下次月经来潮。方药予自拟补肾化痰方，以补肾助阳、健脾化痰为主，并于经前10日加活血化瘀药，以助气血运行，使痰瘀尽袪。常配和使用中成药血府逐瘀胶囊（天津宏仁堂药业有限公司;国药准字Z12020223;每粒装0.4g），经前10日开始，6粒，日2次口服，经量较少时经期不间断口服，经量恢复至正常经量一半后服至月经第3天，经量恢复正常后，服至月经第1天。
3 遣方用药
陈莹教授根据前人经验，结合研究创立自拟方剂补肾化痰方：
菟丝子、鸡血藤各25g，白术、泽泻、泽兰、茯苓各20g，清半夏、香附、鹿角霜、茜草、陈皮、苍术、覆盆子、川芎各15g，炙甘草10g。此方在六君子汤的基础上加减，去方中大补元气的人参，偏重健脾祛湿;另方中重用菟丝子、鹿角霜，使全方偏于补肾助阳，菟丝子为君，又可滋肾阴，化天癸;加入泽泻、苍术增强健脾利水之效;茜草祛瘀通经，泽兰活血调经兼利水;鸡血藤行血补血调经， 尤善治血虚血瘀之证;川芎、香附两药合用，行血活血之力尤甚;覆盆子益肾固涩，且防行散太过;甘草调和储药。全方补而不滞，温而不燥，攻而不过，使脾肾得温得养，痰瘀得袪得利。
临床上根据患者的兼证不同酌情进行加减。颜面痤疮加枇杷叶、桑叶清肺热之类;若腹胀、反酸加神曲、鸡内金健胃消食之类;面有瘀斑、经血有块加王不留行、三棱破血逐瘀之类;心脾两虚致失眠、怔忡加夜交藤、龙眼肉、合欢花养血安神;肝气郁滞致经前乳胀、善太息加柴胡、郁金、荔枝核疏肝理气。用药时，陈莹教授强调应注意固护脾胃后天之气，脾胃健运才可发挥药物的最大功效。
4 典型病案
患者张某，39岁，已婚，孕2产1（顺产1，自然流产1），工具避孕。2019年2月15日初诊，主诉：月经量减少5个月。现病史：平素月经周期为4～5/28～30天，量中，色暗红，血块（+），无腹痛。5个月前开始经常熬夜，月经量进行性减少。末次月经：2月2日至4日，第二日2片卫生巾，余用护垫即可，色暗红，血块（+），经前轻微乳胀，经期伴腰酸、小腹坠胀，多梦，大便秘，纳可，小便调。否认药物、食物过敏史。舌质稍红边有齿痕，苔薄白，脉沉细。查激素示：E2：73.24pg/mL，P：0.84ng/mL，T：0.37ng/mL，PLR：10.14ng/mL，FSH：6.39 mIU/mL，LH：8.49 mIU/mL。查彩超示：子宫内膜0.6cm，余无明显异常。诊断：月经过少（脾肾两虚兼痰瘀证）。处方：①补肾化痰方减苍术，加火麻仁15g，黄精12g，黄芪、丹参、连翘、王不留行各10g，14剂，温水冲服，每日1剂，早晚分服;②血府逐瘀胶囊，经前10日开始口服。
二诊：2019年3月22日，末次月经3月1日至5日，量较前稍增多，色暗红，仍有血块，有轻微小腹痛。自述服药后困倦，余无不适。舌质暗边有齿痕，苔薄白，脉沉细。处方：①上方减连翘、火麻仁，加薏苡仁12g，苍术、路路通各10g，黄芪改为15g，14剂，温水冲服，每日1剂，早饭分服;②血府逐瘀胶囊。
三诊：2019年4月10日，末次月经4月3日至7日，量较前明显增多，余无不适。舌质稍胖大边有齿痕，苔薄白，脉沉细。处方：①补肾化痰方加藿香12g，当归15g，佩兰、蚕沙、黄芪、防风各10g，21剂，温水冲服，每日1剂，早晚分服;②血府逐瘀胶囊。月经周期中持续服用中药汤剂，于经前10日开始口服血府逐瘀胶囊，按此周期服药，继续治疗2个周期，患者月经量逐渐恢复。停药3个月后，电话随访，月经量正常。
按语：
此患者已过五七，阳明脉本衰，又因经常熬夜暗耗精血，导致阴精不足，终累及脾肾。肾虚则肾精腎气不足，难以化生充足的天癸;脾虚则生成运化气血失常，致经血乏源，发为月经量渐少;阴虚生内热，灼煎经血，炼而成瘀，固见经血暗红伴血块，瘀阻气机，见小腹坠胀。脾虚，津液生成不足，又热灼津伤，而致便秘。腰为肾之府，肾虚则腰府失养而致腰酸。阴血不足，无以上输濡养神机脑窍，而致多梦。治疗应以补肾健脾为要，兼以袪瘀化痰通经。患者首次就诊时于经后期，即将到达经间期，固以补脾肾为主，予补肾化痰方，因阴虚内热加连翘，黄精，便秘加火麻仁，经前乳胀加王不留行，因苍术苦、温，免其过耗阴精固去之，先以补虚为要。经间期一过，胞宫欲泻经血，此期配合中成药血府逐瘀胶囊加强活血袪瘀之力，使瘀邪尽除。二诊时，虚火已除，大便通畅，减连翘、火麻仁，因服药后自觉困倦，加苍术、薏苡仁以健脾燥湿，增加黄芪用量，更助补气生血之力。患者仍有小腹痛，结合舌质暗以路路通通络活血、祛瘀通经。三诊时，经血已增，然结合舌脉其仍留有湿邪，遂于基础方上加藿香、佩兰健脾化湿之品，又加防风，取其以风胜湿之功，增强袪湿之效，黄芪、当归同用，补气以生血，使经血快速恢复如常。按此方法继续服药，两个周期后经血量恢复如常。
5 小结
陈莹教授认为本病以本虚为主，进而导致标实阻滞，故调节脾肾两脏，使其恢复正常生理功能是治疗月经过少的重中之重。治疗上分期论治，以补益脾肾为主，并顺应胞宫藏泻变化规律，于经前期及经期，着重活血行气，化痰袪瘀，适时泻邪，尽早祛除病理产物，使脾肾健运，冲任通畅，经血如常而下。
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（收稿日期：2020-07-13 编辑：程鹏飞）
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