徐海霞 张菲菲 时毓民
〔摘要〕 时毓民教授分期辨治儿童传染性软疣的临床经验丰富，认为本病病机为肺脾不足，外感风热湿毒，为本虚标实，治疗重视标本兼顾、分期施治。出疹期（感染期）以祛邪治标为主，治以疏风清热、利湿解毒，佐以扶正，采用内服外洗，内外兼治直达病所; 疹退期（缓解期）以补虚治本为要，以健脾益气祛湿、补肺调气和营、滋阴养血活血为主要治法，辅以疏风解表祛湿之品，驱邪外达，常用玉屏风散、桂枝汤、沙参麦冬汤、四君子汤加减治疗。
〔关键词〕 传染性软疣;儿童;鼠乳;中医药;名医经验;时毓民
〔中图分类号〕R275 〔文献标志码〕B 〔文章编号〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.01.017
〔Abstract〕 Professor Shi Yumin has rich clinical experience in treating children with molluscum contagiosum by stages. He believes that the pathogenesis of this disease is deficiency in origin and excess in superficiality， which shows the deficiency of the lung and spleen， and exogenous wind-heat and damp-toxin， the treatment should take care of both the symptoms and the root cause according to different stages. At the rash eruption stage（infection period）， the treatment is concentrated on eliminating pathogenic factors and treating exogenous symptoms， expelling wind and clearing heat， removing damp and toxin， assisted with reinforcing the healthy qi， in the way of oral and external medication， internal and external treatment directly to the disease department. At the rashrefund period （remission period）， the main treatment points are to treat the root and restore the deficiency， fortify the spleen， boost qi， dispel dampness， tonify lung and regulation qi， nourish and promote blood circulation， assisted with expelling wind and dampness and relieving exterior symptoms. The common prescriptions include Yu Ping Feng Powder， Guizhi Decoction， Shashen Maidong Decoction， Sijunzi Decoction.
〔Keywords〕 contagious molluscum; children; infectious veruca mollusciformis; traditional Chinese medicine; experience of famous doctors; Shi Yumin
复旦大学附属儿科医院时毓民教授是博士研究生导师，国家级名老中医，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，现任中国中西医结合学会儿科专业委员会顾问，从事儿科临床、教学、科研工作50余载，对兒科常见病及疑难杂症均有一定研究，最早提出儿童性早熟阴虚火旺八大证候特点，提炼总结“滋肾阴泻相火”治疗儿童性早熟临床经验，擅长治疗儿童变应性及传染性皮肤病。
传染性软疣是由传染性软疣病毒所致的传染性皮肤病，多见于儿童及青少年时期，临床表现为粟粒至黄豆大小半球形皮疹，好发于躯干、四肢、肩胛、阴囊、眼睑等处，表面有蜡样光泽，中央有脐凹，可挤出乳酪样物质（称软疣小体）[1]。
传染性软疣中医学称为“鼠乳”，对病因病机简略论述为“风邪博于肌肉而变生也”。传统中医对本病缺乏独立完善的证因论治、理法方药的论述，多参照扁平疣、寻常疣等进行阐述，认为其病因病机为外感风热毒邪，客于肌肤，博结腠理致气血失和而生;或由情志不畅，肝气郁结，气滞血瘀，瘀血内生，客于肌表，变生赘疣[1]。
时教授经过多年临床观察发现，传染性软疣多见于面黄消瘦易感的肺脾气虚体质患儿。此类患儿脾胃运化欠佳，中气不足，脾虚湿滞，易发湿疹;肺气不足，腠理疏松，卫外不固，汗出易感，感受风热湿毒，聚于皮毛腠理，发为本病。病机为肺脾不足，感受风热湿毒，为本虚标实证，出疹期（感染期）以邪实为主，疹退期（缓解期）以本虚为主，采用分期辨治，并结合现代药理研究进行遣方用药，疗效显著。本文对时教授治疗儿童传染性软疣的经验进行总结，并附验案1则。
1 出疹期（感染期）辨治
此期以风热湿毒邪实为主，疣体突出，扩散迅速，急则治标，治以疏风清热、利湿解毒，佐以扶正，内服外洗，内外合治，以求速效。
1.1 病因病机
小儿脾常不足，肺常虚，脾气虚，水谷不化，肺气不足，水道失职，津液失布，酿生痰湿，肺脾气虚，水湿内停;外邪侵袭，易伤肺脏，小儿寒冷不能自知，调户失宜，触冒风热湿邪，外邪与内饮相合，合而为病。风热为阳邪，湿属阴邪，湿与风热搏结，阴阳交争，胶着难解。尤在泾说：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓。”风热湿邪胶着，蕴蓄不解，谓之风热湿毒。风热湿毒内可攻脏腑，外可窜经络、肌腠，上可冲头面，下可注宗筋、阴器，故本病可见疣体散布于头面、四肢、外阴等处，病程长，缠绵难愈。
1.2 辨证治疗
此期患儿常见疣体密布，易于扩散，散布于头面、四肢、外阴等处，微痒或不痒，舌红，苔薄黄或黄腻，脉数。此当辨风热湿毒蕴结证，治以疏风清热利湿解毒，佐以扶正，采用内服外洗之法，内外合治，以求速效。
1.2.1 内服方祛邪为主扶正为辅，标本兼治，祛邪而不伤正 此期多以感受风热湿毒之邪为主，急则治标，时教授以驱邪为主，常选用金银花、蝉蜕、薄荷、荆芥、防风等轻清发散药以疏风解表;同时选用薏苡仁、黄芩、白鲜皮、地肤子、土茯苓等苦寒坚阴药以清热祛湿解毒;辛开苦降宣肃并用，气机条畅，气血调和，百病不生。同时，时教授注意患儿属本虚体质，用药时应避免过于苦寒败胃，佐以健脾益气、养阴扶正，常选用黄芪、太子参、茯苓、麦冬、甘草、大枣、山药等以鼓舞患儿正气、驱邪外出。
1.2.2 外洗方以峻猛之剂祛邪治标 时教授认为皮肤性疾病，要内外兼治，标本兼顾，整体与局部并蓄，整体调理脏腑机能，局部促进皮损减轻，常常选择中药外洗，以蒲公英、黄芩、黄柏、地肤子、苦参清热解毒祛湿，以丹参、赤芍、三棱、莪术、当归活血化瘀，以徐长卿、防风、薄荷、蝉蜕疏风清热。正如《理瀹骈文》所说：“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者法耳。”时教授认为小儿肌肤娇嫩，中药外洗，利于透达，直达病所，肌肤之疾，内服外治，相互补充，疗效卓著。
1.3 方药释义及现代药理研究
时教授病证结合，审证求因，结合现代药理研究选方用药，如金银花，性寒、味甘，归肺、心、胃经，具有清热解毒、疏风清热的功效，可以治疗痈、肿、疔、疮。现代药理研究[2]发现金银花中的三萜皂类化合物具有良好的抗病毒作用。蝉蜕，性寒、味甘，归肺、肝经，具有疏风清热、透疹止痒之功，可以治疗疹出不透瘙痒不止等小儿出疹性疾病，现代药理研究[3]表明，蝉衣具有抑菌、抗炎、解热作用。蒲公英，性寒，味苦、甘，归肝、胃经，具有清热解毒、消肿散结的功能，《本草新编》谓蒲公英：“至贱而有大功。”现代药理研究[4]发现，蒲公英具有抗单纯疱疹病毒的作用，蒲公英煎剂或水提取物能延缓疱疹病毒引起的病变。疱疹病毒和软疣病毒均为DNA病毒，因此，蒲公英对抗儿童传染性软疣效果明显。地肤子，性寒，味甘、苦，具有清热利湿、祛风止痒等功效，用于阴痒带下、风疹、湿疹、皮肤瘙痒等症，其70%醇提物可抑制炎症和Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型变态反应，并对compound 48/80诱导的小鼠搔抓反应有明显的抑制作用[5]。三棱，性平，味辛、苦，归肝、脾经，可破血行气、消肿止痛。现代药理研究[6]表明，三棱中主要含挥发油类、苯丙素类、黄酮类等化学成分，具有抗炎、镇痛、抗肿瘤等药理作用。莪术，性温，味辛、苦，归肝、脾经，具有行气破血、消积止痛之功效，现代药理研究[7]证实其具有抗炎镇痛、抗菌抗病毒作用。赤芍，味苦，性微寒，归肝经，具有清热凉血、散瘀镇痛之功效，现代药理研究[8]发现其具有抗炎、抗内毒素作用。薄荷，辛、凉，归肺、肝经，具有疏风散热、利咽透疹之功，薄荷含有挥发油，可以“率领群药，直达病所”。薄荷挥发油具有良好经皮促透作用，并随着挥发油浓度增加促透效果增强，表现出浓度依赖性关系，而且薄荷挥发油具有较低皮肤细胞毒性和皮肤刺激性[9]。因此，薄荷内服和外用都可以发挥很好的疗效，内服不宜久煎，外用量大，效果更佳。黄芩，苦、寒，归肺、胃、大肠经，具有清热燥湿、泻火解毒之功，可以治疗痈肿疮毒等。现代药理研究[10]发现，黄芩的有效成分对多种病毒有抑制作用，其作用机制可能与抑制病毒复制及保护宿主细胞有关。薏苡仁，甘、淡、微寒，归肺、脾、胃经，具有利水渗湿、健脾祛湿、清热排脓之功效。现代药理研究[11]表明，薏苡仁具有增强机体免疫力、抗炎、镇静镇痛等作用。
综上可知，时教授在治疗本病急性期遣方用药常选具有疏风清热、解毒祛湿化瘀之功，且现代药理研究发现能够抗炎、抗病毒、调节免疫功能的中药，将中医理论与现代药理研究相结合，疗效更佳，为临床用药提供一个好的思路，值得学习与推广。
2 疹退期（缓解期）辨治
此期以本虚为主，应以补虚治本為要，以健脾益气祛湿、补肺调气和营、滋阴养血活血为主要治法，辅以疏风解表祛湿之品，驱邪外达。
2.1 病因病机
“本虚”指肺脾气虚、气血不足。肺主气，气为血之帅，血为气之母，气血同源，肺气不足，则气血化生乏源;脾为后天之本，气血生化之源，脾虚则气血生化乏源，脏腑功能失调，脾主肌肉，气血不足，不能濡养四肢百骸，常见肌肤不荣或甲错。传染性软疣后期常见面色不华，肌肤不荣或甲错，倦怠懒言，为气血亏虚营卫不和之征。
2.2 辨证治疗
本病缓解期疣渐消退，患儿常多汗易感，面色不华，肌肤甲错，倦怠懒言，食少纳呆，舌红或黯红，苔白或少苔，脉细，辨证为肺脾气虚，气血不足，时教授认为应以补虚治本为要，以健脾益气祛湿、补肺调气和营、滋阴养血活血为主要治法，辅以疏风解表祛湿之品，驱邪外达，常用玉屏风散、桂枝汤、沙参麦冬汤、四君子汤加减治疗。
2.2.1 健脾益气祛湿 脾为后天之本，脾虚气血化生乏源，统血不足，则患儿神疲、乏力、四肢酸困、头晕、纳呆，时教授常用四君子汤加山药、陈皮、泽泻、猪苓等以健脾益气祛湿，四君子汤出自《太平惠民和剂局方》，有“天下补气第一名方”之美誉。时教授在临床应用时，常将人参易为太子参，因小儿为纯阳之体，脏器清灵，随拨随应，人参大补元（阳）气，阳盛伤阴，故改太子参，益气养阴，阴阳平衡。现代药理研究揭示，四君子汤除具有健脾益气功效外，还具有抗氧化、提高免疫等作用[12]。加猪苓、泽泻取五苓散之义，以利水渗湿、通利小便，使内生湿邪从小便而行，邪有出路。脾健水湿不生，已生水饮从小便而利，祛邪而不伤正，标本兼治。
2.2.2 补肺调气和营活血 肺主皮毛，司腠理，调营卫，肺虚营卫不和，卫外不固，腠理开合失司，外邪容易侵袭肺卫肌表，《素问·疟论》指出：“腠理开则邪气入，邪气入则病作”。该病患儿常有多汗易感、肌肤不荣、面色不华、舌质紫黯等营卫不和之征，因此，时教授常选用桂枝汤以调和营卫。桂枝汤出自张仲景的《伤寒论》，被称为群方之首，时教授在临床也是灵活应用，汗出淋漓，营阴不固者，选用白芍、炙甘草益气养阴固本。病程长，肌肤失荣，舌质紫黯，血瘀阻络者，常易赤芍、生甘草以加强益气活血之功，师古而不拘泥于古，辨证细致精当，用药精准。而且现代药理研究[13]表明，桂枝汤具有调节炎症免疫作用。肺主气，通调水道，肺气虚，水道不利，津液失布，内化水饮，外邪与内饮合而为病，泛溢肌表，易生疣、疖、疮、疡等。因此，时教授常选用玉屏风散补肺益气固表。现代药理研究[14]证实，玉屏风散作用于固有免疫、体液免疫及细胞免疫等多个环节，能够调节机体免疫功能。本病后期通过口服玉屏风散、桂枝汤等中药调理巩固治疗，可以调节机体免疫功能，减轻致病因素对机体的损伤，提高机体抗病能力，达到防病治病目的。
肺主气，气为血之帅，血为气之母，气与血相互依存，彼此为用，关系密切，肺气虚则气机不足，脏腑功能障碍，易引起血液循行障碍而致血瘀，多见肌肤甲错，毛发不荣或结穗，舌色瘀黯，边有齿痕或瘀斑，苔白。叶天士《临证指南医案》曰：“大凡经主气，络主血，久病血瘀。”现代动物实验研究[15]亦证实，肺气虚中多有血瘀的病理表现。时教授在本病后期多加活血化瘀轻剂，如丹参、当归等，活血而不破气，配合四君子汤、玉屏风散、桂枝汤等益气养血之品，瘀血去，新血生。
对于儿童传染性软疣的治疗，时教授以审证求因、辨证论治为原则，按疾病的不同分期施治，随证加减，标本兼治，并结合现代药理研究遣方用药，取得很好的临床疗效;同时，时教授注重瘥后调理，对儿童传染性软疣的后期恢复尤为重要。他认为遣方用药应注意 “内伤外感孰多孰少，孰实孰虚，又在临证时权衡矣”，此为辨证之关键。
3 典型病案
患儿陈某，男，2岁2个月，初诊日期：2019年4月3日。主诉：全身皮疹反复半年。现病史：患儿因反复皮疹半年，外院诊断“传染性软疣”，外用药物治疗（具体不详），效果不佳，平素易感，易发湿疹，纳食不馨，夜间汗出，大便干，小便调。查体：形体瘦小，毛发稀疏，色黄，胸腹背部散在较多软疣，瘙痒，无瘀点瘀斑，舌偏红，苔少，脉细。血常规：白细胞12.9×109/L，嗜酸粒细胞1.12×109/L。对鸡蛋清、牛奶、小麦、大豆、花生、虾过敏。西医诊断：传染性软疣;中医诊断：鼠乳（风热湿毒蕴结证）。治以疏风清热、利湿解毒，辅以益气活血通络。内服方：金银花5 g，蝉蜕3 g，薄荷5 g，地肤子5 g，薏苡仁15 g，黄芩5 g，白鲜皮5 g，茯苓6 g，甘草3 g，防风5 g，土茯苓9 g，炙黄芪5 g，太子参12 g，当归5 g。14剂，水煎服，每日1剂。外洗方：蒲公英30 g，黄芩30 g，黄柏30 g，丹参30 g，赤芍30 g，牡丹皮30 g，蒺藜30 g，莪术30 g，夏枯草30 g，徐长卿30 g，防风30 g，乌梅30 g，生甘草30 g，三棱30 g，薄荷30 g，白花蛇舌草30 g，蝉蜕15 g，白鲜皮30 g。14剂，煎水2 000 mL，分3次，紗布蘸取药液，外洗患处，每日1剂。
二诊（2019年4月17日）：胸腹背部出现湿疹，出现新的软疣，瘙痒，舌淡红，苔薄白腻，脉细。患儿皮疹明显，中药口服方减麦冬、薄荷，加山药15 g，枳壳6 g;外洗方蒲公英加量为60 g。各14剂，用法同前。
三诊（2019年5月2日）：患儿湿疹好转，无新发软疣，胸腹背部散在色素沉着，部分结痂。舌淡红，苔薄白，脉细。患儿症状好转，效不更方，击鼓再进，继续口服加外洗方14剂巩固治疗。
四诊（2019年5月16日）：湿疹软疣好转，舌淡红，苔薄白，脉软。患儿皮疹基本消退，进入缓解期，时教授治以健脾益气活血为主，辅以疏风解表祛湿，方药：炙黄芪5 g，太子参9 g，麦冬5 g，沙苑子5 g，六神曲9 g，石斛9 g，山药12 g，陈皮5 g，炙甘草5 g，大枣12 g，土茯苓9 g，徐长卿5 g，黄精5 g，地肤子5 g，白鲜皮5 g，金银花5 g，川芎3 g，赤芍3 g。21剂，水煎服，每日1剂。
后续，时教授以四君子汤、玉屏风散、桂枝汤等加减巩固治疗2个月，病情痊愈。
按：本案以软疣反复为主症，伴有形瘦体弱，易感多汗，面黄发稀等症，既往有反复湿疹及多种食物过敏史，结合舌脉，辨病当属鼠乳，感染期证为风热湿毒蕴结，缓解期为肺脾气虚，气血不足。时教授根据疾病的不同时期进行分期辨证治疗。感染期疏风清热祛湿解毒为主，内服外治并用，以金银花、蝉蜕、薄荷、防风疏风清热，薏苡仁、白鲜皮、地肤子、土茯苓、黄芩、黄柏、蒲公英清热祛湿解毒，黄芪、太子参、茯苓、麦冬、甘草健脾益气养阴。二诊患儿无明显改善，时教授认为湿热之毒致病，病程迁延，不能速达，在原方基础上稍作调整，去麦冬减少其阴柔之性，湿邪为阴邪，麦冬可助阴化湿，减薄荷以防宣发太过伤阴耗气，加山药甘平养胃，枳壳畅通中焦气机，补而不滞;外洗方中加大蒲公英用量，增强清热解毒之功。三诊患儿皮疹明显好转，效不更方，击鼓再进。四诊时患儿软疣基本消退，进入缓解期，时教授以健脾补肺、益气养血为主，辅以活血化瘀，佐以疏风解表，治以炙黄芪、太子参、麦冬、石斛、山药、甘草、大枣健脾补肺益气养阴，川芎、赤芍、陈皮理气活血化瘀，金银花、地肤子、白鲜皮疏风解表祛湿，经缓解期巩固治疗，病情痊愈。时教授分期辨证治疗，疗效卓著，为该病提供了新的辨治思路。
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