张孝平
【摘要】 目的：分析影響成人肱骨远端骨折手术疗效的非感染因素，为提高疗效提供参考依据。方法：收集2012年3月-2018年12月就诊于监利市中医院行手术治疗的129例新鲜单侧闭合性肱骨远端骨折患者的临床资料，分析年龄、性别、身体质量指数、致伤原因、骨折侧别、骨折分型、神经血管损伤、手术固定方式、骨折复位质量等非感染因素对疗效的影响。结果：129例患者经评定，48例为优，45例为良，25例为可，11例为差，优良率为72.09%。单因素分析显示，骨折分型、神经血管损伤、骨折固定方式、骨折复位质量是肱骨远端骨折手术疗效的影响因素（P<0.05）;而年龄、性别、身体质量指数、致伤原因、骨折侧别尚不能作为肱骨远端骨折手术疗效的影响因素（P>0.05）。多元线性回归分析显示，神经血管损伤、手术固定方式、骨折复位质量是肱骨远端骨折手术疗效的独立影响因素（P<0.05），而骨折分型尚不能作为独立影响因素（P>0.05）。结论：成人肱骨远端骨折手术疗效的非感染因素中，合并神经血管损伤是危险因素，骨折解剖复位、锁定钢板固定是保护因素，临床中需给予重视。
【关键词】 肱骨髁间骨折 肱骨髁上骨折 骨折复位
Analysis of Non Infectious Factors Affecting Surgical Treatment of Distal Humeral Fractures in Adults/ZHANG Xiaoping. //Medical Innovation of China， 2021， 18（14）：
0-030
[Abstract] Objective：
To analyze the non infectious factors affecting the operative effect of adult distal humeral fractures， and to provide reference for improving the curative effect. Method：
Clinical data of 129 patients with fresh unilateral closed distal humerus fracture who received surgical treatment in Jianli Hospital of Traditional Chinese Medicine from March 2012 to December 2018 were collected. The effects of non-infectious factors such as age， gender， body mass index， injury cause， fracture side type， fracture type， neurovascular injury， surgical fixation method and fracture reduction quality on the curative effect were analyzed. Result：
Of the 129 patients， 48 were rated as excellent， 45 as good， 25 as fair， and 11 as poor， with an excellent and good rate of 72.09%. Univariate analysis showed that fracture type， neurovascular injury， fixation method and quality of fracture reduction were the influential factors for the surgical outcome of distal humerus fracture （P<0.05）; however， age， gender， body mass index， injury cause and fracture side were not considered as the influencing factors for the surgical outcome of distal humerus fracture （P>0.05）. Multiple linear regression analysis showed that neurovascular injury， surgical fixation method and fracture reduction quality were independent influencing factors for the surgical outcome of distal humerus fracture （P<0.05）， and fracture type could not be used as an independent factor （P>0.05）. Conclusion：
Among the non-infectious factors for the surgical effect of adult distal humerus fracture， combined neurovascular injury is the risk factor， and anatomical reduction of fracture and locking plate fixation are the protective factors， which should be paid more attention in clinic.
[Key words] Humeral intercondylar fracture Supracondylar fracture of humerus Reduction of fracture
First-authors address：
Jianli Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jianli 433300， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.14.007
成人肱骨远端骨折在临床并不多见，但年发病率随着交通的飞速发展和建筑事业持续膨胀已达（6～34）/10万，在全身、肱骨骨折的发病比例分别为2%～6%、17%～23%[1-3]，由于治疗难度大、手术疗效不理想成为骨科领域近年的研究热点。目前，感染作为影响骨折手术疗效的主要因素虽得到公认，但仍有近30%的非感染性肱骨远端骨折患者得不到预期手术疗效[4-6]，故而有必要进一步探讨非感染性疗效影响因素。本研究筛选影响成人肱骨遠端骨折手术疗效的非感染因素，为提高疗效提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2012年3月-2018年12月就诊于监利市中医院行手术治疗的129例新鲜单侧闭合性肱骨远端骨折患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄不低于18岁、入院时新鲜单侧闭合性肱骨远端骨折;（2）接受切开复位钢板内固定或克氏针固定且手术均由同一高年资主任医师主刀完成;（3）骨折前Karnofsky评分不小于70分[7]。排除标准：（1）合并脊髓损伤、脏器功能衰竭、病理骨折、骨折感染或长期服用激素、免疫抑制剂者;（2）合并神经-精神异常、肢体先天畸形等无法正常研究者;（3）资料无法获取或不完整者。该研究经本院伦理委员会批准。
1.2 方法 采用Excel表格，遵循“双人双机、专人核对、及时备份”等原则，收集受试者的姓名、年龄、性别、身体质量指数、致伤原因、骨折侧别、骨折分型（AO分型）、神经血管损伤、手术固定方式、骨折复位质量（依据术后第1天CT平扫结果分为解剖复位、功能复位、复位失败）、骨折愈合情况疗效等资料。指标说明：疗效评定参照肘关节Mayo评分标准制成随访纸质病例报告表，包括疼痛和麻木（0～45分）、运动功能（0～20分）、稳定性（0～10分）、日常活动（0～25分）五个方面，总分0～100分[8]，分值越高提示疗效越好，于术后12个月复查时逐一评定。若发生骨不连（骨折后9个月未愈合且近3个月无进一步愈合倾向）记为0分。总分90分及以上、75～89分、60～74分、不足60分者其疗效分别为优、良、可、差。
1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，多因素采用多元线性回归方程，回归方程的假设检验用方差分析，各自变量的假设检验用t检验法，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 肱骨远端骨折术后12个月疗效 129例患者经评定，48例为优，45例为良，25例为可，11例为差，优良率为72.09%。
2.2 肱骨远端骨折手术疗效影响因素筛选情况 单因素分析显示，骨折分型、神经血管损伤、手术固定方式、骨折复位质量是肱骨远端骨折手术疗效的影响因素（P<0.05）;而年龄、性别、身体质量指数、致伤原因、骨折侧别尚不能作为肱骨远端骨折手术疗效的影响因素（P>0.05）。见表1。
2.3 多因素分析情况 神经血管损伤、手术固定方式、骨折复位质量是肱骨远端骨折手术疗效的独立影响因素（P<0.05），而骨折分型尚不能作为独立影响因素（P>0.05）。见表2、3。
3 讨论
影响肱骨远端骨折手术疗效的因素较多，首先，良好复位是骨折愈合、功能恢复的前提和关键[9-10]。本研究中，解剖复位者以82.81%的优良率高于功能复位的61.54%（P<0.05），笔者认为肱骨髁上骨折无需强求解剖复位，但髁间骨折不同，后者解剖位置关系复杂，骨折多为关节内且呈粉碎性，其复位不仅包括肱骨小头关节面、滑车关节面、滑车宽度，而且还有肱骨远端尺骨鹰嘴窝、冠状窝、前倾角，解剖复位是促进骨折愈合、恢复关节功能、减少创伤性关节炎的必备条件。
其次，牢靠骨折固定是骨折愈合、功能恢复的保障，与克氏针固定相比，锁定钢板的优势有：（1）克氏针通过骨皮质和针之间的摩擦力来实现断端固定，而锁定钢板则依靠锁定钉和接骨板间的成角稳定性、骨皮质和螺钉间的把持力使钉、钢板、骨成为一体，从而牢靠固定骨折端[11-13]。（2）目前所用锁定钢板多依据骨解剖形状而设计，无需进行额外的塑形置弯，另外，其钉孔分布、角度设计较为科学，有助于维持轴向稳定和成角稳定。（3）锁定钢板钉孔设计多有动力加压螺钉孔，呈斜坡分布，其对应圆锥形螺纹螺钉可与锁定钉产生锁扣效应，进而转移螺钉与接骨板之间的力矩，促使纵向应力向骨折端传递，达到轴向加压作用。此外，该钉孔还可通过拉力螺钉来对移位的骨折块产生加压固定作用。（4）锁定钢板不强求接骨板和骨皮质之间精确贴敷，可显著减少骨膜剥离和骨折端血运损伤，更符合生物学固定理念。（5）锁定钢板材质多为钛合金，其弹性模量低，生物相容性较好，其内固定失效、皮肤刺激等不良现象发生率远低于克氏针固定。另外，滑车拉力螺钉、内固定钉在保证滑车宽度的同时，还不可影响肱桡、肱尺关节活动。本研究中，锁定钢板固定疗效优良率为78.49%，高于克氏针固定55.56%（P<0.05），与以上观点吻合。因此，除去骨折块较小仅能使用克氏针固定者外，闭合性肱骨远端骨折应首选锁定钢板固定。
再次，神经血管损伤亦可显著影响疗效。肱二头肌腱膜起自二头肌内侧向下斜行至前臂筋膜、肱骨内上髁，正中神经、肱动静脉穿过腱膜形成的套环经肱二头肌腱深层延伸至前臂;桡神经经三角肌止点后方肌间隔延伸至肱骨外髁前外方[14-16];肱骨内髁的尺神经沟内有尺神经行走，被尺侧腕屈肌二头间的腱膜固定，位置表浅。肱骨远端骨折的形成、手法整复、术中操作不当极易造成以上血管神经损伤，其影响骨折疗效的机制有：（1）骨膜等处血管损伤不仅可减少断端血供，而且可使断端大量瘀血形成，导致骨愈合异常、异位骨化、关节粘连、骨筋膜间隔室综合征等异常[17-18]。（2）神经损伤时，感觉神经节后纤维释放降钙素基因相关肽（CGRP）、神经肽P物质（SP）、神经生长因子等显著减少。CGRP是机体内最强的内源性扩血管肽，其与SP均可刺激内皮细胞增殖及其释放一氧化氮，促进血管形成，从而改善局部血供。此外，二者与肥大细胞、巨噬细胞结合生成的成纤维细胞生长因子、细胞转化生长因子2α/β等均参与骨折愈合调控。神经生长因子不仅可促进骨细胞增殖分化及骨痂内神经纤维的生长，而且加速CGRP、SP释放及骨组织对维生素D的吸收。此外，有研究还表明，CGRP还可促进骨先质细胞分化、骨干细胞有丝分裂[19-20];可与破骨细胞上的降钙素受体结合从而抑制骨吸收;通过上调胰岛素样生长因子的转录、翻译而促进骨愈合。本研究中，合并血管损伤者以33.33%的优良率低于无血管神经损伤者的80.95%（P<0.05），与以上观点并不矛盾，因此，肱骨远端骨折患者既要充分修复损伤的血管神经，而且治疗前后均应高度警惕血管神经异常。
综上所述，成人肱骨远端骨折手术疗效的非感染因素中，合并神经血管损伤是危险因素，骨折解剖复位、锁定钢板固定是保护因素，临床中需给予重视。
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（收稿日期：2020-12-29） （本文编辑：张爽）
