路丞
[摘要] 目的 分析超声引导下臂丛神经阻滞在老年人肱骨骨折切开内固定中的应用效果。
方法 选取2018年7月至2020年6月我院收治的108例老年人肱骨骨折切开内固定患者作为研究对象，根据随机数字方式将其分为观察组和对照组，每组各54例，其中观察组采用超声引导下臂丛神经阻滞，对照组采用盲法穿刺行臂丛神经阻滞麻醉，比较两组麻醉后的效果及各时间段内的MAP、HR水平，并统计两组并发症情况。
结果 与对照组相比，观察组麻醉维持时间明显更长，麻醉起效时间明显更短，麻醉优良率明显更高，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组T1的MAP、HR比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组T2、T3、T4的MAP、HR均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。
观察组并发症总发生率为3.70%，明显低于对照组的16.66%，差异有统计学意义（P<0.05）。結论 老年人肱骨骨折切开内固定中应用超声引导下臂丛神经阻滞的效果较为理想，值得临床推广。
[关键词] 超声引导;臂丛神经阻滞;老年人;肱骨骨折切开内固定
[中图分类号] R614.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）10-0122-04
Application effect of ultrasound-guided lower brachial plexus block for incision and internal fixation of humeral fractures in the elderly
LU Cheng
Department of Anesthesiology， Yixing People′s Hospital in Jiangsu Province， Yixing 214200， China
[Abstract] Objective To analyze the application effect of ultrasound-guided lower brachial plexus block in elderly humeral fracture open and internal fixation. Methods A total of 108 elderly patients with humeral fracture incision and internal fixation who were admitted to the Department of Anesthesiology in Yixing People′s Hospital from July 2018 to June 2020 were selected as the research objects. They were divided into the observation group and the observation group according to the random method of numbers， with 54 cases in each group. The observation group used ultrasound-guided lower brachial plexus block， and the control group used blind puncture for brachial plexus block anesthesia. The effects of the two groups after anesthesia were compared， and the MAP， HR levels of each time period were compared. The complications in the two groups were counted. Results Compared with the control group， the anesthesia maintenance time was longer， the anesthesia onset time was shorter， and the anesthesia excellent and good rate was higher in the observation group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in the MAP and HR between the two groups at T1（P>0.05）. The changes of MAP and HR in the observation group at T2， T3， T4 were statistically lower than those in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The complication rate in the observation group was 3.70%， which was significantly lower than that of 16.66% in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The effect of ultrasound-guided lower brachial plexus block in the incision and internal fixation of humeral fractures in the elderly is relatively satisfactory， and it is worthy of clinical promotion.
[Key words] Ultrasound guidance; Brachial plexus block; Elderly; Humeral fracture incision and internal fixation
临床上常见的骨折患者类型多种多样，其中包括肱骨骨折，一般采用手术治疗，其中最为常见的治疗方式是切开复位内固定术。老年人肱骨骨折发生率明显更高，原因是骨质疏松，由于老年人合并多种基础疾病，手术风险及麻醉风险均较高，对于上肢手术区域来说，常用麻醉方法是臂丛神经阻滞，用药较为简单，可获得理想麻醉效果，对患者生理干扰程度较小，患者术后可以快速恢复，对于老年人来说十分适用[1]。在以往臂丛神经阻滞实施过程中，一般采用盲法穿刺，阻滞失败率较高，可导致患者出现并发症，包括神经损伤、气胸、感染等，可对患者术后康复造成极大不良影响。随着临床影像学超声技术不断发展，提出了超声引导下臂丛神经阻滞，其临床应用范围越来越广泛，其临床应用价值越来越高。本研究选择108例患者，旨在探讨老年人肱骨骨折切开内固定中应用超声引导下臂丛神经阻滞的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取2018年7月至2020年6月我院108例老年人肱骨骨折切开内固定患者，将其随机分为观察组和对照组，每组各54例。观察组男30例，女24例，年龄62～77岁，平均（68.5±2.1）岁，合并糖尿病5例，合并高血压8例;对照组男31例，女23例，年龄61～78岁，平均（68.1±2.2）岁，合并糖尿病4例，合并高血压7例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
纳入标准：ASA分级Ⅰ～Ⅱ级[2];肱骨骨折择期手术，拟开展锁骨上臂丛阻滞;年龄61～78岁;无颈部畸形，患肢无运动异常及感觉异常;凝血功能正常。本研究均获得我院医学伦理委员会批准，患者知情同意并签署同意书。
排除标准：合并中枢神经系统疾病、阻滞部位局部感染、严重外周神经损伤者;局麻药过敏史者;心肝肾呼吸功能不全[3]者。
1.2方法
1.2.1观察组采用超声引导下臂丛神经阻滞 待患者入室后，将患者中心或外周静脉开放进行输液，实施心电监护，在阻滞开始前10 min，静脉输注咪达唑仑注射液（江苏九旭药业有限公司，国药准字H20143222，规格：1 mL：5 mg），剂量为0.03 mg/kg，实施去枕平卧位，向健侧偏向患者头部，稍微垫高患侧肩部，上肢贴于患者身上，应保证超声科医师经验丰富，使用便携式彩色超声诊断仪，对臂丛神经进行扫描，将耦合剂涂于超声探头，置于患者锁骨上，与锁骨成角30°，找出锁骨下动脉及臂丛神经，获得臂丛神经满意横断面图像，在超声引导下，对进针角度、进针深度进行相应调整，经过皮丘，由外向内，朝着臂丛进针，至锁骨下动脉旁臂丛神经下干前、后两股间，将0.75%盐酸罗哌卡因注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060137）混合2%利多卡因（上海朝晖药业有限公司，国药准字H31021071，规格20 mL：0.4 g），等量混合，剂量控制在0.4 mL/kg，在超声图像上确认神经浸润，注意避开神经束。
1.2.2对照组采用盲法穿刺行臂丛神经阻滞麻醉 体位、术前准备同上，根据患者臂丛神经体表标志、解剖结构、肌间沟穿刺点自中斜角肌和前斜角肌间，完成进针操作，在肌间沟进行盲探，若患者上肢异常或感觉回抽无血、无脑脊液，将2%利多卡因+0.75%盐酸罗哌卡因注射液等量混合，剂量控制在0.4 mL/kg。
1.3观察指标及评价标准
观察两组麻醉后的效果及不同时间段内[T1（麻醉前）、T2（切皮时）、T3（手术开始30 min）、T4（手术结束时）]的患者MAP、HR变化情况;统计两组并发症情况（包括呼吸困难、感染、Horner综合征）;麻醉效果以优良率评价，优：术中无疼痛，对止血带反应可完全耐受;良：术中疼痛，需要将辅助药物添加;差：其他情况。麻醉优良率=（优+良）例数/总例数×100%。
1.4统计学方法
采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组麻醉维持时间、麻醉起效时间及麻醉优良率比较
与对照组相比，观察组麻醉维持时间明显更长，麻醉起效时间明显更短，麻醉优良率明显更高，差异均有统计学意义（P<0.05）。
2.2两组不同时间段的MAP、HR变化比较
两组T1的MAP、HR比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组T2（切皮时）、T3（手术开始30 min）、T4（手术结束时）的MAP、HR均明显低于对照组，差異均有统计学意义（P<0.05）。
2.3两组并发症发生情况比较
观察组并发症总发生率为3.70%，明显低于对照组的16.66%，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
围术期常见操作就是麻醉，由于老年患者的身体器官功能已退化，合并多种基础疾病，在生理恢复方面能力也不足，存在较大麻醉风险，因此，选择合理麻醉，对于患者预后和手术安全来说，较为重要[4-5]。随着临床医疗技术水平的提高及人口老龄化进程不断加快，临床上老年麻醉及手术日益增加，老年人的生理特点是重要脏器功能的不同程度减退，降低了各个脏器的代偿功能及储备功能，耐受麻醉及手术的能力均较差，因此，要求麻醉应具备完善的镇痛效果，使患者各种应激反应明显减少[6]。
臂丛神经阻滞是临床上较为常用的上肢手术麻醉方法，操作较为简单，可避免患者因全麻而出现的呼吸循环风险及麻醉过深等问题，关键是准确定位神经，在既往操作中，采用手法解剖定位[7-8]。由于部分老年患者配合度较低、颈部脂肪堆积，容易出现准确定位神经不够的情况，导致穿刺失败或阻滞不全，手法定位需多次反复进针，可大大增加了患者发生气胸、血肿以及神经损伤等并发症的可能性，因此，随着临床不断发展及成熟超声定位技术，临床将其应用于臂丛神经阻滞，效果理想[9-10]。
临床实践得出，老年人肱骨骨折切开内固定应用超声引导下臂丛神经阻滞，可行性较高，可实时监控局麻药扩散情况及穿刺过程，可有效解决患者解剖定位不准确，对患者配合度要求较低，利用最小局麻药剂量，可实现最优的阻滞效果，利用超声引导技术完成臂丛神经阻滞操作，可动态观察，定位准确，操作较为安全及方便，大大提升了患者阻滞成功率[11-12]。临床实践证实，利用超声引导下臂丛神经麻醉，对于老年肱骨骨折切开内固定患者来说，镇痛效果持续时间明显更长、术中麻醉效果明显更好、并发症发生率明显更低、患者的应激程度明显更低[13-14]，基本不会影响循环系统，具有较高安全性。因此，临床推荐超声引导下臂丛神经阻滞。本研究结果显示，与对照组相比，观察组麻醉维持时间明显更长，麻醉起效时间明显更短，麻醉优良率明显更高，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组T1的MAP、HR比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组T2（切皮时）、T3（手术开始30 min）、T4（手术结束时）的MAP、HR均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组并发症总发生率为3.70%，明显低于对照组的16.66%，差异有统计学意义（P<0.05）。与吴哲[15]的研究结果一致。应用超声引导下臂丛神经阻滞，麻醉效果良好，安全性好。
综上所述，老年人肱骨骨折切开内固定应用超声引导下臂丛神经阻滞的效果较为理想，可明显改善患者麻醉效果相关指标、明显降低T2（切皮时）、T3（手术开始30 min）、T4（手术结束时）的MAP、HR及并发症总发生率，值得临床推荐。后续应增加本研究样本量，进一步分析超声引导下臂丛神经阻滞，提高本研究的临床推荐意义。
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[14] 胡焕盛，黄娟娟，安小凤，等.肌电图观察超声引导锁骨上臂丛神经阻滞对膈神经传导和膈肌电位的影响[J].中国现代医生，2020，58（9）：162-165.
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（收稿日期：2020-11-10）
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