童军 曹寅 蔡雁
[摘要] 目的 觀察丹参川芎嗪注射液对老年患者半髋置换术后认知功能的影响。
方法 选择2019年1—9月在我院接受半髋关节置换术的老年患者46例，按照随机数字表法分为研究组和对照组，每组各23例。研究组患者采用丹参川芎嗪注射液10 mL加入到5%的250 mL葡萄糖溶液中，静脉滴注，每日1次;对照组患者采用5%的葡萄糖溶液250 mL，静脉滴注，每日1次;两组患者均从入院开始用药直到术后1周。入院时（T1）、术前1 d（T2）、术后第1天（T3）、术后第3天（T4）、术后1周（T5），分别检测血红蛋白（Hb）、高敏C反应蛋白（hs-CRP）、D-二聚体（DD）水平。使用蒙特利尔认知功能评估量表（MoCA）评估患者入院时、术后1周、术后4周、术后3个月的认知功能，并将MoCA评分降低>2分记录为术后认知功能障碍（POCD），计算POCD发生率。
结果 T2～T5时，研究组hs-CRP、DD水平明显低于对照组（P<0.05）。术后1周、术后4周研究组MoCA评分明显高于对照组，POCD发生率明显低于对照组（P<0.05），术后3个月，两组MoCA评分及POCD发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
结论 丹参川芎嗪注射液可减轻患者术后炎症反应，缓解血液高凝状态，保护半髋置换老年患者术后认知功能。
[关键词] 丹参川芎嗪注射液;半髋置换术;高敏C反应蛋白;D-二聚体;术后认知功能障碍
[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2021）08-0029-04
Effect of Salviae Miltiorrhizae and Ligustrazine Hydrochloride Injection on cognitive function of elderly patients after hemi-hip replacement
TONG Jun1 CAO Yin2 CAI Yan3
1.Department of Orthopedics， Jiangbei Branch of Ningbo First Hospital（Ninth Hospital of Ningbo City）， Ningbo 315000， China; 2.Department of Anesthesiology， Jiangbei Branch of Ningbo First Hospital（Ninth Hospital of Ningbo City）， Ningbo 315000， China; 3.Department of Pharmacy， Jiangbei Branch of Ningbo First Hospital （Ninth Hospital of Ningbo City）， Ningbo 315000， China
[Abstract] Objective To observe the effect of Salviae Miltiorrhizae and Ligustrazine Hydrochloride Injection on cognitive function of elderly patients after hemi-hip replacement. Methods Forty-six elderly patients undergoing hemi-hip replacement from January to September 2019 in our hospital were selected. All patients were divided into a study group and a control group by random number table method， with 23 cases in each group. The patients in the study group were injected with 10 mL of Salviae Miltiorrhizae and Ligustrazine Hydrochloride Injection into 250 mL of glucose solution at 5% concentration intravenously once a day. The patients in the control group were given 250 mL of glucose solution at 5% concentration intravenously once daily. All medications were taken from admission until 1 week after surgery. At admission（T1）， 1 day before surgery（T2）， 1 day after surgery（T3）， 3 days after surgery（T4）， 1 week after surgery（T5）， hemoglobin（Hb） and high-sensitivity C response protein（hs-CRP） and D-dimer（DD） levels were detected. The patient′s cognitive function at admission， 1 week after surgery， 4 weeks after surgery， and 3 months after surgery were assessed using the montreal cognitive assessment scale（MoCA）. A decrease of MoCA score>2 points was recorded as postoperative cognitive dysfunction（POCD）， and the incidence of POCD was calculated. Results From T2 to T5， the levels of hs-CRP and DD in the study group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. At 1 week and 4 weeks after surgery， the MoCA score of the study group was significantly higher than that of the control group， and the incidence of POCD was significantly lower than that of the control group（P<0.05）. There was no significant difference in MoCA score and POCD incidence between the two groups at the 3 months after surgery（P>0.05）. Conclusion Salviae Miltiorrhizae and Ligustrazine Hydrochloride Injection can reduce postoperative inflammation， relieve blood hypercoagulability， and protect postoperative cognitive function in elderly patients with hemi-hip replacement.
[Key words] Salviae Miltiorrhizae and Ligustrazine Hydrochloride Injection; Hemi-hip replacement; High-sensitivity C-reactive protein; D-dimer; Postoperative cognitive dysfunction
术后认知功能障碍（Postoperative cognitive dysfunction，POCD）是一种表现为记忆力、集中力和信息处理能力方面发生障碍及人格发生改变的神经受损疾病[1]。有研究证实，外科手术后的神经炎症与认知功能下降有关，术后疼痛、术后谵妄也在POCD发生、发展中扮演了重要角色[2-4]。研究者在前期研究中發现，由于大脑缺血、缺氧，老年患者POCD发生率较高[5]。临床工作中，丹参川芎嗪注射液常用于改善大脑供血，可提高脑梗死患者的抗凝血因子水平，降低梗死区域炎症反应，促进神经功能恢复[6-7]。对于骨折患者，丹参川芎嗪注射液还可降低术后肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1β、白细胞介素-6水平，促进骨折愈合，并预防形成下肢深静脉血栓[8-10]，但其是否具有保护术后认知功能的作用目前仍未见相关报道。本研究旨在通过观察围术期术后认知功能变化，评价丹参川芎嗪注射液在老年患者半髋关节置换术中的作用，为临床老年患者围术期认知功能保护提供参考，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2019年1—9月我院因股骨颈闭合性脆性骨折接受半髋关节置换术的患者46例，其中男12例，女34例，年龄69～86岁，体质量指数（BMI）17～24 kg/m2。排除标准：脑出血病史、出血倾向、服用抗凝药物、糖尿病、老年痴呆、肝肾功能障碍等;入选后若发生术后感染、非计划二次手术也将退出研究。采用随机数字表法分为研究组和对照组，每组各23例，两组患者的性别、年龄、BMI、手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。本研究已获得本院医学伦理委员会批准，所有患者或家属均签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 丹参川芎嗪注射液使用方法 由于丹参川芎嗪注射液具有改善老年患者脑血流的作用[11]。本研究参考文献[11]的方法，研究组患者采用丹参川芎嗪注射液（贵州拜特制药有限公司;批准文号：国药准字H52020959;批号：20180428）10 mL加入到5%的250 mL葡萄糖溶液中（辰欣药业股份有限公司;批准文号：国药准字H37021756;批号1810282321），静脉滴注，每日1次，从患者入院开始用药直到术后1周;对照组患者给予5%的250 mL葡萄糖溶液，静脉滴注，每日1次，从患者入院开始用药直到术后1周。
1.2.2 麻醉与手术方法 两组患者围术期处理方案及麻醉、手术方法完全一致。所有患者入院后卧床5 d，期间完善术前检查并进行抗炎消肿、预防深静脉血栓治疗，待患者肢体肿胀消退后进行手术。两组患者均在蛛网膜下腔阻滞麻醉下行半髋置换术。患者取侧卧位、后外侧入路，切口起至大转子后上方，延伸到达大转子后缘，沿股骨干方向延长，切口长度10 cm左右;切开皮肤、皮下组织、阔筋膜、分离外旋肌群后显露并切开后关节囊;取出股骨头后测量并选择合适的假体型号，根据模板大小修整股骨残端并用髓腔锉扩髓，直至最后一号髓腔锉能紧密贴合髓腔并有一定的阻力;反复冲洗后置入生物柄，并安装股骨头假体后复位髋关节。在确认关节稳定性后逐层缝合创口，同时以0.375%罗哌卡因20 mL分层浸润镇痛。所有患者均顺利完成麻醉与手术，未发生术后感染或非计划二次手术。
1.3 观察指标
1.3.1 血液生化指标检测 入院时（T1）、术前1 d（T2）、术后第1天（T3）、术后第3天（T4）、术后1周（T5），分别作血常规、高敏C反应蛋白（hs-CRP）、凝血功能检查，并记录各时点血红蛋白（Hb）、hs-CRP、D-二聚体（DD）水平。
1.3.2 评估围术期认知功能 POCD表现为学习、记忆、情绪、情感、判断力等认知功能降低，常发生于术后1周，一般可在1～3个月以内恢复[12]。本研究参考文献[12]的方法，入院时、术后1周、术后4周、术后3个月分别使用蒙特利尔认知功能评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）评估认知功能，测试由受过专业训练的骨科医生和麻醉科医生共同在静室进行，MoCA评分较入院时降低>2分表示发生POCD，并计算POCD发生率。
1.4 统计学方法
采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，正态分布的计量数据以（x±s）表示，组内不同时点Hb、hs-CRP、DD水平及MoCA评分比较采取单因素方差分析，两组样本均数比较采取独立样本t检验;计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者Hb、hs-CRP、DD水平比较
T1～T5时，两组患者Hb水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;T1时，两组hs-CRP、DD水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;T2～T5时，研究组hs-CRP、DD水平明显低于对照组（P<0.05）。
2.2 两组患者认知功能比较
两组患者入院时MoCA评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），术后1周、术后4周，研究组MoCA评分明显高于对照组，POCD发生率明显低于对照组（P<0.05），术后3个月时两组MoCA评分及POCD发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
由于骨质疏松症、肌肉减少、认知功能降低等因素的影响，老年患者跌倒风险增加，且发生脆性骨折的比例明显增加[13]。临床常采取半髋置换术治疗老年患者股骨颈骨折，具有手术时间短、创伤小、出血少、术后并发症发生率低的特点[14]。虽然采取了积极的输血、抗凝、镇痛等措施，但老年患者POCD发生率仍较高，是围术期不可忽视的问题。不论采取MoCA或者简易智能状态量表均发现脑缺血患者认知功能评分显著降低，分别检出有57.2%和43.3%的脑缺血患者伴有认知功能障碍，虽然从检出率来看MoCA量表具有明显优势，但两者一致性很高，均提示脑缺血是认知功能降低的关键因素[15]。因此，改善围术期脑供血、供氧，在老年患者术后认知功能保护中具有重要的临床意义。
丹参川芎嗪注射液的主要成分是丹参素和川芎嗪，兩者均有扩张脑血管、阻断血小板聚集、缓解血液高凝状态、增加脑血流量、改善脑代谢的作用，可快速改善大脑缺血症状[16-19];同时川芎嗪还是一种天然的抗氧化剂，具有清除氧自由基、减轻神经炎症反应、抑制血小板与受损的脑微血管内皮细胞黏附的作用，可促进受损的神经恢复功能[20-22]。故丹参川芎嗪注射液可能通过缓解血液高凝状态改善脑血流，并减轻机体炎症反应，发挥保护老年患者术后认知功能的作用。本研究结果显示，在围术期Hb水平没有明显差异的前提下，丹参川芎嗪注射液可明显降低患者术后1周内hs-CRP、DD水平，明显提高术后1周、术后4周MoCA评分，并降低POCD发生率。
血液携氧能力的关键是Hb水平，本研究结果显示虽然有所波动，但两组之间无明显差异，且所有患者均维持围术期Hb水平>100 g/L，排除了血液携氧能力不足导致的脑缺血、缺氧，既保证了研究过程中患者的安全，也提高了结果的科学性[23]。hs-CRP是组织损伤时血浆中一类急剧上升的急性反应蛋白质，在术后第7天达到高峰，反映了手术患者术后炎症反应程度，还可以用来预测老年患者重大手术的短期预后[14-25]。DD是纤维蛋白原被凝血酶剪切下的最小的蛋白分子，DD升高说明体内存在血液高凝状态和继发性的纤溶亢进[26]。颅脑创伤发生后的4～6 h即会出现DD明显升高，并持续存在，当DD>5 mg/L时提示预后不佳[27]。大量临床研究均证实，术后DD升高是近端深静脉血栓形成的危险因素[28]。另有研究发现，乌他司丁可减轻患者炎症反应，降低术后DD水平，改善患者术后认知功能[29]，特别是脑功能脆弱的老年患者，其术后hs-CRP升高与POCD密切相关[30]，这些均与本研究结果一致。当然，由于条件限制，本研究中未通过影像学手段测量实际脑血管、脑血流量改变，这是本研究的不足之处，将在后续研究中继续探讨。
综上所述，丹参川芎嗪注射液可减轻半髋置换术后炎症反应，缓解血液高凝状态，保护老年患者术后认知功能。
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（收稿日期：2020-07-18）
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