廖宇晖 阮志忠
【关键词】针刀;腰椎间盘突出症;疼痛;可視化;综述
【中图分类号】R246 【文献标识码】B 【文章编号】1002-8714（2020）10-0296-01
腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是因腰椎间盘变性，纤维环部分或全部断裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所引起的以腰痛及下肢坐骨神经放射痛等症状为特征的一种综合征。在我国约有80%的腰腿痛患者，其中约20%可被诊断为LDH，发病率正呈现上升化、年轻化趋势。
针刀松解术作为当前保守疗法中的一种，融合了传统医学与现代医学的长处，具有并发症少、创伤小、费用低等优势。应用于LDH患者取得了较好疗效。有循证医学表明针刀治疗LDH的有效性和安全性已得到证实，故而针刀治疗LDH越来越受到重视。
1针刀医学对腰椎间盘突出症的认识
针刀医学认为LDH属于慢性软组织损伤，其发病的根本原因是腰椎脊柱的动态平衡失调，软组织的粘连、瘢痕、挛缩、堵塞是造成动态平衡失调的主要病理因素。针刀治疗是将针刺治疗的针和手术治疗的刀有机地结合在一起的治疗方法，不仅能疏通经络、通畅气血的针刺作用，还能针对局部病变的软组织进行松解治疗。在诊断明确、定位精确的基础上，剥离、切割松解病变软组织的粘连、挛缩、瘢痕处，解除引起动态平衡的病理因素，恢复软组织的动态平衡和生物力学平衡。
2针刀治疗LDH的疗效评价
2.1单纯针刀治疗
刘忠毅运用针刀松解腰椎间盘突出节段压痛点（治疗组）和牵引加电针治疗（对照组），单纯小针刀松解VAS评分低于对照组，有效率高于对照组（P<0.05）。金国强等观察针刀治疗对比封闭治疗LDH，比较两组患者治疗前后腰椎功能变化及临床疗效，治疗3周后两组JOA评分较治疗前升高，研究组高于对照组（P<0.05）;研究组总有效率为93.33%，高于对照组的83.33%（P<0.05）。表明针刀治疗可有效改善腰椎间盘突出症患者的腰椎功能，疗效确切。
2.2针刀联合其他疗法
2.2.1针刀联合针刺治疗
张圣宏等通过观察联合观察组（小针刀整体松解术联合远道取穴针刺法）与对照组（常规辨经取穴法）治疗LDH的临床疗效，观察组总有效率为97.50%，显著高于单纯针刺组;观察组JOA评分、腰部活动度均显著高于对照组（P<0.05）;炎性因子（NO、IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α）及血液流变学指标（PCV、HBV、RCAI）水平显著低于对照组（P<0.05）。证明针刀松解术联合远道取穴针刺治疗在缓解疼痛、改善腰椎功能方面更具优势，能够调节外周血炎性介质水平及血液流变学。张林全将90例LDH患者随机分为对照组（单纯针刺法）和研究组（针刺联合小针刀），研究针刺联合小针刀治疗腰椎间盘突出症的疗效及对患者生活质量的影响。结果表明治疗后两组患者的疼痛评分与腰椎功能评分均有较大改善，研究组的改善情况整体优于对照组（P<0.05）。针刀联合针刺治疗腰椎间盘突出症的疗效显著，有效改善患者生活质量。
2.2.2针刀联合手法治疗
尚仲新等通过对比针刀整体松解术配合手法推拿与单纯手法对腰椎间盘突出症的疗效，结果除JOA、ODI、VAS评分、腰椎活动度等指标上观察组改变均明显高于对照组外，观察组血清中TNF-α、IL-1、IL-6和IL-8的含量低于对照组（P<0.05）。刘胜伟通过观察小针刀配合整脊疗法与牵引+整脊复位疗法的疗效，研究组总有效率为92.5%，参照组总有效率为75%（P<0.05）。针刀配合手法治疗能够缓解疼痛、改善功能障碍，消除炎性症状，并且提高患者及家属诊疗满意度，降低医疗纠纷发生率。
2.2.3针刀联合中药治疗
陈智能等观察针刀联合中药治疗不同程度恢复期腰椎间盘突出症的疗效，观察组（针刀联合中药治疗组）按照不同分度采用不同针刀手法治疗，联合中药（方选六味地黄汤为主加减），对照组则选择牵引治疗和非甾体类药物，不予分期。治疗后两组患者VAS评分较治疗前均显著降低，JOA评分较治疗前均明显升高（P<0.01）;两组治疗前后表面肌电图（sEMG）有效率分别为66.96%和45.28%，差异显著（P<0.01）。证明根据病程对LDH进行临床分期，能够使针刀治疗更具针对性，有效避免不当及过度治疗。
2.2.4针刀联合神经阻滞治疗
刘宇锋将165例LDH患者随机分为A组（硬膜外神经阻滞）、B组（小针刀松解治疗）和C组（硬膜外神经阻滞联合小针刀松解）三组，观察治疗后C组VAS评分变化优于A、B组（P<0.05），且联合治疗组总有效率86.8%，显著高于单纯硬膜外神经阻滞组、单纯小针刀松解治疗组。说明硬膜外神经阻滞联合小针刀松解治疗能产生一定协同效应，有效提高LDH患者生活质量，安全性较好。
3针刀治疗LDH的可视化研究
在传统针刀疗法操作过程中，施术者往往先对病变部位进行触诊，结合患者疼痛、麻木等主观感受，选择压痛点或条索状结节部位作为针刀治疗的入路靶点;同时依据术者的解剖知识，判断局部解剖形态，避开重要脏器、神经和血管，因而要求术者熟练掌握相关解剖基础及操作要领。
3.1 X线、CT、MRI辅助手段
早期研究在C形臂X线引导下行针刀切断脊神经后内侧支治疗腰椎关节突骨关节炎，准确性较高，能够有效避免医源性损伤，对比局部封闭治疗远期疗效更优。然而随着影像学技术的进步，X线在反映软组织病变上有较大局限性，CT及MRI大多运用于进行诊断及辅助定位，两者都无法在治疗过程中实时显示针刀位置，需不断根据成像调整针刀进针方式，操作过程繁琐耗时;同时存在较强辐射，费用昂贵，因而难以大规模推广于临床诊疗。
3.2超声引導下针刀治疗
超声作为一种无创的影像学检查方法，随着设备的更新和技术的发展，对于软组织损伤的诊断技术日趋完善，其中尤以肌骨超声为代表。肌骨超声是应用于肌肉骨骼系统的超声诊断技术，可对肌骨系统大部分组织（肌肉、肌腱、韧带、关节、神经和软骨等）进行实时动态成像，精确显示软组织的解剖位置、形态结构及运动状态，准确评价局部的解剖变异、炎症、退变、创伤等病变，运用于介入性操作时操作简便、省时高效，因而作为针刀“可视化”操作的辅助手段能够有效提高诊疗效果。
超声引导下针刀操作包括超声静态定位和超声动态实时引导两种常见方式，前者多需超声医师在超声下明确病变部位和深度，进行体表标记确定针刀进针点和方向，再行针刀操作。后者则是针刀操作者利用超声实时图像确定解剖结构，动态观测针刀入路靶点、行进位置，可对病变部位的深度、形态进行实时反馈，便于调整针刀松解程度，降低针刀操作中的风险。
随着超声可视化技术的不断进步，对于进针入路点和治疗方案的选择也日趋优化。时宗庭等在肌骨超声引导下明确关节突关节位置，先行药物注射，再引导针刀至进针靶点行十字切割减压，对腰椎关节突源性腰痛疗效满意。陈瑞等在肌骨超声显影下从病变椎体棘突间隙进针，通过图像实时引导，沿黄韧带上缘行纵行松解剥离，配合口服补肾活血方治疗LDH疗效确切。
4总结与展望
综上临床报道证实，针刀松解术是当前治疗腰椎间盘突出症的可靠疗法，能够有效缓解患者疼痛、腰椎活动障碍等症状，有效性和安全性已得到佐证，在临床中值得应用推广。对比诸多治疗方法不难发现，单纯针刀治疗操作简便，患者接受程度较高;针刀联合其他疗法，效应突出，复发率较低;而超声引导下的可视化针刀治疗安全性较好、精准度较高。在临床治疗时，需结合患者的症状、分型、病程及个体差异做综合性判断，选择优化方案，避免造成过度治疗，加重患者的经济负担。
目前针刀治疗LDH仍存在以下不足：①临床实验研究样本量小，观察指标单一，研究重点主要集中于镇痛方面，缺乏其余机制研究;②观察时间短，大多数研究未报道远期疗效及不良事件;③对于LDH患者的分期治疗标准尚不统一，针刀治疗的最佳时期尚不明确;④针刀松解的刺激强度、入路靶点缺乏统一的标准。正确认识针刀治疗的LDH的上述问题，以最大程度发挥针刀治疗LDH的优势，为本病制定标准化的治疗方案，仍需进一步深入研究完善。在针刀可视化研究日益发展的当下，相信针刀治疗LDH将走向更加趋于精准的发展方向。
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