滕彩芳 黄爱书 李月桂 黄振宇 李凤珍
【摘 要】 壮医治疗风湿类疾病历史悠久，具有自身独特优势。李凤珍教授认为其病因病机主责“毒”和“虚”，临床上针对不同证型辨证使用壮药内服法和壮医外治法共同进行治疗，获效良佳。
【关键词】 类风湿关节炎;壮医药;解毒补虚;临床经验
【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2021）04-0068-03
Abstract：Zhuang medicine has a long history in treating rheumatic diseases with unique advantages.Professor Li fengzhen holds that toxicity and deficiency are the basic disease mechanism of RA.And Different syndrome types were treated by the dialectical use of Zhuang medicine and external Treatment.
Keywords：Rheumatoid Arthritis;Zhuang Medicine;Detoxifying and Tonifying Deficiency;Clinical Experience
类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）以全身多关节疼痛、肿胀、晨僵等为常见临床表现，最终可导致患者关节畸形和功能障碍[1]。流行病学调查显示，我国RA病程为5～10年的患者致残率为43.5%，高致残率给患者的工作生活带来严重影响[2]。目前西医以非甾体抗炎药、传统合成DMARDs、糖皮質激素等药物进行抗风湿、消炎止痛和延缓病情进展等对症治疗为主[3]，但存在胃肠道反应、肝肾功能受损、诱发皮疹、严重感染、骨髓抑制[4]等不良反应发生。生物制剂在病情控制方面较传统口服药物好且不良反应少，缺点是价格高昂，患者经济负担大。壮医运用壮药内服外治法联合治疗风湿类疾病历史悠久，经验丰富，用药灵活，显效迅速，无明显毒副作用。李凤珍教授是广西名中医，壮医药物竹罐疗法的技术传承人，运用壮医药治疗风湿类疾病经验丰富。笔者跟随李凤珍教授门诊两年有余，其中类风湿关节炎病人占总门诊人数的60%以上，现将李凤珍教授使用壮医诊治类风湿关节炎的临床经验整理如下，以飨同道。
1 病因病机
李凤珍教授认为人体的健康状态建立在“三道两路”的畅通和“天、地、人”三气同步的基础之上。当邪毒入侵，毒强正弱，邪毒阻滞龙路、火路（壮医认为龙路制水，是人体血液运行的通道;火路是信息传导通道，为人体感知自然界的能力），使天地人三气不能同步，气血运行和感觉传导功能出现障碍而致病。李凤珍教授还将“毒”和“虚”贯穿RA发病始终，但总体以虚毒夹杂为主。《温病条辨》云：“湿聚热蒸，蕴于经络……病名湿痹。”湿邪重着，黏腻，易阻滞肢体经络，类风湿关节炎初期表现为晨僵、胶着感;湿热蕴结，可表现为全身关节红肿热痛等炎性表现。《素问·痹论篇》曰：“骨痹不已， 复感于邪， 内舍于肾。”当邪正相争，正不胜邪，日久不愈，病在筋骨，肝肾亏虚，再感邪气，易生痰瘀，虚实夹杂，久病缠绵，最终可发生骨侵蚀、骨质破坏、骨质疏松、关节畸形。因此壮医认为总的病因病机为“毒虚致百病[5]”，“调气、解毒、补虚”为治疗原则。通过壮医内服外治的方法可扶正祛邪，病祛体康。
2 辨证型定治法，重视内服外治
2.1 辨证型定治法 类风湿关节炎主要表现为关节肿胀、疼痛、屈伸不利，或伴全身酸痛、麻木乏力等，甚则关节变形，难以行走;兼症：恶寒发热，口干口苦，烦躁，四肢发僵，沉重，寐差，舌质暗红或红，苔薄白或黄厚干燥。依据壮医辨证论治可将类风湿关节炎分为阳证和阴证。阳证以“湿热型”为主，治法为“清热毒、除湿毒、祛风毒”;阴证之中还细分多种分型，其中风偏胜重祛风毒、寒偏胜重散寒毒、痰瘀偏重则化瘀毒、气血肝肾亏虚则以补气血、补肝肾、壮筋骨为法。但“调气法”贯穿治疗过程始终，符合“从其气则愈”。
2.2 重视内服外治 李凤珍教授治疗AS阳证患者，选用自拟清毒伸筋汤为基础方进行随症加减，其组成为青风藤、鸡血藤、忍冬藤、伸筋草、肿节风、救必应、两面针七味壮药。其中肿节风味辛，性平，具有清热解毒凉血、活血通络散结之效，临床上常用于风湿痹痛、跌扑损伤等证;忍冬藤尤以解毒之功见长;救必应味苦，性寒，以清热解毒、利湿止痛为主;青风藤归肝、脾经，以祛湿利尿为主;两面针为广西道地药材，具有活血祛瘀、理气止痛等功效，可治历节病;鸡血藤、伸筋草均具有舒筋活络等功效，适用于关节酸痛、麻木、屈伸不利等症状。阴证多以寒湿痹阻、气血亏虚、肝肾亏虚等证型为主，因此治疗AS阴证患者常选具有祛寒除湿、补益、疏通龙路火路为主要作用的壮药。李凤珍教授认为九龙藤性温，味甘、微苦，可祛风除湿、行气活血，擅长活血止痛。路路通味苦，性平，可“通行十二经”。宽筋藤、枫树寄生均擅长祛风止痛、舒筋活络。四药合用具有疏通龙路火路之功效，对AS引起的关节疼痛，肿胀等症状具有较好治疗作用。阴证中以肝肾亏虚为主可加牛大力、狗脊、桑寄生滋补肝肾;以气血亏虚为主可加黄花倒水莲、土人参益气补血;以风湿偏胜为主可加吹风散、海风藤、大风艾等祛风除湿;以痰瘀为主可加广田七活血化瘀。
李凤珍教授在临床上常将外治法与壮药内服相互配合使用，体现“内病外治”。正如“有诸形于内，必形于外”表达的是体表皮肤、筋结与内在脏腑互相联系的整体观，壮医外治法可直接作用于体表的网结，注重疏通两路之瘀滞，从而达到“阴平阳秘”。壮医外治法形式多样，各具特色，取材方便、操作简单。临床上常用于治疗类风湿关节炎的壮医外治法主要有壮医药物竹罐疗法、火针、药线点灸等疗法。壮族地区人民认为“百病皆可罐之”，壮医药物竹罐疗法是指在壮医理论指导下，采用壮药蒸煮过的特制金竹罐通过负压作用下吸拔于患者病灶或一定部位的治疗方法。在负压及热力的共同作用下，局部腠理迅速打开、药效得以最大程度吸收。研究表明壮医药物竹罐疗法治疗痹证疗效确切，是临床上适应症最多、使用范围最广的壮医外治技法[6]，该疗法于2013年、2015年分别入选南宁市及广西区级的非物质文化遗产项目。壮医火针疗法是将古典十二经筋理论与民间火针点刺术相结合的一种以“结”为本进行松筋解结的治疗方法，现代研究[7]表明其具有抗炎、消肿、定痛等功效。实验研究[8]表明运用壮医药线点灸疗法配合壮医火针疗法治疗类风湿关节炎患者具有减轻其炎症反应、调节免疫等作用。
3 验案举隅
患者王某，女，61岁，已婚，农民，门诊号：134296，初诊时间：
2019年12月12日。主诉：反复四肢多关节肿痛6年。现病史：患者自诉2013年无明显诱因下出现四肢多关节疼痛，呈对称性，活动轻微受限，伴晨僵，天气变冷及下雨时加重，遇热时减轻，未系统诊治。现双手、双膝关节疼痛肿胀，以右手拇指关节为甚，影响睡眠，乏力明显，遂来诊。症见：
双手近端指间关节、掌指关节可见轻度肿胀、灼热、轻度压痛，右拇指关节轻度肿胀，灼热、中度压痛。双膝关节轻度肿胀、灼热，轻度压痛，行走不利，下蹲困难，晨僵时间大于1小时，纳可寐差，二便调。舌质暗淡，苔白稍厚，脉沉细;目诊：双眼白睛遍布网状血脉，粗细不均，脉络中间可见瘀斑。体格检查：
双手近端指间关节、掌指关节轻度肿胀、灼热，轻度压痛，右拇指关节轻度肿胀，灼热、中度压痛。双膝关节轻度肿胀、灼热，轻度压痛，双侧浮髌试验阳性，双膝骨擦感明显，双膝关节屈曲轻度受限。实验室检查：类风湿因子57IU/mL、血沉65mm/h、C反应蛋白84.06、抗环瓜氨酸肽抗体23.9U/mL;双手指正侧位X片：双手构成骨质疏松，未见明确骨质破坏，左侧第2、3近节指间关节周围软组织呈梭形肿胀，各小关节间隙未见明显狭窄，关节面尚光整。西医诊断：
类风湿关节炎;中医诊断：痹病-肝肾亏虚证;壮医诊断：滚克-阴证;壮医治法：
补肝肾，强筋骨，祛风除湿。壮药内服药用：
牛大力20g，大叶千斤拔20g，狗脊20g，桑寄生15g，肿节风20g，海风藤20g，青风藤20g，鸡血藤15g，续断20g，骨碎补15g，炙甘草6g。7剂，日1剂，水煎内服。壮医外治以壮医药物竹罐疗法为法，本患者辨证为阴证，故取祛风散寒方熬煮药罐在双膝关节痛处拔罐，每次留罐20～30分钟，隔日进行。
二诊（2019年12月19日） ：
经治疗后右手拇指关节、双膝关节疼痛稍缓解，轻度肿胀、灼热，关节晨僵时间明显减少，原法守治，前方稍作加减，去续断、骨碎补、大叶千斤拔，加黄花倒水莲20g、白术15g、忍冬藤20g，继嘱患者服用7剂，并嘱其按时复诊。
三诊（2020年12月26日） ：
药后上述关节疼痛较前明显缓解，活动时仍稍有疼痛，静止时无疼痛，无肿胀、灼热。改白术为白芍10g，加伸筋草15g，山药15g，追投7剂，煎服法如常。药用：
牛大力20g，黄花倒水莲20g，白芍10g，伸筋草15g，忍冬藤20g，狗脊20g，桑寄生15g，肿节风20g，海风藤15g，青风藤20g，鸡血藤15g，山药15g，炙甘草6g。后续患者再复诊诉关节已无疼痛，睡眠状态恢复正常。继予壮药巩固两月余，疼痛未再作。
按语：
《圣济总录》云：“历节风，由气血衰弱，为风寒所侵。”患者为老年女性，常年劳作，因劳致虚，再感风寒湿毒，导致三道两路受阻使三气不能同步发为本病。气血亏虚可见乏力明显，气血受阻“不通则痛”，故见关节肿痛。双手手指关节肿胀、晨起胶着僵硬感，观其舌脉乃阴证之征。方中牛大力、大叶千斤拔均为平性，味甘之品，以补气、强筋骨、活血为主;狗脊、桑寄生性苦味甜，具有祛风除湿、强腰膝、通龙路之效，上述四药合为主药，以达补肾壮骨、祛风除湿之效。肿节风、海风藤、青风藤祛风毒，散瘀血止痛，通龙路;鸡血藤性温，味苦，微甘，养血舒筋;四者共为帮药。续断、骨碎补益筋骨，通经络为带药，炙甘草调和药性。二诊患者关节疼痛肿胀缓解，可去续断、骨碎补、大叶千斤拔，再酌加黄花倒水莲、白术加强补益气血、固护脾胃，忍冬藤擅长清热毒，又能祛风通络;三诊患者双膝关节活动时仍有疼痛，予改白术为白芍，加伸筋草取其舒筋活络之效，加山药补益肺补肾三气。另壮医药物竹罐疗法对关节类疾病可直达病所，具有消肿止痛、加快血液循环、促进炎性产物代谢的作用。
4 小结
类风湿关节炎起病缓、病程长，疾病后期发生的骨质破坏、关节畸形等症状可严重影响患者的工作生活。李凤珍教授治疗风湿类疾病善用藤类药，认为藤类药物正如《本草便读》所言：“凡藤类之属，皆可通经入络。”另外壮药具有“以风治风”的特点，凡带“风”字的草药均可选用，故方中常用肿节风、青风藤、海风藤等壮药。李凤珍教授基于壮医治则，临床上广泛使用内服外治的方法治疗类风湿关节炎收获良效，以期更多同道能够了解壮医的治病经验。
参考文献
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[6]黄安，徐晶，梁宗挺，等.壮医诊疗技术规范化研究进展[J].中医学报，2016，31（10）：1534-1536.
[7]馬小平.火针靶点焠刺法治疗类风湿关节炎晨僵的疗效观察[J].中华针灸电子杂志，2017，6（2）：55-59.
[8]肖敬，蒋耀平，梁娟.壮医药线点灸联合壮医火针治疗类风湿关节炎35例临床观察[J].风湿病与关节炎，2018，7（1）：15-17，43.
（收稿日期：2020-08-17 编辑：陶希睿）
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