顾双 曲思娆 徐杨
[摘要] 目的 探討二次剖宫产高龄产妇产后出血危险因素。
方法 回顾性分析2017年1月—2019年4月于沈阳市第四人民医院行二次剖宫产的480例高龄产妇临床相关资料，根据产妇产后有无出血将其分为出血组（60例）和未出血组（420例）。比较两组一般情况、病史及此次妊娠过程，采用logistic回归分析二次剖宫产高龄产妇产后出血的高危因素。
结果 两组产妇的流产、胎位、巨大儿、前置胎盘、胎盘植入和胎盘附着位置等比较，差异有统计学意义（P < 0.05）;两组产妇的产次、引产、合并妊娠期高血压及合并妊娠期糖尿病等比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。多因素logistic回归分析发现，胎盘附着位置[OR = 3.611，95%CI（1.471～8.864），P = 0.005]、前置胎盘[OR = 5.214，95%CI（2.456～11.069），P < 0.001]及胎盘植入[OR = 15.213，95%CI（7.245～31.941），P = 0.001]是二次剖宫产高龄产妇产后出血的高危因素。
结论 二次剖宫产高龄产妇产后出血不容忽视，前置胎盘、胎盘植入及胎盘附着位置的二次剖宫产高龄产妇更易发生产后出血，临床需依此采取积极预防措施。
[关键词] 二次剖宫产;高龄产妇;产后出血;危险因素;Logistic回归分析
[中图分类号] R714 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2020）10（c）-0122-04
Logistic regression analysis of the risk factors of postpartum hemorrhage in the elderly women with second cesarean section
GU Shuang QU Sirao XU Yang
Department of Obstetrics and Gynecology， the Fourth People′s Hospital of Shenyang， Liaoning Province， Shenyang 110031， China
[Abstract] Objective To explore the risk factors of postpartum hemorrhage in elderly women with second cesarean section. Methods The clinical data of 480 elderly women who underwent second cesarean section in the Fourth People′s Hospital of Shenyang from January 2017 to April 2019 were analyzed retrospectively. According to whether there was postpartum hemorrhage， they were divided into hemorrhage group （60 cases） and non-hemorrhage group （420 cases）. The general situation， medical history and pregnancy process of the two groups were compared， and the high risk factors of postpartum hemorrhage of the elderly women in the second cesarean section were analyzed by logistic regression analysis. Results There were significant differences in abortion， fetal position， macrosomia， placenta previa， placental implantation and placental attachment between two groups （P < 0.05）. There were no significant differences between two groups in parturient times， induced labor， gestational hypertension and gestational diabetes （P > 0.05）. Multiple logistic regression analysis showed that the placental attachment position [OR = 3.611， 95%CI （1.471-8.864）， P = 0.005]， placenta previa [OR = 5.214， 95%CI（2.456-11.069）， P < 0.001] and placental implantation [OR = 15.213， 95%CI（7.245-31.941）， P = 0.001] were the high risk factors of postpartum hemorrhage in elderly women with second cesarean section. Conclusion The postpartum hemorrhage of the elderly women in the second cesarean section should not be ignored. The elderly women in the second cesarean section with placenta previa， placenta implantation and placental attachment position are more likely to have postpartum hemorrhage. Therefore， the positive preventive measures should be taken in clinical practice.
[Key words] Second cesarean section; Elderly parturient; Postpartum hemorrhage; Risk factors; Logistic regression analysis
随着近几年社会压力的增加，国内高龄产妇也逐渐增多，随之而来的是临床剖宫产率的不断升高。另外，自从2014年我国实施“二孩”政策以来，符合条件的女性再次拥有妊娠的意愿及权力，使二胎产妇数量骤增，但这类女性普遍年龄偏大，再次剖宫产分娩的概率较高[1]。临床将产妇娩出胎儿24 h内出血量≥1000 mL称为产后出血，而产后出血一旦未及时治疗势必威胁产妇生命安全。研究报道，剖宫产及高龄均会提高产后出血风险，且产后出血是目前导致产妇死亡的主要原因之一[2]。因此，分析二次行剖宫产的高龄产妇发生产后出血的高危因素，有利于早期识别可能存在产后出血的高危人群，并早期采取积极干预措施，从而减少或避免产后出血以及改善产妇预后生存质量[3]。本研究比较二次剖宫产后发生或未发生产后出血的高龄产妇临床资料，并采用多因素logistic回归分析该类患者出现产后出血高危因素，旨在为降低或预防该类产妇产后出血提供临床数据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2017年1月—2019年4月于沈阳市第四人民医院（以下简称“我院”）行二次剖宫产的480例高龄产妇临床资料进行回顾性分析。纳入标准：年龄≥35岁，既往行剖宫产分娩，该次有剖宫产指征且分娩方式仍选剖宫产。排除标准：合并精神系统、血液系统等疾病，伴有严重心肝肾等脏器功能异常。根据产妇产后有无出血将其分为出血组和未出血组。出血组产妇60例，年龄35～45岁，平均（38.88±1.62）岁;体重指数（BMI）23～28 kg/m2;平均（25.22±1.42）kg/m2，孕龄37～40周，平均（38.82±0.22）周。未出血组产妇420例，年龄35～46岁，平均（38.62±1.83）岁;BMI 24～28 kg/m2;平均（25.02±1.65）kg/m2;孕龄37～40周，平均（39.03±0.44）周。两组年龄、BMI和孕龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。该研究经我院医学伦理委员会批准。
1.2 产后出血测量及诊断
产后出血测量方法：待产妇娩出胎儿后，吸除羊水，借助负压瓶收集子宫出血，将聚血器放置于产妇臀下，120 min后测量收集血量，并采用会阴垫对24 h出血量进行收集，运用称重法计算总出血量。参考《产后出血预防与处理指南》[4]评估判断是否发生剖宫产产后出血。剖宫产产后出血指产妇娩出胎儿24 h内出血量≥1000 mL。
1.3 方法
收集产妇的一般临床资料，包括产次、流产、引产、胎位（头位、横位、臀位）、巨大儿、早产、前置胎盘、胎盘植入、胎盘附着位置（子宫后壁或其他位置）、妊娠期高血压及糖尿病。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件处理数据，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料组间比较采用χ2检验;采用多因素logistic回归对二次剖宫产高龄产妇产后出血的相关危险因素进行分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 二次剖宮产高龄产妇产后出血发生率分析
480例二次剖宫产高龄产妇产后出血60例，占比为12.50%;未出血420例，占比为87.50%。
2.2 二次剖宫产高龄产妇产后出血单因素分析
两组产妇的流产、胎位、巨大儿、前置胎盘、胎盘植入和胎盘附着位置等比较，差异有统计学意义（P < 0.05）;两组产妇的产次、引产、合并妊娠高血压及合并妊娠期糖尿病等比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。
2.3 二次剖宫产高龄产妇产后出血多因素logistic回归分析
以二次剖宫产高龄产妇产后是否出血作为因变量（赋值1=出血，2=未出血），将上述差异有统计学意义的相关因素进行多因素logistic回归分析，发现胎盘附着位置（子宫后壁外的其他位置）、前置胎盘及胎盘植入是二次剖宫产高龄产妇产后出血的高危因素。见表2。
3 讨论
自2011年开始逐步实行“二孩”政策以来，国内约有25%初产妇可能再次选择妊娠，随之而来的是瘢痕子宫、高龄等高危因素所致的产后出血风险相应增加，并为产科医生带来严重挑战[5]。随着产科医生操作水平的提高及剖宫产技术的日益普及，剖宫产产妇数量逐渐增多，而行剖宫产分娩的高龄产妇因机体功能显著降低，且子宫纤维弹性减退，较易导致产后出血，而产后出血目前仍是国内产妇死亡的主要原因之一[6]。本研究中二次剖宫产高龄产妇产后出血发生率为12.50%，远远高于既往文献[7]中二次妊娠自然分娩产妇产后出血发生率。与自然分娩产妇比较，剖宫产对产妇子宫损伤程度更大，剖宫产后形成的子宫瘢痕不利于胎盘发育，增加了胎盘相关疾病和宫缩乏力发生的风险，同时高龄产妇受孕能力及身体功能均较前降低，这可能是导致剖宫产高龄产妇产后出血发生率增加的重要原因[8]。
近几年来，产科医生为减少或预防产妇产后出血发生风险，多在分娩前予以地塞米松、钙剂及分娩后采取缩宫素等方式来减少产后出血风险，然而临床实践过程中，产科医师未充分考虑患者差异情况实施对应危险因素排除及预防。国内产妇产后出血防治协作小组曾指出，借助产后出血评分表对其宫高、分娩方式及产程情况予以评分，并预测产后出血风险，但评分表项目难以完全概括复杂多样的病情，因此临床医务人员根据产妇实际情况，分析产后出血高危因素并积极预防对降低产后出血发生率具有重要意义[9-10]。张惠湘等[11]对高龄产妇剖宫产后出血的高危因素进行研究，发现影响高龄产妇剖宫产后出血的因素众多。本研究参考既往研究对行二次剖宫产的高龄产妇产后出血情况及有关诱发因素进行探索，结果显示，两组产妇流产、胎位、巨大儿、前置胎盘、胎盘植入和胎盘附着位置等比较差异有统计学意义（P < 0.05），而两组产妇产次、引产、合并妊娠期高血压及合并妊娠期糖尿病等比较差异无统计学意义（P > 0.05），以上结果与谭春梅等[12]研究报道相似。
刘晓丽等[13]研究报道，胎盘植入使母儿不良妊娠结局发生风险显著升高，其相关合并症与并发症对母婴生命安全构成严重威胁，其中产后出血是常见不良妊娠结局。本研究中二次剖宫产分娩时发生产后出血的高龄产妇胎盘植入比例达到50.00%，且是引起产后出血的高危因素，该结果与罗金英等[14]结果相似，分析可能原因为胎盘组织植入致子宫平滑肌受损，引起宫缩不协调及乏力，最终导致产后出血[15]。钟琳琳等[16]对前置胎盘附着部位对妊娠结局的影响进行分析，胎盘附着后壁组产妇产后出血发生率显著低于前壁组。邓君梦[17]研究发现，近角部组产妇发生产后出血的发生率显著高于前壁或后壁组，可能原因包括两个方面：一方面近角部子宫血液供应较后壁丰富，剥离附着该处的胎盘时可能使血窦大量开放[18];另一方面子宫角部平滑肌相对薄弱，子宫收缩乏力不利于血窦关闭[19]。本研究单因素分析发现，二次剖宫产产后出血的高龄产妇其胎盘附着于后壁的比例显著低于未出血者，多因素logistic回归分析则提示，胎盘附着位置是导致产后出血的独立危险因素。随著宫腔内操作技术的广泛应用，前置胎盘发生率也逐年提升。前置胎盘作为妊娠期常进的一种并发症，以高龄孕产妇多见[20]。当产妇妊娠结束后，其子宫下段肌肉变薄，子宫收缩力减弱，使胎盘难以剥离及剥离面血窦不能闭合，导致大出血，所以前置胎盘是引发剖宫产与高龄产妇产后出血的又一重要因素[21]，其与本研究结果相一致。
除去胎盘附着位置、前置胎盘与胎盘植入等经多因素logistic回归分析所筛查的独立危险因素之外，巨大儿、流产和胎位等作为产妇产后出血危险因素也有相关研究报道[22-25]。本次单因素研究发现，行二次剖宫产后出血的高龄产妇胎位、流产和巨大儿等与未出血产妇比较差异有统计学意义（P < 0.05），但多因素logistic回归分析未见上述因素为这类产妇产后出血的独立危险因素，可能原因为胎盘附着位置、前置胎盘和胎盘植入与胎位、流产和巨大儿相互作用的结果[26]，但胎位、流产和巨大儿等因素对剖宫产高龄产妇发生产后出血仍有一定预测作用。
综上所述，二次剖宫产高龄产妇产后出血不容忽视，前置胎盘、胎盘植入以及胎盘附着后壁外其他部位的二次剖宫产高龄产妇更易发生产后出血，临床需依此采取积极预防措施。然而本研究尚有一定不足，如纳入研究样本量偏少以及回顾性研究方式等均可能使研究结果存在偏倚。
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（收稿日期：2020-03-05）
[基金项目] 辽宁省卫生计生委科研课题（20160308）。
[作者简介] 顾双（1982.6-），女，硕士，副主任医师;研究方向：妊娠期并发症及盆底功能障碍性疾病。
[通讯作者] 徐杨（1977.6-），男，博士，主任医师;研究方向：卵巢癌的早期诊治及盆底功能障碍性疾病。
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