张素芹 徐文平 赵艳萍 夏丰 刘林
[摘要] 目的 评价右美托咪定静脉应用对剖宫产术中产妇镇静的最佳剂量。
方法 选择2018年8月至2019年9月单胎足月妊娠拟腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术患者60例，按照随机数字表法分为3组，每组各20例。右美托咪定0.4 μg/kg（D1组）、0.6 μg/kg（D2组）、0.8 μg/kg（D3组）。记录入室后（T0），给药后3 min（T3）、5 min（T5）、10 min（T10）、20 min（T20）、30 min（T30）收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR），Dex输注开始至蛛网膜下腔局麻药注入间隔时间（Td-m）、Dex输注开始至取胎间隔时间（Td-t），不同Ramsay评分每组例数及产妇所需时间、三组镇静效果评价、心动过缓等不良事件，新生儿Apgar评分及脐动脉血乳酸水平。
结果 与D1组比较，SBP D2组T30时及D3组在T3、T5、T30时明显处于高水平，D2组和D3组DBP在T20、T30 维持在高水平状态（P<0.05，0.01）。三组HR组间组内比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。有效镇静所需时间，D2、D3组较D1组明显缩短（P<0.01），D2、D3组之间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。有效镇静D1～D3组分别为17例、20例、18例，D1组无效镇静3例，D3组过度镇静2例，D2組镇静效果优于D1、D3组。产妇心动过缓等不良事件、新生儿1 min、5 min Apgar评分及脐动脉血乳酸值三组之间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
结论 静脉右美托咪定对剖宫产术中产妇镇静的适宜剂量为负荷量0.6 μg/kg，维持量为1 μg/（kg·h）。
[关键词] 右美托咪定;镇静;剖宫产;腰硬联合麻醉
[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）13-0126-05
The appropriate dose of intravenous dexmedetomidine for maternal sedation during cesarean section
ZHANG Suqin XU Wenping ZHAO Yanping XIA Feng LIU Lin
Department of Anesthesiology， Maternal and Children′s Hospital Affiliated to Jiaxing University， Jiaxing 314000， China
[Abstract] Objective To evaluate the optimal dose of intravenous application of dexmedetomidine for maternal sedation of puerperae during cesarean section. Methods A total of 60 patients with single term pregnancy undergoing cesarean section under combined spinal-epidural anesthesia from August 2018 to September 2019 were selected and divided into group D1 （dexmedetomidine 0.4 μg/kg）， group D2 （dexmedetomidine 0.6 μg/kg） and group D3 （dexmedetomidine 0.8 μg/kg） according to the random number table method， with 20 case in each group. Systolic blood pressure （SBP）， diastolic blood pressure （DBP）， heart rate （HR）， the interval between DEX infusion and subarachnoid topical anesthetic injection（Td-m）， the interval between Dex infusion and fetal retrieval （Td-t）， the number of cases in each group with different Ramsay scores and the time required for delivery， sedative effect evaluation of three groups，bradycardia and other adverse events，neonatal Apgar score and umbilical artery blood lactic acid level were recorded at baseline （T0）， 3 min （T3）， 5 min （T5）， 10 min （T10）， 20 min （T20） and 30 min （T30） after administration. Results Compared with group D1， SBP in group D2 at T30 and group D3 at T3， T5 and T30 was obviously at a higher level. And DBP in group D2 and group D3 at T20 and T30 remained at a higher level（P<0.05， 0.01）. There was no statistically significant difference in HR among the three groups（P>0.05）. Compared with group D1， the time required for effective sedation in group D2 and group D3 were significantly shorter（P<0.01）， but there was no significant difference between group D2 and group D3. The effective sedation in group D1-D3 was 17 cases， 20 cases and 18 cases respectively， ineffective sedation in group D1 was 3 cases， excessive sedation in group D3 was 2 cases，and sedation effect in group D2 was superior to group D1 and group D3. There were no statistically significant differences among the three groups in adverse events such as bradycardia， neonatal Apgar scores in 1 min and 5 min and umbilical artery blood lactate values. Conclusion The appropriate dose of intravenous dexmedetomidine for sedation of puerperae during cesarean section is 0.6 μg/kg for loading and 1 μg/（kg·h） for maintenance.
[Key words] Dexmedetomidine; Sedation; Cesarean section; Combined spinal-epidural anesthesia
在二孩政策的背景下，盡管使用了新产程和积极控制社会因素的剖宫产，全国的剖宫产率仍一直处于高水平，为50%～60%，远远高于世界卫生组织建议的剖宫产率15%以下[1]。剖宫产手术时，麻醉仍以椎管内麻醉为主[2]。陌生的环境、手术牵拉刺激以及药物应用等，产妇常出现各种不适如过度紧张焦虑、恶心、头痛、腹部不适、面部潮红、寒战，严重影响患者术后恢复、降低满意度，部分产妇可能引起产后抑郁相关心理问题。因此，患者的快速康复及现代舒适化麻醉，不仅仅局限于完善的麻醉效果，提高术中满意度，安全有效、适度的镇静是十分必要的。
右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）似乎是术中镇静的理想选择。Dex是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，轻微的呼吸抑制及可唤醒的镇静。近年来越来越多的研究证实了Dex可以提高椎管内麻醉质量，延长运动和感觉阻滞的时间[3]，对胎儿的安全性无明显影响。可辅助镇痛镇静，提高手术的舒适度，减少寒战发生[4]，但对于产妇术中体重波动较大的特殊人群合适的镇静剂量报道较少。因此，本研究根据产妇标准体重采用静脉输注的方式，通过观察不同剂量的Dex对产妇Ramsay评分情况、术中循环、胎儿安全以及不良反应的影响，旨在探讨对母体镇静的适宜剂量，为临床优化用药提供参考，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2018年8月至2019年9月单胎足月妊娠拟在腰硬联合麻醉下行剖宫产60例，采用随机数字表法分为三组，每组各20例。右美托咪定0.4 μg/（kg·h）（D1组）、0.6 μg/（kg·h）（D2组）、0.8 μg/ （kg·h）（D3组）。纳入标准[5-6]：ASA（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ～Ⅱ级，孕龄37～42周，年龄20～45岁。排除标准[5-6]：急诊剖宫产者;椎管内穿刺禁忌者;麻醉平面高于T4或更改为全身麻醉者;双胎妊娠、胎盘早剥、前置胎盘等合并症者;术前胎儿宫内窘迫者;术前2周服用镇静镇痛药物史者;严重肝肾功能障碍者。本研究经我院医学伦理委员会审查和批准[编号2019（伦）-33]，患者均签署知情同意书。三组患者年龄、身高、孕龄、补液量、出血量、Dex输注开始至蛛网膜下腔局麻药注入间隔时间（Td-m）、Dex输注开始至取胎间隔时间（Td-t）比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
常规禁食禁饮。入室后，快速静脉给予羟乙基淀粉130/0.5（5 mL/kg），常规监护血压（Systolic blood pressure，SBP/diastolic blood pressure，DBP）、心电图（Electrocardiogram，ECG）、心率（Heart rate，HR）。所用右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248，批号16040132，规格：2 mL：200 μg）200 μg稀释至50 mL生理盐水（4 μg/mL），D1～D3组给予首剂量分别为Dex 0.4 μg/kg、0.6 μg/kg、0.8 μg/kg[体重采用标准体重（kg）=身高（cm）-100]输注10 min，随后三组均以1 μg/（kg·h）持续输注至手术结束。Dex给药严密观察至少10 min，生命体征平稳，方可实施腰硬联合麻醉。患者左侧卧胸膝位，以腰椎3～4间隙穿刺点，蛛网膜下腔穿刺成功，缓慢注入0.5%布比卡因2.0～2.3 mL。硬膜外头侧置管3 cm，腰麻效果不满意时作为补救。麻醉穿刺完成立即翻身平卧，右臀部垫高。控制麻醉平面在T5～T6水平。所用试验药物由一名药师配制，药液为无色透明，无标签，术中麻醉医生对药物信息并不知情。当收缩压<90 mmHg或低于基础值的30%时，静脉注射麻黄碱6 mg，必要时可重复。心率低于50次/min静脉注射阿托品0.3～0.5 mg。麻醉平面高于T4者，予以剔除。
1.3 观察指标及评价标准
记录入室时（T0）、给药后3 min（T3）、5 min（T5）、10 min（T10）、20 min（T20）、30 min（T30）时血压（BP）、心率（HR）变化。记录Dex输注开始至蛛网膜下腔局麻药注入间隔时间（Td-m）、Dex输注开始至取胎间隔时间（Td-t），Dex给药后心动过缓（HR<50次/min）、低血压、高血压、恶心呕吐、术中子宫收缩情况等不良事件的发生。
记录输注Dex后不同镇静Ramsay评分时所需时间、每组患者例数以及三组镇静效果情况评价。Ramsay评分[5]：不安静，烦躁为1分;安静合作为2分;嗜睡，能听从指令为3分;睡眠状态，但可唤醒为4分;呼唤反应迟钝为5分;深睡状态，呼唤不醒为6分。镇静效果评价：1～2分为镇静无效，3～4分为镇静有效，5～6分为镇静过度。新生儿娩出后1 min及5 min进行Apgar评分，测定脐动脉血乳酸值。
1.4 统计学方法
采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数标准差（x±s）表示，多组间比较采用方差分析;计数资料以[n（%）] 表示，采用χ2检验;重复测量数据采用重复测量方差分析;等级资料采用Kruskal-Wallis秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 镇静情况比较
2.1.1不同Ramsay评分产妇例数及所需时间比较 镇静达到Ramsay 3分时所需时间，D2、D3组较均D1组明显缩短（P<0.01），D2组与D3组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。三组达到Ramsay 4分时所需时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。Ramsay 3分时D1组出现的病例占比显著低于D2、D3组，Ramsay 4分时，D3组较D1组出现睡眠状态的产妇占比明显升高，差异有统计学意义（P<0.05），其余组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.1.2 三组镇靜效果比较 D1组有3例患者术中Ramsay 1～2分，神志清醒无嗜睡，紧张不安静。D3组出现2例过度镇静。采用非参秩和检验，三组比较差异有统计学意义（Z=7.500，P=0.02<0.05）。D2组镇静效果优于D1、D3组，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 三组术中血压、心率比较
与T0比较，三组收缩压（SBP）在T30时均显著降低（P<0.01），三组舒张压（DBP）在T20、T30时均显著降低（P<0.01），三组心率（HR）组内比较，差异无统计学意义（P>0.05）。与D1组比较，D3组SBP在T3、T5、T30时显著增高，D2组在T30时显著增高（P<0.05）。D2组与D3组各时间点比较，差异无统计学意义（P>0.05）。DBP在T20、T30时，D2、D3组较D1组处于高水平状态，前两者比较，差异无统计学意义（P>0.05）。三组HR不同时间点比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.3 术中不良事件及新生儿Apgar评分和脐动脉乳酸比较
三组患者中取胎后子宫体软收缩欠佳者，D1～D3组分别为4例、2例、3例，其中D1组、D2组各有1例因胎盘黏连剥离困难，影响子宫体肌肉收缩，予以排除。心动过缓<50次/min产妇中，D1组及D2组各1例给予阿托品后缓解。恶心呕吐者D1组出现2例，考虑因子宫体局部注射欣母沛药物所致。低血压者D1组2例、D3组1例发生缩宫素应用后，其余5例均发生在椎管内局麻药推注后10 min内，考虑为仰卧位综合征引起的一过性低血压，持续时间均<3 min。D1组1例产妇因子宫收缩欠佳，宫腔球囊填塞转入ICU。三组心动过缓、子宫体软、低血压及恶心呕吐的发生情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。三组新生儿1 min和5 min Apgar评分及脐动脉乳酸值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表5。
3 讨论
右美托咪定是一种高选择性的α2肾上腺素能受体，通过刺激突触前膜上的α2肾上腺素能受体，阻断疼痛信号的传递，从而减少去甲肾上腺素的释放，这种作用还会抑制交感神经的活动，导致血流动力学反应降低，具有镇静和抗焦虑的作用。Dex可以缩短脊髓麻醉的起效时间，延长感觉阻滞的持续时间[5-6]，尽管鞘内注射对产妇及胎儿的安全性未发现显著影响，但超说明书使用，仍需权衡利弊，使得临床麻醉医生应用存在一定顾虑和潜在医疗纠纷的风险。近年来，Dex用于剖宫产术中的安全性已进行研究，但对于术中所用的合适剂量研究较少[7-10]。因此，本研究选择静脉输注给药，剂量参考文献[11]，考虑产妇此特殊人群体重范围较大，采用标准体重计算。输注时机选择为麻醉前，排除了椎管内麻醉后对循环的影响，更直观地观察Dex快速输注引起血压和心率的变化。通过脐动脉乳酸值及新生儿Apgar评分评估对胎儿安全性影响。本研究同时测定了母体血及胎盘血中药物浓度，进一步评价对药物的跨胎盘转运及胎儿对药物的代谢情况。
采用Ramsay评分3～4分，镇静效果最为满意。本研究结果显示，静脉输注大剂量0.8 μg/kg出现镇静过度2例，需要重拍或多次唤醒，改变头颈位置改善呼吸。剂量0.4 μg/kg仍处于紧张不安的状态，镇静不足者3例，与国外学者应用小剂量（0.25～0.50）μg/kg Dex结果相似[12]。剂量0.6 μg/kg的所有产妇均达到满意的镇静状态，疗效明显优于其他两组（P<0.05）。同时，0.6 μg/kg可以在更短的时间内即达到嗜睡或睡眠状态，唤之既醒，呼吸平稳（P<0.01）。Dex在一定剂量范围内机体的唤醒系统功能存在，且对呼吸没有明显抑制作用[13]。有研究表明，重度子痫前期患者剖宫产术中结果相似，单次静脉泵注Dex 0.4～0.6 μg/kg能达到满意的镇静效果，具有明显的稳定血流动力学作用，对呼吸无不良影响[14]。
此外，本研究观察到输注Dex后20～30 min时所有患者血压水平较入室时明显降低，可能与激动突触后膜α2受体抑制交感神经活性有关。大剂量组输注3～5 min时引起收缩压的一过性升高（<30%基础血压），同时0.6～0.8 μg/kg有利于维持舒张压的相对高水平状态，在一定程度上抵消了麻醉部位交感神经抑制后因外周血管扩张引起的血压降低，起到了稳定循环的作用，与相关学者报道一致[15-16]。
右美托咪定在临床试验中可通过抑制交感神经活动而引起心动过缓，尤其是对迷走神经张力增加或房室传导阻滞史患者，尽管发生率不高，但应引起临床医生的足够重视，毕竟一旦发生会导致严重的后果[11]。有三项研究结果表明，Dex组出现心动过缓的几率高于对照组，但差异无统计学意义，呈一过性可逆性表现[17-19]。本研究结果显示，术中心动过缓、子宫体软、低血压等不良事件，未发现随Dex剂量增大而增高的现象（P>0.05）。Dex可降低交感神经紧张和儿茶酚胺的释放，不仅不会增加恶心呕吐的发生，反而会有一定的缓解作用[1]。剖宫产中对新生儿的影响一直备受关注。有学者报道，全麻下脐血气体参数和Apgar评分在1 min和5 min Dex组与对照组比较无显著差异，右美托咪定虽能通过胎盘直接到达胎儿，但对胎儿的呼吸抑制和镇静作用不明显[20]。与本研究结果相似，且在一定范围内，随着右美托咪定的剂量增加，并未发现对新生儿有显著影响。
综上所述，右美托咪定静脉注射用于产妇剖宫产术中提供有效镇静的适宜剂量为0.6 μg/kg负荷量，维持1 μg/（kg·h）。
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（收稿日期：2020-09-27）
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