陈卓南 李天望
【摘 要】 慢性便秘是临床常见慢性肠病，李天望教授治疗慢性便秘，从滋阴增液、润肠通便、疏肝理气、健脾益气等方面着手，以中药治疗为主，疗效显著。
【关键词】 慢性便秘;中西医结合;临证经验
【中图分类号】R249 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2021）08-0070-03
Abstract：Chronic constipation is a common chronic bowel disease in worldwide，it also has a high incidence in China.Traditional Chinese medicine usually has significant effects in treating this disease.Professor Li Tianwang treats chronic constipation mainly with traditional Chinese medicine，and treating the disease from the aspects of nourishing yin， moistening the intestines，soothing the liver， and tonifying spleen.The clinical experience of Professor Li Tianwang in treating chronic constipation is summarized as follows.
Key words：Chronic Constipation; Lntegration of Traditional Chineseand Western Medicine;Clinical Experience
慢性便秘是临床上常见慢性肠病，临床以排便时间延长、排便次数减少、排便感减弱甚至消失等为主要症状，其病程最少是6个月[1]。该病的发生可能与纤维素和水的摄入不足、胃肠道动力不足、盆底功能障碍、直肠解剖异常、精神心理疾病等因素有关，也可以继发于某些疾病（如内分泌代谢疾病、神经系统疾病）或服用某些药物（如阿片类药物）后[2]。综合国内的流行病学资料，该病总的患病率为3%～11%，且女性发病率普遍高于男性[3]。目前西医对本病治疗的主要手段有药物治疗、外科治疗、生物反馈疗法、心理疏导、饮食生活指导等，但疗效欠佳，且易反复发作。中医在对慢性便秘的治疗上，有疗效显著、作用持久、副作用小的优势。李天望教授致力于消化系统疾病的中西医结合治疗，对慢性便秘的治疗积累了丰富的临床经验，现将其治疗本病的经验总结如下。
1 便秘的病因病机
《素问·灵兰秘典论》云：“大肠者，传导之官，变化出焉……”，论述了大肠的生理功能为传导糟粕，因此便秘的发生主要责之于大肠的传导功能失常。而大肠生理功能的正常发挥，又需要津液的濡润和气的推动。当各种因素引起津液亏少、津液输布失常、气机阻滞或气虚推动无力时，则会形成便秘。
2 李天望教授对便秘的认识与治疗
李天望教授认为便秘的发生主要是由津液亏虚、热盛、肝郁气滞、气虚引起，在研究前人治疗本病经验的基础之上，多运用滋阴增液、润肠通便、疏肝理气、健脾益气等基本治疗大法。李天望教授对慢性便秘的治疗常以中药内服为主，结合多年的临床观察，根据患者症状及舌脉来综合判断，对于症状较复杂、病程长的患者，单一的治法不能满足临床需求时，需综合运用上述的多种治法。在基本治疗方法之上，随证加减，有时亦会辅以中成药或西药联合治疗。
2.1 治法方药
2.1.1 滋阴增液 金元时期的医家李杲对内科杂病的认识颇深，曾在《兰室秘藏》中论及便秘：“若饥饱失节，劳役过度，损伤胃气，及食辛热味厚之物而助火邪，伏于血中，耗散真阴，津液亏少，故大便结燥……又有年老气虚，津液不足而结燥者……”[4]，李天望教授亦認为便秘的发生常常与患者津液亏虚有关，究其缘由，是与患者老龄、体质及不良的饮食生活习惯有关。慢性便秘临床中常可见大便干结坚硬、难以排出，伴有口干、五心烦热、舌红少津有裂纹等津液亏虚之象。李天望教授常以吴鞠通的增液承气汤为基础方化裁治疗这类便秘。该方出自《温病条辨》，用于温病后期的热结阴亏之便秘，吴鞠通运用象思维，将这类大便不通形象地比喻为“无水舟停”，方药如下：玄参、生地、麦门冬、天门冬、熟大黄、芒硝。玄参为君药，其味苦咸微寒，入肺、肾经，滋肾水以增液生津，能清能补。生地与玄参来源于玄参科的两种植物，两药功效上亦有相似之处，生地甘寒，入心、肾经，能养心肾之阴为臣药，《雷公炮制药性解》中言生地是治疗老人津枯梗结的要药。麦门冬、天门冬，甘寒，均能入肺经，功能清热润肺、滋阴润肠，共为佐使。中医认为肺与大肠相表里，两者在生理上相互联系，病理上互相影响，因此可以通过补肺阴之法来治疗大便干燥。
2.1.2 清热润肠 《景岳全书》有云：“阳结证，必因邪火有余，以致津液干燥。此或以饮食之火起于脾，或以酒色之火炽于肾，或以时令之火蓄于脏，凡因暴病，或以年壮气实之人，方有此证。[5]”李天望教授认为在饮食上偏嗜辛辣，肥甘厚腻之物，或长期肝气郁结的便秘患者，易致胃肠积热，郁而化火。此类热象偏重的患者除了症见大便干结外，因胃热上蒸，还可以见到口臭、口苦口干、面赤等症状。对于此类患者，李天望教授常以麻子仁丸为基础方加减进行治疗。基本药物组成：熟大黄、火麻仁、郁李仁、杏仁、枳实、厚朴、炙甘草，本方将润下与攻下、补虚与泻实之法巧妙地融合在一起。火麻仁为君药，取材于植物大麻的种仁，其性滑利，有润肠之效，通便而又不伤正;郁李仁、杏仁、三药共为臣药，能润肠通便;大黄能荡涤胃肠、推陈致新，熟大黄经炮制后削弱了其峻下攻逐之性，减少对正气的损伤，枳实、厚朴行滞气、消胀满，共为佐药;炙甘草调和诸药。
2.1.3 疏肝理气 李天望教授认为随着现代人生活或工作压力的增加，容易导致情绪不佳，形成肝气郁滞，长此以往则会影响大肠的通降功能从而发为此病。此类患者大便虽不干但排出不畅，同时伴有性情急躁、胁痛、嗳气、痞满等症状。李天望教授在治疗此类便秘患者时并不拘泥于攻下、润下之法，常用疏肝理气之法治疗此类便秘。该法的代表方剂柴胡疏肝散出自《医学统旨》，李天望教授化裁用于治疗多种功能性的消化系统疾病中。基本药物组成：柴胡、枳壳、赤芍、炒白芍、川楝子、玫瑰花、香附、当归、合欢皮。柴胡味苦微寒，归厥阴经，善于疏通肝木为君药。臣以枳壳、香附理气行滞，并助柴胡疏肝。当归、芍药滋阴养血以柔肝，合欢皮在《雷公炮制药性解》中被称为是“令人欢乐无怒”，善于解郁安神，由于气机不通往往会影响血的运行，因此选用玫瑰花既能活血又能疏肝，郁久易化热，因此用川楝子清肝泻热，共为使药，炙甘草调和诸药。
2.1.4 健脾益气 年老体弱、久病重病、饮食不节之人，往往脾胃虚弱，或者肝郁日久，乘犯脾土，导致脾胃虚损。李天望教授认为脾虚则气血生化无源，肠腑得不到气的推动，则大肠传导无力易发为此病。患者往往年龄偏大或体质瘦弱，常诉排便无力，粪质先干后稀，可伴面色萎黄、气短声低，对于此类脾胃虚弱的便秘患者，李天望教授常以四君子汤合黄芪汤加减治疗，药物组成：党参、茯苓、炒白术、黄芪、麻子仁、陈皮、炙甘草。君药党参、黄芪，二药甘温，善补肺脾之气，可通过益气健脾来推动肠腑的运行。炒白术补中焦、祛脾湿，助党参健脾为臣药，佐以茯苓、陈皮，甘淡平，健脾渗湿兼理气，麻子仁润肠，加炙甘草益气调中。
2.2 随证加减 若患者大便干结坚硬难以排出，李教授常加用芒硝润燥软坚;若素体阳虚，伴有畏寒肢冷、面青舌淡，加制附子、干姜、肉桂等温肾助阳;若性情急躁、口苦兼舌苔黄腻者，加栀子、龙胆草;睡眠欠佳者，加柏子仁、茯神安神助眠;若腹部胀满，属气机阻滞者，加用大腹皮、槟榔行气;若伴有腹痛者，可加用延胡索理气止痛;若腹痛较剧，兼舌质紫暗或有瘀点瘀斑者，加用失笑散（蒲黄、五灵脂）。
2.3 中成药和西药 陈长香等[5]调查发现便秘的发生与焦虑呈正相关，李天望教授也认为该病的发生与患者的精神心理因素有关，长期的便秘亦会增加患者的心理负担，容易形成焦虑抑郁。对于焦虑抑郁程度较轻的患者，用药时除了使用疏肝解郁的中药治疗，常配合舒肝解郁胶囊、红花逍遥片。对于焦虑抑郁程度较重的患者，除了一般的心理疏导，还会加用黛力新（氟哌噻吨美利曲辛）治疗，必要时建议患者精神心理科专科治疗。
2.4 生活饮食指导 门诊患者以中老年人多见，此类病人往往缺少基本的医学常识，对饮食、生活上的注意事项缺少一定的了解，因此一般的饮食生活指导在治疗过程中是十分必要的。叶天士在《临证指南医案》中就论及了便秘的饮食注意事项，“……大便结燥，调理少进酒肉坚凝，以宣通畅胃中郁热可效……”[7]，明确指出便秘患者应少饮酒，少食坚硬食物。李天望教授在治病过程中亦十分重视对病人的饮食生活指导：嘱患者适当增加膳食纤维和水的摄入，均衡饮食;对于饮食上偏好辛辣食物，尤其是热象偏重的患者，要避免食用辛辣或偏热性的食物;对于平时运动量少的患者，要适当锻炼。另外，嘱患者要养成每天按时蹲厕排便的习惯，以逐步建立正常的排便反射。
3 验案举隅
患者××，男，55岁，2019年4月30日初诊，主诉：大便排出不畅10年，加重2年。现病史：大便5～6日/次，质尚软，排出困难，时有排便不尽感，晨起口苦，偶有腹胀，小便黄，纳眠可，余无不适。舌质暗，苔薄黄有裂纹，脉细。未行特殊检查。西医诊断：功能性便秘，中医诊断：便秘 -津液亏虚证，治疗原则：滋阴清热，润肠通便。方药：玄参15 g，生地10 g，麦门冬10 g，天门冬10 g，熟大黄15 g，芒硝6 g，炒栀子10 g，龙胆草15 g，火麻仁20 g，郁李仁20 g，杏仁12 g，枳实15 g，厚朴15 g，炙甘草6 g。用法：7剂，水煎服，每日1剂，分2次，早晚饭后1小时温服。2019年5月7日二诊：服药后大便约3日一行，排出困难，口苦好转，余无不适，舌质暗，苔薄黄有裂纹，脉细。前方加桃仁12 g，继服2周，大便基本正常。
按语：该例患者病程较长，根据患者的症状及舌脉可知其便秘属津液亏虚证，兼有肝火上炎，该患者平素性急易怒，因肝火较旺，易伤阴液，加之偏嗜辛辣之物过多损伤阴液，导致肠道津液不足，大肠不能正常地发挥传导功能。运用增液承气汤合麻子仁丸来治疗，加用了清肝泻火的栀子、龙胆草，二诊时，考虑到患者兼有瘀象，加桃仁润肠、活血。
4 小结
便秘不仅会影响患者的生活质量和心理状况，而且还可能诱发各种心脑血管意外[8]，同时也容易诱发某些肛门直肠疾病（如痔疮、肛裂等）。便秘在人群中有著较高的患病率，是消化科常见疾病，严重时甚至会影响患者的生活和工作。李天望教授治疗慢性便秘时常综合调理，强调中医的整体观念，从多个方面来用药，除了常用的滋阴增液、润肠通便、疏肝理气、健脾益气四大治法，还善用理气导滞的药物，气机调畅则胃肠通降功能得以恢复。在诊疗中，李天望教授善于与患者沟通，能及时发现患者生活饮食习惯上存在的问题，及时用自己所长帮助患者正确认识疾病和增强战胜疾病的信心，为患者做出生活饮食指导，值得在临床中借鉴。
参考文献
[1]中华医学会消化病学分会胃肠动力学组， 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组. 中国慢性便秘诊治指南（2013年，武汉）[J]. 中华消化杂志， 2013，33（5）：291-297.
[2]LEUNG L， RIUTTA T，KOTECHA J， et al. Chronic constipation：
an evidence-based review[J]. Journal of the American Board of Family Medicine：JABFM， 2011，24（4）：436-451.
[3]田欣欣， 张超， 马磊， 等. 老年慢性便秘的中医治疗研究进展[J]. 世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）， 2019，19（98）：54-55.
[4]李杲，著.兰室秘藏[M].刘更生，臧守虎，点校.天津：天津科学技术出版社， 2000.
[5]张景岳，著.景岳全书杂证谟选读[M].刘孝培，等编著.邱宗志，等点校.重庆：重庆大学出版社， 1988.
[6]陈长香，李建民，王静，等.长期服药与焦虑影响老年人便秘[J]. 现代预防医学， 2008，35（1）：101-102.
[7]叶天士著，韩飞等点校.临证指南医案吴江徐灵胎评本[M]. 太原：山西科学技术出版社， 2006.
[8]汪荣泉， 陈颢元.老年人慢性便秘与心血管疾病的关联性[J]. 中国临床保健杂志， 2019，22（1）：22-24.
（收稿日期：2020-10-05 编辑：程鹏飞）
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